吳向華 陸云飛 陸力堅

[摘要] 目的 探討動態(tài)增強乳腺磁共振（MR）在乳腺疾病診治中應用價值。 方法 回顧性分析2008年10月～2011年5月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院90例良性乳腺疾病、144例乳腺癌女性患者的動態(tài)增強乳腺MR影像及病理結果，比較動態(tài)增強MR、B超、鉬靶在乳腺疾病診斷中的敏感性、準確性、特異性。 結果 動態(tài)增強MR診斷乳腺疾病的敏感性和準確性較B超、鉬靶高，特異性較B超高（均P < 0.01），而與鉬靶比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。乳腺惡性病變動態(tài)增強MR的形態(tài)學征象主要包括病灶早期增強、周圍血管增粗迂曲、皮下脂肪間隙模糊、同側腋窩淋巴結腫大并明顯增強等。動態(tài)增強MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移敏感性為61.19%（41/67），特異性為61.04%（47/77）、準確性為61.11%（88/144）。 結論 動態(tài)增強MR對乳腺疾病診斷的敏感性、準確性較高，病灶形態(tài)顯示效果較好，能觀察腋窩及內乳淋巴結，在乳腺疾病的診斷上價值較高。術前應用動態(tài)增強MR判斷乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移具有一定價值，有助于術前進行臨床分期。

[關鍵詞] 動態(tài)增強乳腺MR；乳腺疾?。辉\治；應用價值

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0101-05

Application value of dynamic contrast-enhanced Breast MR in breast diseases

WU Xianghua1 LU Yunfei1 LU Lijian2

1.Department of Gastrointestinal Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of dynamic contrast-enhanced breast MR in breast diseases. Methods Pathology results and breast dynamic enhancement MR （DCE-MR） image of 90 female patients with benign mammary gland disease， 144 female patients with breast cancer from October 2008 to May 2011 in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed. Sensitivity， specificity and accuracy of DCE-MR， ultrasound and mammography in the diagnosis of mammary gland disease were compared. Results The accuracy and sensitivity of DCE-MR was significantly better than the ultrasound and the mammography， the specificity of the DCE-MR was significantly better than the ultrasound （all P < 0.01）， but showed no significant difference with mammography （P > 0.05）. The morphologic features of malignant lesion in breast DCE-MR included rapid enhancement， peripheral vascular thickening and tortuosity， fuzzy subcutaneous fat ，marked enhancement of ipsilateral axillary lymph nodes. The sensitivity， specificity， accuracy of DCE-MR for diagnosis of breast cancer axillary lymph nodes metastasis were 61.19% （41/67）， 61.04% （47/77）， 61.11% （88/144） respectively. Conclusion The sensitivity and accuracy of DCE-MR for diagnosing breast diseases are quite high， display effect of lesions form is better， DCE-MR has higher value in diagnosis of breast diseases. DCE-MR is valuable for estimating axillary lymph nodes metastasis which are beneficial for the stage of breast cancer before operation.

[Key words] Dynamic contrast-enhanced breast MR； Breast diseases； Diagnosis and treatment； Application value

乳腺疾病是一種常見病、多發(fā)病，危害婦女身心健康。乳腺臨床體檢、鉬靶檢查和B超均有其局限性，而乳腺磁共振（MR）對致密型乳腺有較高分辨率，且采用專用乳腺線圈、MR對比劑及快速成像序列[1]，近年來在國外已得到較多應用，在我國大中型綜合性醫(yī)院中的應用也逐漸增多。但目前關于乳腺MR在乳腺疾病上的應用價值爭議較多[2-5]。本研究采用回顧性病例對照研究方法，對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2008年10月以后收治的乳腺疾病且進行乳腺MR檢查的病例進行總結，探討動態(tài)增強乳腺MR在乳腺疾病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年10月～2011年5月接受動態(tài)增強乳腺MR檢查并經術后病理確診的患者234例的臨床資料，其中男1例，女233例；年齡15～78歲，中位年齡45歲。所有患者均為初次獲得病理診斷，其中良性乳腺疾病90例，乳腺癌144例。乳腺良性疾病共90例合計154個病灶，包括纖維腺瘤79個、硬化性腺病4個、腺病23個、單純性腺瘤9個、導管內乳頭狀瘤10個、炎性腫物13個、良性分葉狀腫瘤1個、單純囊腫3個、間質肌上皮增生1個、導管擴張癥3個、腺病瘤7個、交界性分葉狀腫瘤1個。

1.2 檢查方法

MR采用SIEMENS VERO 3.0T MR乳腺專用線圈?；颊卟捎酶┡P位，造影劑為釓噴酸葡胺注射液。超聲檢查采用美國GE公司LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，鉬靶X線檢查采用美國GE公司Senogrape DMR+乳腺X光機。

1.3 觀察指標及評價標準

以術后病理結果為金標準，計算不同檢查方法的敏感度、特異度及準確率。敏感性=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）；特異性=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數），即真陰性率；準確性=（真陽性例數+真陰性例數）/總病例數。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動態(tài)增強MR、B超、鉬靶診斷乳腺疾病的敏感性、特異性、準確性

144例乳腺癌患者均接受雙乳MR檢查，其中90例接受雙乳彩超檢查，58例接受雙乳鉬靶檢查。143例患者接受了雙乳腺B超檢查，89例接受了雙乳鉬靶檢查。見表1。

2.2 三種影像學檢查方法敏感性、特異性及準確性比較

比較三種影像學檢查方法發(fā)現，三種影像學檢查方法敏感性比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2 = 22.033，P < 0.01）；其中動態(tài)增強MR診斷乳腺疾病的敏感性較B超高（χ2 = 10.349，P < 0.01），亦較鉬靶高（χ2 = 21.818，P < 0.01）。三種影像學檢查方法特異性比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2 = 13.189，P < 0.01）；其中動態(tài)增強MR診斷乳腺疾病的特異性較B超高（χ2 = 12.720，P < 0.01），與鉬靶差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.357，P > 0.05）。準確性方面，三種影像學檢查方法比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2 = 24.352，P < 0.01）；其中動態(tài)增強MR診斷乳腺疾病的準確性較B超高（χ2 = 20.788，P < 0.01），亦較鉬靶高（χ2 = 14.033，P < 0.01）。見表2。

2.3 動態(tài)增強MR乳腺多發(fā)病灶診斷情況

動態(tài)增強MR診斷為乳腺多發(fā)病灶者19例，共102個病灶；其中9例患者共28個病灶經病理證實為惡性病變，其他10例患者共74個病灶為乳腺良性病變。

2.4 動態(tài)增強MR誤診情況

動態(tài)增強MR誤診為惡性的良性病例共24例，包括纖維腺瘤7例，腺病及增生（腺病瘤3例、硬化性腺病1例、腺病3例），炎性包塊5例，導管內乳頭狀瘤2例，導管擴張癥2例，交界性分葉狀腫瘤1例。7例纖維腺瘤中，有5例MR呈早期強化，2例MR呈明顯強化。動態(tài)增強MR診斷為乳腺良性病變，但病理診斷為乳腺癌者共13例。

2.5 乳腺惡性病變動態(tài)增強MR的形態(tài)學征象

乳腺惡性病變動態(tài)增強MR中，144例乳腺惡性病變MR平掃及動態(tài)增強均未發(fā)現微小鈣化，其中58例行鉬靶檢查，發(fā)現15例微小鈣化，90例行B超檢查，發(fā)現8例微小鈣化。圖1、表3。

A：癌灶早期明顯增強（箭頭）；B：癌灶周圍血管增粗迂曲（箭頭）；C：腋窩淋巴結腫大并明顯增強（箭頭）；D：皮下脂肪間隙模糊、皮膚增厚（箭頭）

圖1 乳腺惡性病變動態(tài)增強MR的形態(tài)學征象

2.6 強化方式

動態(tài)增強MR上，病理診斷為良性者以不強化及其他強化方式為主，乳腺癌者以早期增強、明顯增強、環(huán)狀增強為主。

2.7 診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移

動態(tài)增強MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移敏感性為61.19%（41/67），特異性為61.04%（47/77），準確性為61.11%（88/144）。見表4。

3 討論

3.1 動態(tài)增強MR、B超、鉬靶診斷乳腺疾病比較

3.1.1 形態(tài) 乳腺MR檢查有較高的軟組織分辨力，動態(tài)增強后能清楚顯示病灶數量、分葉、毛刺、浸潤情況等，顯示病灶強化方式及內部結構。本研究顯示了乳腺惡性病變動態(tài)增強MR的常見形態(tài)學征象，這些征象中，皮下脂肪間隙模糊B超上無法觀察到，早期增強、周圍血管增粗迂曲、同側腋窩淋巴結增強等鉬靶上看不到，因此MR在乳腺病變形態(tài)顯示上較鉬靶、B超為佳。本研究發(fā)現乳腺癌者動態(tài)增強MR以早期增強、明顯增強、環(huán)狀增強為主，病理診斷良性者以不強化及其他強化方式為主，表明惡性病變一般滋養(yǎng)血管較多、較粗，血供較豐富，故動態(tài)MR上表現為早期增強、明顯增強較多。一般認為環(huán)狀增強是惡性腫瘤的特征性表現，主要是由于腫瘤血管生成因子使腫瘤周邊血管密度明顯增高，而中間區(qū)域由于癌腫刺激大量纖維組織生成以及腫瘤壞死而使血管密度降低所致。但本研究結果顯示良性也有環(huán)狀增強的，其中包括纖維腺瘤及導管內乳頭狀瘤，與鄧麗萍等[6]報道的16例環(huán)狀增強均為惡性病變不同。有的血運豐富的纖維腺瘤及導管內乳頭狀瘤也可以表現出環(huán)狀增強，多血管學說尚不能完全解釋乳腺病變動態(tài)增強MR強化模式的多樣性[7]。

3.1.2 鈣化 本研究結果中144例乳腺惡性病變MR平掃及動態(tài)增強均未發(fā)現微小鈣化，其中58例行鉬靶檢查，發(fā)現15例微小鈣化，90例行B超檢查，發(fā)現8例微小鈣化。表明目前鉬靶、B超對微小鈣化的分辨能力可能優(yōu)于MR。

3.1.3 淋巴結 鉬靶只能觀察部分腋窩，不能發(fā)現內乳淋巴結轉移，B超能觀察整個腋窩及內乳淋巴結，但分辨率不足，動態(tài)增強MR能夠彌補這方面的不足。陳蓉等[8]報道，發(fā)生癌轉移的淋巴結更常表現為較大徑線、形態(tài)不規(guī)則（呈分葉狀或融合狀）、邊緣毛糙、信號不均勻，增強時呈不均勻強化或環(huán)狀強化，按此標準，掃描44個乳腺癌腋窩后，動態(tài)增強MR術前診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感性為84.21%，特異性為94.74%，準確性為87.72%。本研究結果中動態(tài)增強MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感性為61.19%、特異性為61.04%、準確性為61.11%，均比該報道低，原因可能是本研究系回顧性研究所致。

3.1.4 敏感性、特異性、準確性 王紅鷹等[9]報道，MRI平掃加增強掃描對乳腺良、惡性病灶的診斷準確率為93.3%，優(yōu)于B超和鉬靶攝片。本研究結果顯示，動態(tài)增強MR診斷乳腺疾病的準確性為84.19%，與之前我院胃腸腺體外科的較小宗病例報道[10]（88.5%）相符，并且顯著高于B超和鉬靶攝片，與既往研究結果[11-13]類似。本研究結果表明乳腺MR敏感性及準確性較高，特異性較低，與既往的大量研究[14-15]報道一致。

3.2 動態(tài)增強MR的誤診原因分

3.2.1 MR誤診為惡性 本研究結果顯示，動態(tài)增強MR誤診為惡性的乳腺良性疾病，不僅包括導管擴張癥、炎性包塊等，還包括纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、腺病瘤等良性腫瘤，臨床上應加以注意。其中MR誤診為惡性的良性病例中纖維腺瘤、腺病及增生例數較多。有的纖維腺瘤血運較豐富，可誤診為惡性。腺病及增生的MR表現復雜多樣，當其形態(tài)不規(guī)則，增強不均勻時， 與非腫塊性的惡性腫瘤難以鑒別。

3.2.2 MR誤診為良性 130例乳腺浸潤性導管癌中MR誤診為良性的達7.7%（10/130），與文獻報道[16]相符，表明有的乳腺浸潤性導管癌僅行MR可能漏診，結合鉬靶、B超可能有助于提高診斷的準確性。

3.3 MR在乳腺癌外科治療中的作用

3.3.1 臨床分期 文獻報道，乳腺MR判斷乳腺癌灶大小比B超、鉬靶準確[17]；本研究因時間及經費原因，未在這方面深入探討。乳腺癌臨床分期除了腫瘤大小，還取決于局屬淋巴結轉移情況。動態(tài)增強乳腺MR對于乳腺癌腋窩淋巴結的診斷及分期價值，目前文獻意見不統(tǒng)一[18-19]。本研究結果顯示，動態(tài)增強MR診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的敏感性為61.19%，特異性為61.04%，準確性為61.11%，提示術前應用動態(tài)乳腺MR判斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移具有一定臨床價值，有助于術前進行乳腺癌分期。本研究結果較陳蓉等[8]、Nakai等[20]報道的特異性、準確性、敏感性低，但考慮Nakai等文中入組病例數僅16例，因此動態(tài)增強MR對乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷價值可能需更大樣本量的研究才能確定。有研究表明，應用超小型超順磁氧化鐵粒子做乳腺MRI造影劑，對術前前哨淋巴結檢測來說，能達到與術前放射性同位素如淋巴顯像及SPECT-CT相同的效果，這可能是動態(tài)增強MR的發(fā)展方向之一[21]。

3.3.2 保乳手術 文獻報道，7%～63%的乳腺癌呈多中心或多灶性生長。保乳術后，這些癌灶常逃過放化療的殺滅，最終導致復發(fā)[21]。本研究結果顯示乳腺癌患者中發(fā)現多發(fā)癌灶的比例為6.25%（9/144），部分是B超及鉬靶未能發(fā)現的。因此保乳手術前行動態(tài)增強乳腺MR，能發(fā)現乳腺多發(fā)癌灶，有利于手術前評估。

本研究仍存在不足之處：因配置軟件問題，入組病例均未能行ADC值測量及信號強度-時間曲線描繪；因應用乳腺MR行新輔助化療療效評估的病例數較少，故未做相關討論。總之，本研究結果表明動態(tài)增強MR在乳腺疾病診治方面有著較高應用價值，診斷上具有較高的靈敏性及準確性，有助于乳腺癌術前分期及保乳手術可行性評估。

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