宋文嘉??

摘要：目的評(píng)價(jià)補(bǔ)腎調(diào)沖方加減治療子宮內(nèi)膜（Endometrium，En）過薄性不孕癥的療效。方法將40例子宮內(nèi)膜過薄性不孕癥患者隨機(jī)分為治療組20例和對(duì)照組20例，治療組使用補(bǔ)腎調(diào)沖方進(jìn)行治療，對(duì)照組用戊酸雌二醇治療，并對(duì)照觀察2組療前后主要臨床癥狀、子宮內(nèi)膜厚度、類型及血流狀態(tài)等的改善情況及妊娠率。結(jié)果經(jīng)治1～2個(gè)療程后，治療組在臨床癥狀、子宮內(nèi)膜厚度、妊娠率等方面均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論中藥補(bǔ)腎調(diào)沖方對(duì)子宮內(nèi)膜過薄性不孕癥患者，能有效改善子宮微循環(huán)血量，促子宮內(nèi)膜生長，改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高妊娠率，臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)腎調(diào)沖方；子宮內(nèi)膜；不孕癥；臨床觀察

中圖分類號(hào)：R2719文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（201.6）04-0027-03

子宮內(nèi)膜（Endometrium，En）是胚胎著床的場(chǎng)所，En過薄可阻礙受精卵在子宮內(nèi)著床和發(fā)育，是造成婦女不孕的重要原因之一。適當(dāng)?shù)腅n厚度，是治療不孕癥，特別是輔助生殖技術(shù)（assisted reproduetive techniques，ART）治療周期獲得成功妊娠必不可少的條件[1]。從不孕的角度來看，如果En厚度低于6 mm，幾乎沒有妊娠發(fā)生[2]。En厚度最少為7-8mm是胚胎著床成功的一個(gè)先決條件[3]。研究顯示臨床妊娠率與En厚度正相關(guān)[5]，En厚度增加可改善體外受精-胚胎移植（（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期妊娠率[4]。

對(duì)于En過薄的治療目前有小劑量阿司匹林、雌激素、陰道用萬艾可、維生素E、己酮可可堿聯(lián)合大劑量維生素E、以及短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gonadotropin Releasing Hormone agonist，GnRHa）等，但療效及對(duì)妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道不一[6]。筆者根據(jù)韓冰教授“沖任不調(diào)”理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，采用補(bǔ)腎調(diào)沖方治療En過薄性不孕癥，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)按中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)”中不孕癥的標(biāo)準(zhǔn)診斷[7]并排除①生殖道畸形，先天性腺發(fā)育不全及子宮性閉經(jīng)等器質(zhì)性病變；②輸卵管因素，免疫因素及男方因素等所致的不孕；③腎上腺，甲狀腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者；④半年內(nèi)用過激素治療者。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：按《中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[8]屬腎虛范疇：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少，甚至閉經(jīng)；兼見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，性欲淡漠，白帶減少，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。

1.2一般資料依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇201.1年3月～201.1年8月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診經(jīng)系統(tǒng)促排卵治療和排卵監(jiān)側(cè)，B超證實(shí)有排卵發(fā)生，排卵期子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm，指導(dǎo)同房或人工授精（IUI）2個(gè)周期仍未懷孕的婦女40例，隨機(jī)分成2組：治療組20例，年齡25～45歲平均（301.5±454）歲，不孕年限2～10 a，平均（428±065）a；對(duì)照組20例，年齡23～41歲（2983±3.1.5）歲，不孕年限28 a，（41.3±068）a。中醫(yī)辨證以腎虛為本者。

1.3藥物與儀器補(bǔ)腎調(diào)沖方由紫石英30 g，鹿角霜1.5 g，熟地1.5 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，巴戟天10 g，淫羊藿1.2 g，丹參20 g，五味子10 g，路路通1.5 g等組成；戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，德國拜耳保健有限公司廣州分公司），規(guī)格05mg/片；克羅米芬（CC，上海衡山藥業(yè)有限公司），規(guī)格 50 mg/片。5000型彩色多普勒超聲診斷儀為 Philip公司產(chǎn)品，陰道探頭頻率 75 mHz（以上均由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院提供）。

1.4治療方法

1.4.1治療組補(bǔ)腎調(diào)沖方于月經(jīng)周期（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者于B超未見優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)服）的第5天開始，每日水煎2次，連服1.5天；陰虛內(nèi)熱者加女貞子1.5 g，鱉甲1.5 g，旱蓮草1.5 g；陽虛內(nèi)寒者加桂枝10 g，炮姜6 g；肝郁氣滯者加柴胡10 g，郁金1.5 g，白芍1.5 g；痰濕阻滯者加陳皮1.5 g，茯苓20 g，半夏10 g，石菖蒲1.5 g；每日1劑，水煎服，早晚各1次；B超監(jiān)測(cè)見排卵后原方去活血化瘀類中藥。

1.4.2對(duì)照組月經(jīng)第 5 天起每天口服戊酸雌二醇（E2）2 mg，在排卵日（B 超聲像顯示優(yōu)勢(shì)卵泡消失日）停服。

以上兩組均在服藥周期中采用原來的促排卵治療用藥方案克羅米芬/絨毛促性腺激素（CC/HCG）。兩組患者均于月經(jīng)第 9 天開始陰道 B 超連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)B 超顯示雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有 1 個(gè)成熟卵泡平均直徑≥1.8～20 mm 且En≥7 mm，尿促黃體生成素（LH）陽性時(shí)為 HCG 日，給予肌注 HCG 5 000～10 000 U，并指導(dǎo)同房（據(jù)B 超所見排卵前1日、排卵當(dāng)日及排卵后3日同房）。

上述方法以3個(gè)月為1療程，連續(xù)治療1～2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)及方法

1.5.1子宮內(nèi)膜檢測(cè)方法使用陰道 B 超觀察子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài) 內(nèi)膜厚度取矢狀斷面距宮底下 2 cm 處測(cè)量子宮前、后肌層與內(nèi)膜交界面距離。內(nèi)膜回聲類型按 Gonen 分類法[9]，A型：典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中央為強(qiáng)回聲線，外層與子宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；[HJ1.8mm]B 型：均一的中等強(qiáng)度回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，中線斷續(xù)不清；C 型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無子宮中線回聲。

1.5.2臨床癥狀月經(jīng)后期，量少，甚或閉經(jīng)；頭暈耳鳴；腰膝酸軟；性欲淡漠，陰道分泌物減少，共有四組癥狀，按無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

1.5.3治療半年后的妊娠情況

2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.1臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)藥癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]。痊愈：妊娠，En≥7 mm，治療2年內(nèi)妊娠；中醫(yī)證侯消失≥90%，停藥后維持3個(gè)月經(jīng)周期以上；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常。有效：雖未受孕，En≥7 mm，90%≥中醫(yī)證侯消失≥33.33%；各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果接近正常。無效：連續(xù)治療3個(gè)周期，En<7 mm，中醫(yī)證侯消失<33.33%；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其他輔助檢查無明顯變化。

2.2中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。根據(jù)積分法判定：療效指數(shù)（n）=（療前積分一療后幾分）/療前積分×100%。痊愈：n≥90%；顯效：90%>n≥6667%；有效：6667%>n≥33.33%；無效：n<33.33%。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)用 SPSS l30統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差[HTSS]（x[TX-3/8]±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本檢驗(yàn)等處理。

3結(jié)果

3.1.2組臨床療效比較見表1。

3.2排卵日子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜類型比較見表2

3.3治療后2組妊娠率比較見表3。

4討論

不孕癥在育齡女性中的發(fā)病率約為1.5%。輔助生殖技術(shù)（ART）的發(fā)展給成千上萬的不孕癥婦女帶來了福音。但妊娠率卻僅有 28 %左右[11]。大量臨床實(shí)踐表明，子宮內(nèi)膜容受性降低是導(dǎo)致 IVF-ET妊娠率低的主要原因之一，而其中子宮內(nèi)膜的厚度過薄又是阻礙胚泡著床的主要因素之一。

戊酸雌二醇，作為外源性雌激素來促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，增加子宮內(nèi)膜厚度，而臨床報(bào)道顯示E2并沒有提高妊娠率[12]。目前較多研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜血運(yùn)欠佳的患者可在促排卵周期前開始口服小劑量阿司匹林，大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)其增加基礎(chǔ)內(nèi)膜血運(yùn)，提高子宮內(nèi)膜容受性和妊娠率作用是肯定的，但治療劑量及用藥方法并不統(tǒng)一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性生殖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)以腎氣-天癸-沖任-胞宮的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系為前提，腎氣盛，天癸至，沖任通盛，則月經(jīng)如期，孕育正常。中醫(yī)理論中無子宮內(nèi)膜過薄的記載，但可見于“月經(jīng)過少”、“無子”、“絕嗣”、“閉經(jīng)”等論述中。30 例患者均有月經(jīng)量過少，不孕，伴見腰膝酸軟，行經(jīng)腹痛或經(jīng)前乳房刺痛，舌質(zhì)淡紫或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)或沉澀或沉弦；因此，補(bǔ)腎活血，調(diào)理沖任是治療本病的大法。故韓冰教授創(chuàng)制的補(bǔ)腎調(diào)沖方中，補(bǔ)腎藥與調(diào)理沖任藥相須為用，以熟地、肉蓯蓉養(yǎng)血填精；巴戟肉、淫羊藿溫腎暖宮，共奏補(bǔ)腎之效；當(dāng)歸、川芎、五味子調(diào)理沖任，丹參、路路通活血通脈化瘀生新，促內(nèi)膜生長；鹿角霜、紫石英補(bǔ)益沖任，暖胞系胎，提高孕卵著床機(jī)會(huì)，從而提高受孕率。既能使患者“腎氣盛、精血充”為月經(jīng)胎孕準(zhǔn)備好物質(zhì)基礎(chǔ)，又能使“任通沖盛”、功能協(xié)調(diào)、使卵子順利排出，足見選藥之匠心別致。全方既能促進(jìn)卵泡生長、發(fā)育及排出，又借助于中藥多途徑的作用機(jī)制，即不僅間接增加了下丘腦-垂體-卵巢軸對(duì)生殖激素的反應(yīng)性，增加排卵機(jī)會(huì)；又能促進(jìn)卵巢、子宮發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量，改善孕卵種植條件，從而提高受孕率。且中藥的整體調(diào)理作用，全面改善了機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，故停藥后其自然受孕率也大大增加。[JP]

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