張少聰 肖志偉 林麗珠

摘要：林麗珠教授為全國中醫(yī)腫瘤名家，在治療腦瘤中積累了豐富的經(jīng)驗，認為腦瘤的主要病機為風(fēng)、痰、瘀、毒、熱、虛，其發(fā)病以風(fēng)痰阻竅、瘀毒互結(jié)為標(biāo)，肝腎虧虛為本，提出治療大法為：補腎健脾益氣陰，熄風(fēng)滌痰祛毒瘀。

關(guān)鍵詞：腦瘤；名醫(yī)經(jīng)驗；林麗珠

中圖分類號：R739文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（201.6）04-0008-02

腦瘤是顱內(nèi)腫瘤的總稱，包括由腦實質(zhì)發(fā)生的原發(fā)性腦瘤和由身體其他部位轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的繼發(fā)性腦瘤。其臨床表現(xiàn)根據(jù)腫瘤的病理類型、腫瘤所在部位而有所差異，癥狀可表現(xiàn)為頭痛，頭暈，嘔吐，運動、感覺及精神障礙，肢體麻木、偏癱，甚者昏迷等。在祖國醫(yī)學(xué)文獻中，類似于“頭痛”、“頭風(fēng)”、“眩暈”、“厥逆”、“癲癇”及“中風(fēng)”等病癥。林麗珠教授從醫(yī)二十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，茲介紹林師經(jīng)驗如下。

1臨證發(fā)微

腦瘤其為虛者，有氣血陰陽之別，臨證常見者主要有肝腎陰虛型、脾腎陽虛型：①肝腎陰虛型，癥見：頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，咽干口喝，腰酸腿軟，顴紅盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈沉細無力等。治以滋補肝腎、祛風(fēng)通竅，藥如枸杞、菊花、熟地、龜板、鱉甲、桑寄生、女貞子、桑葚子等，方用杞菊地黃丸加減；②脾腎陽虛型，癥見：頭昏倦怠，精神不振，氣短懶言，形寒肢冷，大便溏稀，小便清長，舌淡白胖邊有齒痕，脈沉無力等。治以溫補脾腎、補腦填髓，藥如巴戟天、菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉、桂枝等，方用右歸丸、腎氣丸之屬。

又痰飲與水濕同性，本因質(zhì)重墜而難達巔頂，然風(fēng)邪上行而數(shù)變，風(fēng)挾痰上，風(fēng)痰乘虛而入，上擾清竅，終致腦瘤，故見頭痛、眩暈、抽搐、嘔吐等癥狀。風(fēng)痰還常夾瘀，臨證常兼有顏面晦暗、口唇瘀暗、舌質(zhì)瘀斑、腫物固定等。在腦瘤辨治中痰是重要致病因素和病理產(chǎn)物，然痰邪常夾風(fēng)、夾瘀，且病體常先有腎虛髓空，為風(fēng)痰夾瘀侵腦形成可乘之機。故治療以熄風(fēng)滌痰，祛瘀解毒為大法，隨其虛實而靈活加減。

林師認為，高巔之上，惟風(fēng)可至。腦瘤病位居高，痰瘀隨風(fēng)上犯，故用藥多取升浮之風(fēng)藥，因風(fēng)藥多味薄升浮，不僅可上行入頭，還可引諸藥直上達病所而充當(dāng)引經(jīng)之用。病根據(jù)寒熱之異，而甄選不同風(fēng)藥。若癥見舌淡苔白，脈浮緩，畏寒肢冷者，此為偏寒，宜辛溫祛風(fēng)之味，如羌活、白芷、蒼耳子、辛夷、防風(fēng)、細辛、荊芥、藁本等。若癥見頭重如裹，舌淡紅苔膩，此為偏濕，宜芳香化濕之品，可加威靈仙、藿香、蛇蛻、石菖蒲之類，其中威靈仙既可祛風(fēng)上行引經(jīng)，又可化痰治積，于腦瘤用之最宜。

不少除痰散結(jié)類中藥對體部腫瘤有效，而對腦瘤療效欠佳，可能與不易透過血腦屏障有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，人的血腦屏障原為抵御細菌病毒不易侵犯腦部的天然防線，而血腦屏障亦妨礙抗癌藥進入腦組織。因此，治療腦瘤，每用非常之法，選非常之藥，并認為腦瘤中的痰為“老痰、頑痰”，非搜風(fēng)通絡(luò)之蟲類藥難以引藥入腦，故臨證常用蟲類藥搜風(fēng)走竄、化痰解毒、通絡(luò)定痛、活血消癥，常用藥物有蜈蚣、全蝎、守宮、僵蠶、土鱉、地龍等。此類藥通透性強，既可從血液進入腦和神經(jīng)組織屏障而直搗窠臼，又有功效兼容之能，如地龍用于伴高血壓者適合，蜈蚣、全蝎對具有惡性腫瘤特性的神經(jīng)膠質(zhì)瘤頗宜。

2驗案舉隅

陳某，男，54歲，廣州人，門診號：31.76794。2009年1月1.2日初診。

患者2004年2月發(fā)現(xiàn)左側(cè)眼睛腫大，于中山大學(xué)附屬一院就診，查CT及MR均提示：“額竇腦膜瘤”，遂入院行左額竇根治術(shù)，術(shù)后病理示：“腦膜瘤”。術(shù)后一直于中山大學(xué)附屬一院治療，左側(cè)眼睛腫大未見明顯緩解，并逐漸加重。2008年1.1月5日再次入住中山附屬一院，查鼻竇CT示：“左額竇骨質(zhì)破壞，硬化，腔內(nèi)軟組織瘤”，遂于1.1月1.3日再行“左前顱底腫瘤切除術(shù)+顱骨成形術(shù)”，病檢示：“（左前顱底）腦膜瘤（血管型瘤）侵犯骨組織”。為求進一步治療，遂來門診延中醫(yī)治療。

初診時癥見：活動后稍氣促，左眼瞼下垂，稍腫脹，左眼視力下降，活動欠靈活，鼻竇處無壓痛，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白膩，脈弦滑。診斷：中醫(yī)診斷：腦瘤病，西醫(yī)診斷：左額竇腦膜瘤（血管型）二次術(shù)后。辨為痰濕內(nèi)阻，治以祛濕化痰、散結(jié)開竅為法，處方：桔梗10 g，甘草6 g，地龍10 g，鉤藤1.5 g（后下），石菖蒲1.5 g，守宮6 g，蜈蚣3條，土鱉6 g，龍葵草30 g，麥冬1.5 g，澤瀉1.5 g，云苓25 g。日1劑，水煎服。

2009年2月2日診：上方加減服20余劑，諸癥稍減，口干，余無明顯不適，舌紅苔薄白，脈弦滑。遵前法，增祛瘀散結(jié)之力，處方：地龍10 g，鉤藤1.5 g（后下），石菖蒲1.5 g，守宮6 g，蜈蚣3條，山慈菇1.5 g，僵蠶10 g，菊花1.5 g，梔子1.5 g，八月札1.5 g，澤瀉1.5 g，桃仁10 g，甘草6 g。水煎服，日1劑。

2009年2月9日診：上方服7劑后，晨起稍口干，余無明顯不適。方用四逆散加減：柴胡1.5 g，白芍1.5 g，枳殼1.5 g，甘草6 g，黃芩10 g，地龍10 g，守宮6 g，土鱉6 g，鉤藤1.5 g，澤瀉1.5 g，山慈菇1.5 g，半枝蓮1.5 g。日1劑，水煎服。

患者此后堅持2周1次門診治療，情況穩(wěn)定，2009年9月1.5日外院MR示：“1、左側(cè)額部腦膜瘤術(shù)后改變，未見明確復(fù)發(fā)；2、左側(cè)篩竇內(nèi)異常信號（大小約37 cm×10 cm×20 cm），考慮為囊腫”。癥見：左眼瞼腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，無頭痛頭暈，繼續(xù)以健脾化濕、祛瘀散結(jié)、通絡(luò)開竅為法鞏固療效。隨訪至201.3年5月，患者發(fā)病9年余，術(shù)后以中醫(yī)藥治療4年余，癥狀改善，情況穩(wěn)定，生活基本如常人，KPS評分90分。

按：腦膜瘤是起源于腦膜和腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的1.92%，居第2位，男性多于女性，病程較短，發(fā)病高峰在45歲左右，兒童少見。凡顱內(nèi)富于蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發(fā)部位[1]。其不同的位置、大小及生長速度導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，常見癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、視乳頭水腫等。手術(shù)切除是目前根治顱內(nèi)大型腦膜瘤的首選治療方法[2]，對顱底中線結(jié)構(gòu)周圍的大型腦膜瘤，位置深，與顱底重要神經(jīng)、血管的關(guān)系密切，手術(shù)難度大、死亡率、致殘率高[3]。此例患者為左額竇腦膜瘤（血管型），經(jīng)二次術(shù)后，雖切除病灶后，得以控制病情進展，然生存質(zhì)量仍差。初診時癥見：活動后稍氣促，左眼瞼下垂，稍腫脹，左眼視力下降，活動欠靈活，舌紅苔白膩，脈弦滑。綜合四診，辨為痰濕內(nèi)阻證，痰濁內(nèi)阻清竅，與瘀血、毒邪相互搏結(jié)而成癌瘤；腫塊積于腦中，阻礙腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)而致視物模糊，可見視力下降。然脾為生痰之源，脾虛則痰濕不化，風(fēng)痰夾濕得以上犯腦竅，眼瞼屬脾，脾虛不舉則眼瞼下垂；痰濁與熱邪蘊結(jié)眼瞼，則見腫脹矣。治當(dāng)以燥濕化痰、散結(jié)開竅為法，而治痰不離益氣健脾，故方中重用云苓健脾益氣，復(fù)加澤瀉以增淡滲利濕之功，此為顧護脾運之法；復(fù)加鉤藤平肝熄風(fēng)，石菖蒲化濕開竅，土鱉、地龍、守宮、蜈蚣蟲類搜風(fēng)通絡(luò)，龍葵草清熱解毒、利水消腫，桔梗散結(jié)化痰并載藥上行，麥冬養(yǎng)陰以防燥濕太過，甘草調(diào)和諸藥，用藥絲絲入扣，以期標(biāo)本兼治。2009年2月2日診時諸癥稍減，可見藥已中的，故遵前法，增祛瘀散結(jié)之力，后以疏肝健脾、熄風(fēng)滌痰、祛瘀散結(jié)為法隨證加減，患者癥狀得以明顯改善，生活如常人，可征中醫(yī)藥在腦瘤術(shù)后防止復(fù)發(fā)、提高患者生存質(zhì)量中起到重要作用。

參考文獻：

[1]何理盛，吳承遠，章翔，等腦膜瘤[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1.3-255

[2]王忠誠王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：457-476

[3]李英顯微手術(shù)治療顱底大型腦膜瘤的臨床分析及護理[J]護士進修雜志，2009，24（10）：909-910