周婭娜

摘 要：中日同屬儒家文化圈，在社會福利的制度設(shè)計和實施方面都具有東亞社會福利模式的特點，深入跟蹤研究日本的長期護理保險制度發(fā)展和改革的最新態(tài)勢，對我國構(gòu)建長期護理保險制度具有重要的借鑒意義。闡述日本長期護理保險制度改革的動因，在此基礎(chǔ)上，歸納梳理三次護理保險制度改革的主要措施并分析改革取得的成效，以期為我國構(gòu)建立理保險制度尋求借鑒。

關(guān)鍵詞：長期護理保險；改革；日本

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）04-0091-04

一、問題的提出

人口老齡化、家庭核心化和空巢化進程的加快，我國老年護理問題成為了當前社會一個無法回避的重大現(xiàn)實問題。根據(jù)歷年《統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)整理顯示，我國老年人口數(shù)量在穩(wěn)步增長，老年人口撫養(yǎng)比在逐步加強。65歲及以上人口數(shù)量1982年為4 991萬人，2014年增加到13 755萬人，年均增加273.9萬人；老年人口占比從1982年的4.9%增加到2014年的10.1%，年均增加0.16個百分點，老年人口撫養(yǎng)比從8%增加到13.88%，年均增加0.18個百分點。此外，第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口平均預期壽命達到74.83歲，比2000年的71.4歲提高3.43歲。龐大的老年人口規(guī)模以及平均預期壽命的延長意味著在未來老年人對長期護理服務(wù)有巨大的需求。為了應(yīng)對老年人的護理服務(wù)需求，在2011年國務(wù)院就印發(fā)了《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》，在規(guī)劃中明確提出：“探索實施老年護理保險，增強老年人對護理照料的支付能力?！笨梢姡瑖乙褜⒗夏觊L期護理工作提上了議事日程，但關(guān)鍵是如何建立和實施我國的老年護理保險制度？國內(nèi)已有許多學者對國外一些主要國家，如德國、美國、日本、英國、韓國等的護理保險制度建立的背景、實施內(nèi)容進行了闡述，然而很少有學者對日本護理保險制度改革進行深入跟蹤研究。中國和日本受儒家文化影響深遠，且人口和社會結(jié)構(gòu)方面也有許多相似之處，在社會保障制度設(shè)計和實施方面都帶有政府強烈干預的色彩，因而對日本的長期護理保險制度發(fā)展和改革的最新態(tài)勢進行深入跟蹤研究，無疑對構(gòu)建我國長期護理保險制度具有更重要的借鑒和指導意義。

二、改革的動因

2000年4月1日開始實施的護理保險制度逐步緩解了日本國民的護理需求，減輕了個人和家庭的護理費用負擔，但隨著制度的進一步推進，也出現(xiàn)了許多問題，這些問題關(guān)系到了日本長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

（一）快速發(fā)展的人口老齡化

日本人口老齡化的快速發(fā)展是其長期護理保險制度改革的根本驅(qū)動因素。根據(jù)日本《社會保障統(tǒng)計年報（平成25年版）》的數(shù)據(jù)顯示，日本在2012年65歲及以上老年人口的數(shù)量已超過3 000萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?4.2%，預計該比例在2015年將達到20.8%，在2025年將達到30.3%。此外，日本高齡化趨勢也比較明顯，75歲及以上高齡人口的比重快速上升，預計到2025年75歲及以上高齡人口的比重將上升到18.1%。老齡化趨勢的加深，高齡人口的快速增長使得日本需要護理的人數(shù)快速增長并遠遠超過了預期水平。據(jù)1996年日本厚生勞動省的一項預測數(shù)據(jù)顯示，日本國內(nèi)需要護理的老年人人數(shù)在2000年、2010年和2050年將分別達到280萬、390萬和520萬，但實際上雖然2000年時被認證需要護理的老年人僅有218萬人，但到2005年就迅速增加到了411萬人，超過了2010年的預期水平，而到2012年被認證需要護理的人數(shù)又達到了533萬人，超過了2050年的預期水平。超預期的人口老齡化以及超預期護理需求的增加迫使日本政府不得不進行護理保險制度改革，增加護理保險供給，以滿足越來越多老年人口的護理需求。

（二）政府財政支出壓力大

伴隨著護理服務(wù)使用人數(shù)的增加，護理服務(wù)給付費用也逐年上升。2000年護理保險費支出為3.6萬億日元，2005年上升到6.4萬億日元。而根據(jù)厚生勞動省預測，2012年給付額將達12兆日元，2025年將達19兆日元。由于日本護理保險資金的45%需要靠政府承擔，急劇增長的護理保險給付額加重了政府的護理保險財政負擔，為了緩解財政給付壓力，政府不得不逐步提高參保人的繳費水平。2000年第1號被保險人每月平均需繳納的保險費為2 911日元，而到2012年該費用上升到了4 792日元，上漲幅度超過60%。繳費水平的提高擠占了參保人的當期可支配收入，對收入偏低的老年群體帶來了很大壓力。

（三）護理需求人口結(jié)構(gòu)重心發(fā)生轉(zhuǎn)移

日本民眾護理需求結(jié)構(gòu)重心發(fā)生了轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)在輕度護理需求人口數(shù)量快速增長，而重度護理需求人口數(shù)量增長減緩。在2005年需要輕度護理的認證人數(shù)為72萬人，而在2000年這一認證人數(shù)僅為32萬人，五年間增長了225%，如果加上“要護理1”中的輕度護理需求者，輕度護理需求所占比重就更大。因此，隨著護理需求結(jié)構(gòu)重心的轉(zhuǎn)移，客觀上也需要調(diào)整護理保險制度以適應(yīng)新的護理需求。

（四）制度設(shè)計存在缺陷

制度設(shè)計上的缺陷使得護理保險在實施過程中出現(xiàn)了不少問題：（1）政府對護理服務(wù)提供者監(jiān)督檢查力度不夠，導致了2007年“COMSN”（日本企業(yè)參與照顧服務(wù)提供的先驅(qū)企業(yè)）不法申請給付事件的發(fā)生。（2）制度的碎片化，護理保險、福利事業(yè)和醫(yī)療保險提供的服務(wù)存在相互重疊、互不銜接的問題，使得服務(wù)利用者對制度設(shè)計不滿意。（3）護理從業(yè)人員待遇水平低、勞動環(huán)境差，離職率高、人才流失嚴重。（4）保險給付項目設(shè)計有失公平，例如伙食費和居住費用的承擔主體依服務(wù)利用方式而存在差異，對于居家照護服務(wù)使用者需自行承擔，而對于機構(gòu)入住者該費用則為保險給付項目。

三、改革的措施及成效

針對護理保險制度實施中不斷出現(xiàn)的新問題，日本政府圍繞如何保持護理保險制度穩(wěn)定性和可持續(xù)性方向，進行了不斷的改進和完善，并于2005年、2008年和2012年進行了三次改革。其中，以2005年通過的《有關(guān)部分修改介護保險等的法案》的改革影響最為深遠。

（一）2005年改革措施

2005年護理保險制度的改革主要是圍繞如何完善護理保險制度體系展開的，主要包括以下方面：

第一，創(chuàng)建護理預防體系，解決輕度護理需求者快速增長的問題。新型護理預防體系以市町村政府的護理預防為主體，負責本區(qū)域內(nèi)綜合預防體系的建設(shè)。在此次改革中增加了護理對象級別，將護理保險制度開始實施時的“要支援1”級別拆分為“要支援1”和“要支援2”兩個級別，改革后護理對象級別增加為7級。此外，還設(shè)定了新的預防服務(wù)項目，由市町村護理認定審查委員會進行護理等級認定，并提供“預防護理”給付項目的服務(wù)。

第二，創(chuàng)建社區(qū)綜合援助中心。在各市町村建立社區(qū)綜合援助中心負責“地區(qū)援助業(yè)務(wù)”的具體實施，包括護理預防、綜合咨詢、虐待預防、社區(qū)護理援助等綜合援助服務(wù)。社區(qū)綜合援助中心整合了醫(yī)療、護理、福利等多個職業(yè)，改變了以往護理保險、福利事業(yè)和醫(yī)療保險提供的服務(wù)相互重疊、互不銜接的問題。在機構(gòu)設(shè)置和運營體制上，充分考慮了市町村的人口規(guī)模、專職人員配備等情況，按每2萬～3萬人口設(shè)置一處的標準設(shè)計。

第三，創(chuàng)設(shè)社區(qū)緊密型服務(wù)。社區(qū)緊密型服務(wù)是由市町村制定并監(jiān)督實施，它更加強調(diào)社區(qū)的護理功能，原則上只有本市町村的居民（被保險者）才能成為保險給付的對象。社區(qū)緊密型服務(wù)由于利用者可以在自己熟悉的環(huán)境中接受服務(wù)，有利于強化利用者與地區(qū)的紐帶，增強歸屬感和地區(qū)認同感。不僅如此，市町村根據(jù)本地區(qū)利用者的人數(shù)和服務(wù)量，控制服務(wù)規(guī)模，可以防止服務(wù)提供過多以及設(shè)施建設(shè)規(guī)模過大造成的浪費。

第四，開源節(jié)流，減輕政府財政負擔。開源方面主要措施包括：（1）擴大護理保險覆蓋范圍，例如將遺囑年金和傷殘年金納入了特別征收范圍。（2）增加個人繳費，在2006年第一號被保險人繳費的基數(shù)額提高到了4 090日元。此后在2009年和2012年又分別提高到4 160日元和4 972日元。而節(jié)流方面主要是對保險給付范圍進行改革，伙食費、住宿費不再作為機構(gòu)護理保險的給付項目，完全由利用者自己承擔。這不僅平衡了機構(gòu)入住者與居家照護服務(wù)使用者之間的付費公平性，也在一定程度上降低了保險金額的支出。

（二）2008年改革措施

2008年，護理保險制度的改革主要是解決護理從業(yè)人員流失嚴重和政府對護理服務(wù)提供者管控不力的問題。首先，針對護理從業(yè)者流失的問題，日本政府在2009—2011年第四個護理保險計劃實施期間，調(diào)整了護理保險報酬的標準，增加了護理從業(yè)人員的待遇。同時在護理服務(wù)的供給方面加大了政府的財政投入，增加了供給。2009年日本政府向各都道府縣下?lián)? 495億日元的護理基礎(chǔ)設(shè)施特別撥款，用于護理設(shè)施和護理中心的緊急建設(shè)，2010年又投資約3 975億日元設(shè)立護理職員待遇改善交付金，投資約3011億日元完善護理設(shè)施建設(shè)。其次，針對2007年出現(xiàn)的“COMSN”不法申請給付事件，日本政府強化了地方政府及NPO對照護服務(wù)提供者的指導監(jiān)督作用。采取的主要措施包括：（1）調(diào)整業(yè)務(wù)管理體制，對護理服務(wù)提供機構(gòu)進行分級管理和監(jiān)督，對不同規(guī)模的護理服務(wù)提供機構(gòu)采取不同的管理體制。（2）加大對服務(wù)提供機構(gòu)的檢查力度，對違法行為和不正當行為采取嚴格懲處措施，如罰款、停業(yè)整改、吊銷服務(wù)提供資格等。（3）優(yōu)化檢查懲處的流程，引入了事前申報機制，保證護理服務(wù)使用者接受服務(wù)的連續(xù)性。日本政府試圖通過一系列改革措施盡可能消除“護理服務(wù)市場化”過程中出現(xiàn)的監(jiān)管缺失問題。

（三）2012年改革措施

2012年的護理保險制度改革是對前兩次改革的拓展和延伸，改革措施包括：（1）進一步推動地區(qū)服務(wù)體系的建設(shè)。建立了全天候24小時對應(yīng)型訪問介護服務(wù)、小規(guī)模多機能型服務(wù)和訪問看護復合型服務(wù)。實施護理預防與生活照顧相結(jié)合的綜合援助服務(wù)，努力使社區(qū)綜合援助服務(wù)項目向預防、護理、醫(yī)療、居住和生活照顧一體化方向發(fā)展。這些改革措施引入了福利民間化、市場化元素，為競爭型社會福利的形成打下了基礎(chǔ)。（2）再次修改了培養(yǎng)和吸引專業(yè)護理人員的政策，調(diào)整了護理保險給付標準，提高了護理從業(yè)人員的待遇水平。

（四）改革的成效

通過三次護理保險制度的改革，日本的護理保險制度取得的主要成效包括：（1）護理預防體系得到發(fā)展和完善，接受預防護理服務(wù)的人數(shù)增加迅速。2005年護理預防體系未建立之前，“要支援”認證者人數(shù)僅為72萬人，2006年護理預防體系建立之后，“要支援1”和“要支援2”的認證者人數(shù)就達到了104萬人，到2011年已經(jīng)達到了140萬人，約占到認證者總?cè)藬?shù)的26.4%。預防護理體系的建立，在一定程度上能遏制輕度護理者轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟茸o理者，這不僅能提高老年人的生活質(zhì)量，更重要的是還能減輕護理保險給付金額的支出。（2）護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)得到快速發(fā)展，成為拉動日本經(jīng)濟的新增長點。以居家事務(wù)所為例，2011年居家服務(wù)事務(wù)所的數(shù)量達到了126 356家（2005年這一數(shù)字為83 397家），其中民營事務(wù)所占到了98.7%，成為該領(lǐng)域的主力軍。據(jù)估計，到2025年日本護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)預計將達到10萬億日元的產(chǎn)值。（3）護理專業(yè)人才隊伍建設(shè)得到空前發(fā)展。護理專業(yè)人員從2000年的54.9萬人，增加到2005年的112.5萬人。2011年通過護理支援專業(yè)課考試的專業(yè)人員約達到了57.4萬人，而申請考試人數(shù)超過了200萬人次。（4）民眾對護理服務(wù)的利用更加普遍。據(jù)厚生勞動省統(tǒng)計資料顯示，2011年居家服務(wù)被利用次數(shù)達到了3 829萬次、設(shè)施服務(wù)被利用次數(shù)達到1 026萬次、社區(qū)緊密型服務(wù)被利用次數(shù)達到353萬次；2012年被認證需要護理的人數(shù)增加到了533萬人，護理保險給付人數(shù)增加到了445萬人，其中居家服務(wù)利用者、設(shè)施服務(wù)利用者和社區(qū)緊密服務(wù)利用者人數(shù)分別達到了328萬人、86萬人、41萬人。（5）日本民眾對護理保險制度認同度提高。就日本內(nèi)閣府在2010年進行的一次護理保險制度實施效果問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在受訪者中對護理保險制度持肯定態(tài)度的人數(shù)占比為51.3%，超過了半數(shù)以上。

四、經(jīng)驗啟示

日本從2005年開始的一系列改革都是為了應(yīng)對人口老齡化、保證護理保險制度可持續(xù)發(fā)展方面進行的重要嘗試。雖然改革中還存在很多的困難和問題，但對于護理保險制度還未起步的我國來說，日本護理保險制度特別是護理保險制度改革的理念、思路及具體實施措施很值得我們借鑒。

（一）循序漸進地建立適應(yīng)國情的護理保險制度

我國是一個人口大國，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間以及各群體之間發(fā)展不平衡，因此在建立長期護理保險制度時應(yīng)采取因地制宜、循序漸進的方針。應(yīng)根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展水平的差異性，探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的護理保險發(fā)展模式，可考慮選擇經(jīng)濟較為發(fā)達、人口老齡化較為嚴重的上海、重慶等城市進行試點，然后逐步向全國推廣。此外，考慮到我國城鄉(xiāng)居民的收入懸殊，護理保險制度試點人群的范圍可首先將其限定為參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的家庭，以家庭為單位參與護理保險。護理保險費用籌集應(yīng)考慮多種渠道，由政府、企業(yè)、家庭多方合理承擔，家庭繳費允許動用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中的資產(chǎn)。這不僅提高了醫(yī)療保險個人賬戶資產(chǎn)的使用效率，同時也有利于解決護理保險的資金來源。

（二）注重政府與市場在資源配置中的作用

日本護理保險制度是在政府主導作用下建立和發(fā)展起來的，其發(fā)展過程啟示我們，老年護理服務(wù)具有高度公共物品屬性，政府在護理服務(wù)供給中需要承擔起主要責任，但在兼顧公平的同時也需注重效率，為了合理協(xié)調(diào)兩者關(guān)系通過市場引入競爭機制是提高運作效率的有效手段。我國可借鑒日本的護理保險實踐，利用政府購買服務(wù)的方式鼓勵民間力量、市場力量進入護理保險服務(wù)市場，建立滿足不同護理服務(wù)需求和層次的護理服務(wù)機構(gòu)，例如以社區(qū)為依托，建立居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、療養(yǎng)院和老人日托中心等。試點初期可選擇有資質(zhì)、實力強、網(wǎng)絡(luò)全的大型保險機構(gòu)作為合作伙伴參與護理保險，目前我國一些地區(qū)已在積極探索實踐政府購買長期護理保險服務(wù)，以此來緩解未來老年護理需求的壓力。例如青島市在2012年1月7日頒布的《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》中提出：“積極探索建立委托第三方經(jīng)辦監(jiān)管的管理模式，通過政府招標確定商業(yè)保險公司，參與護理保險基金的管理、運營、支付等工作，提高基金使用效益和工作效能?！贝送?，合肥市在2013年7月1日還出臺了針對五保特殊群體的長期醫(yī)療護理保障制度實施方案，允許政府出資購買商業(yè)護理保險來解決五保特殊老人群體的長期醫(yī)療護理保障需求。

（三）重視護理預防保健體系的建設(shè)

日本護理保險制度改革中一個非常值得借鑒的地方就是建立了護理預防體系。我國在護理保險制度頂層設(shè)計時應(yīng)將護理預防保健體系建設(shè)納入到一個重要位置，通過護理預防體系的建立與完善，可實現(xiàn)護理保險制度從被動給付向主動預防轉(zhuǎn)變，這樣可減輕護理費用支出壓力，對保持制度可持續(xù)發(fā)展具有重要作用。具體實施方式包括建立全民健康檢查制度，對疾病做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低中老年時期的疾病發(fā)生率，降低預期醫(yī)療費用開支。

（四）以社區(qū)為依托，充分發(fā)揮社區(qū)照料優(yōu)勢

由于我國受傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”觀念的影響，老年人對家庭有較強依賴的情結(jié)，一般不愿意接受離家較遠的機構(gòu)養(yǎng)老或護理，因此在建立護理保險制度時，應(yīng)充分考慮老年人的思想訴求，這方面日本社區(qū)照護服務(wù)方式可作為一個借鑒，建立集家庭護理服務(wù)和專業(yè)機構(gòu)護理服務(wù)于一體的社區(qū)護理方式。在具體實踐中，可以根據(jù)老年人的自理能力采用不同的護理方式，例如針對日常生活能夠部分自理的老年人主要采取居家護理方式，由社區(qū)服務(wù)機構(gòu)向老年人提供上門的護理服務(wù)，例如穿衣、做飯、洗碗等。而針對日常生活嚴重不能自理或完全不能自理而家庭成員又無力護理的老年人主要采取養(yǎng)老機構(gòu)護理方式，由設(shè)在社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老院、護理院等專業(yè)機構(gòu)為他們提供全方位的照顧。

（五）加強專業(yè)護理服務(wù)人才的培養(yǎng)

國家應(yīng)重視專業(yè)護理服務(wù)人才的長期培養(yǎng)，加快發(fā)展專業(yè)化的護理人才隊伍。第一，重視護理專業(yè)人才培訓，在職業(yè)院校中開設(shè)老年護理保健專業(yè)，建立和培養(yǎng)一支既懂得老年心理需求，又掌握老年醫(yī)療保健和護理知識的專業(yè)老年護理人才。盡快建立全國統(tǒng)一的護理資格認證考試體系，避免護理人員專業(yè)素質(zhì)的良莠不齊，促進護理人才市場的良性發(fā)展。第二，注重護理在崗人員的職業(yè)培訓，定期舉辦護理知識講座、開展業(yè)務(wù)技能培訓。第三，吸取日本護理從業(yè)者離職率居高不下的教訓，合理制定護理服務(wù)人員的薪資報酬，保證護理服務(wù)隊伍的穩(wěn)定，以及服務(wù)的水平和質(zhì)量。第四，積極發(fā)展志愿者隊伍，構(gòu)建平臺打通志愿者隊伍的服務(wù)通道，這樣不僅可以減少政府在護理服務(wù)領(lǐng)域的投入壓力，也有利于弘揚助人為樂、尊老愛幼的傳統(tǒng)文化。

（六）重視風險管控，強化政府的監(jiān)督

長期護理保險涉及醫(yī)療、護理等眾多關(guān)系主體，存在較大的醫(yī)療和護理服務(wù)的風險隱患，若缺乏有效的監(jiān)管和風險管控手段，必然會造成醫(yī)療及護理資源的極大浪費，最終可能會導致長期護理保險收不抵支，進一步威脅到護理保險制度的可持續(xù)性。因此，在長期護理保險制度的設(shè)計之初就要做好風險管控的長期規(guī)劃。如果通過引入市場競爭機制的方式來提供護理服務(wù)，那政府風險管控的重點應(yīng)落腳于供給服務(wù)主體，這方面可以仿照日本建立護理服務(wù)供給主體監(jiān)察體系，通過監(jiān)察體系的建立來進一步規(guī)范長期護理服務(wù)供給主體的行為，最大限度地避免供給主體不法行為的出現(xiàn)。在未來護理保險的實踐中，政府必須充分發(fā)揮其指導和監(jiān)督的作用，以維護長期護理保險制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

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[責任編輯 陳麗敏]