王家明，李　江，羅向東，陸俊奇，唐錫章

（大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，云南楚雄675000）

髖關(guān)節(jié)置換治療晚期股骨頭壞死的研究

王家明，李江，羅向東，陸俊奇，唐錫章

（大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，云南楚雄675000）

目的：探討髖關(guān)節(jié)置換治療晚期股骨頭壞死的臨床療效。方法：對(duì)64例股骨頭壞死行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)中恢復(fù)偏心距及旋轉(zhuǎn)中心，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，后期隨訪攝X線片了解假體位置及骨長(zhǎng)入情況，harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：平均隨訪時(shí)間4.9年（6～87月），2例有下肢靜脈血栓，2例術(shù)后2年大腿根部疼痛（證實(shí)是假體松動(dòng)），服用止痛藥可緩解，62例關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能；無(wú)術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，無(wú)假體柄折斷，無(wú)明顯的雙下肢不等長(zhǎng)；harris評(píng)分術(shù)前平均40分，術(shù)后平均94.5分。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)能有效治療股骨頭壞死病廢的髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，療效滿意。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；股骨頭壞死；髖假體；下肢

股骨頭缺血性壞死發(fā)病晚期股骨頭塌陷，變形，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，患者行走跛行，臨床上患病髖關(guān)節(jié)疼痛、病廢、致殘、股骨頭吸收、變扁、進(jìn)一步發(fā)展至關(guān)節(jié)僵硬，病理上髖關(guān)節(jié)疤痕增生，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重影響日常生活，長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致肢體肌肉萎縮等特點(diǎn)，而不得不行髖關(guān)節(jié)功能重建，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty）是髖關(guān)節(jié)功能重建的有效方法之一，關(guān)節(jié)重建手術(shù)技術(shù)要求較高，難度大。我科2008年9月至2016年1月收住院的64例晚期股骨頭壞死病例行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討全髖關(guān)節(jié)置換治療晚期股骨頭壞死的臨床療效，方法的可行性，嚴(yán)格手術(shù)指針，以期提高診療水平。

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.012

1　資料及方法

1.1一般資料2008年9月至2016年1月，我科收住64例股骨頭壞死患者，其中男46例，女18例，雙側(cè)壞死有7例，平均年齡53.1歲（39～71歲）；疼痛病程最長(zhǎng)21年，最短5年，從發(fā)病應(yīng)用止痛藥使用均在1年以上。病例納入標(biāo)準(zhǔn)∶股骨頭壞死按ARCO分期，病變?cè)?B，3C期及4期；關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度小于80°，關(guān)節(jié)重度疼痛，功能中度以上受損，4例一期行雙側(cè)置換，其余3例先換一側(cè)，另一側(cè)待身體恢復(fù)后二期行另側(cè)置換，64例病例均接受全髖置換，術(shù)后均獲得隨訪。本組病例全部采用生物型假體，由United medical和春立公司提供。術(shù)前測(cè)量∶行雙髖正位、股骨正側(cè)位片、CT雙髖檢查。術(shù)后測(cè)量∶雙髖X線正位片。

1.2手術(shù)方法64例采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，均由同一術(shù)者完成手術(shù)，健側(cè)臥位，骨盆固定架保持側(cè)臥體位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，暴露髖臼后側(cè)，松解增生疤痕組織，骨刀鑿出增生的骨贅，暴露髖臼邊緣，內(nèi)收內(nèi)旋屈曲脫位髖關(guān)節(jié)，在小轉(zhuǎn)子上2～2.5 cm處截骨。脫位困難者，股骨頸截?cái)?，取出股骨頭，2次小轉(zhuǎn)子上截骨，暴露髖臼，清理髖臼周圍骨贅及軟組織，找到馬蹄窩，選擇比手術(shù)前設(shè)計(jì)使用的髖臼假體小6～10 mm髖臼挫挫磨髖臼，第一挫顯露出髖臼窩的內(nèi)側(cè)壁，然后沿臼杯的最終放置方向（外展角在35～45°，前傾角15～20°）和角度逐號(hào)增大的髖臼挫繼續(xù)挫磨，當(dāng)髖臼挫與髖臼達(dá)到非常緊密匹配，且極佳的滲血骨面時(shí)，安裝髖臼杯試模，試模成功后，安裝臼杯，臼杯鉆入螺釘固定，植入內(nèi)襯。

股骨側(cè)在梨轉(zhuǎn)窩前緣選擇導(dǎo)向孔，盒式截骨刀在此處開(kāi)口，擴(kuò)髓鉆順暢的擴(kuò)髓處理股骨側(cè)遠(yuǎn)端髓腔。髓腔挫逐號(hào)擴(kuò)髓處理近端髓腔，擴(kuò)至髓腔挫在髓腔內(nèi)軸向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，此時(shí)確定最終的股骨柄假體大小。安裝對(duì)應(yīng)的股骨頭頸試模，恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度和偏心距。如果髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮嚴(yán)重，先徹底松解軟組織，如果髂腰肌緊張，可用尖刀在肌腱處打孔式技術(shù)松解，臀中肌纖維條索用同樣方法松解，直至安放標(biāo)準(zhǔn)股骨假體和股骨頭試模。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，在髖關(guān)節(jié)屈曲90°，內(nèi)收20°，及內(nèi)旋45°伸直髖關(guān)節(jié)下穩(wěn)定，與手術(shù)前測(cè)量值進(jìn)行評(píng)估，效果滿意后置入相應(yīng)的股骨柄假體及股骨頭并復(fù)位，稀釋的碘附液沖洗后置負(fù)壓引流，縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后負(fù)壓引流，引流量不超過(guò)50 mL/8 h，手術(shù)后48 h內(nèi)拔出；二代頭孢類抗生素2～3 d，常規(guī)帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛2～3 d，依據(jù)凝血功能檢查用或不用預(yù)防性抗凝，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射1次/d；術(shù)后鼓勵(lì)下肢肌肉舒適活動(dòng)，負(fù)壓拔出后行肢體主動(dòng)抬高訓(xùn)練，根據(jù)患者的耐受情況逐步加大髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的訓(xùn)練和股四頭肌力訓(xùn)練，鼓勵(lì)及早下床站立，1周左右扶雙拐保護(hù)性負(fù)重行走，平均14 d出院。

1.4療效評(píng)價(jià)術(shù)前，術(shù)后采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（harris）評(píng)分，評(píng)定∶總分100分；≥90分為優(yōu)，80～89分，為較好；70～79分，為良，＜70分為差。

2　結(jié)果

本組64例患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間4.9年（6～87月），較早（2008年手術(shù)）手術(shù)的1例術(shù)后即發(fā)現(xiàn)股骨柄假體內(nèi)翻，2年后髖部疼痛，CT顯示假體松動(dòng)；2例有深靜脈血栓，經(jīng)尿激酶溶栓成功；其余病例無(wú)假體松動(dòng)，髖臼位置不良等；本組64例無(wú)術(shù)后脫位，假體柄斷裂或坐骨神經(jīng)損傷，無(wú)明顯的雙下肢不等長(zhǎng)；harris評(píng)分術(shù)前平均40分（28～52分），術(shù)后平均94.5分，1例有髖部活動(dòng)不靈活及大腿根部疼痛，但服用止痛藥可緩解，本組病例髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能，恢復(fù)日常生活；

術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈伸，內(nèi)收，外展，內(nèi)外旋）為45°；術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度手術(shù)后1年平均為∶190°；關(guān)節(jié)功能∶術(shù)前Harriss評(píng)分40分，術(shù)后平均94分；疼痛評(píng)分術(shù)前6分，術(shù)后1年0分，行t檢驗(yàn)（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

典型病例∶男，54歲，雙髖部疼痛13年加重1年入院；起病初期疼痛隱痛，近5年疼痛逐漸加重，私人醫(yī)院就診，服用“專治骨頭壞死藥粉”，停藥后疼痛加重，1年來(lái)因疼痛更嚴(yán)重，基本不能行走而就診住院，入院診斷∶雙側(cè)股骨頭壞死3C期，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，腰硬聯(lián)合麻醉下1期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；術(shù)后1年復(fù)查X線片假體位置好，無(wú)假體位置不良或松動(dòng)，無(wú)人工假體斷裂；3年后隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)。見(jiàn)圖1～3。

圖1　男，54歲，雙側(cè)股骨頭壞死，塌陷

圖2　CT平掃，顯示雙側(cè)股骨頭破壞

圖3　雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換后

3　討論

人工髖關(guān)節(jié)置換治療晚期股骨頭壞死，能較快的緩解關(guān)節(jié)疼痛，能較快的恢復(fù)病廢的關(guān)節(jié)功能，手術(shù)后盡快離床，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間；盡管各種保存患者股骨頭的手術(shù)療效在不斷提高，但仍有相當(dāng)比例及相當(dāng)數(shù)量的股骨頭壞死最終需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)〔1-3〕；因髖關(guān)節(jié)處于長(zhǎng)期病變周圍炎癥刺激累及髖臼，髖關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍疤痕的增生，骨贅形成，使得髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，加大了手術(shù)的難度及醫(yī)師技術(shù)的要求〔4-6〕。本組病例手術(shù)者均由同一手術(shù)者完成，均使用生物型全髖關(guān)節(jié)置換，早期置換的1例由于技術(shù)的原因，在手術(shù)中出現(xiàn)假體柄的安放內(nèi)翻，偏心距的恢復(fù)不良，在手術(shù)后22月出現(xiàn)髖臼杯松動(dòng)；2例發(fā)生深靜脈血栓；因開(kāi)展的早期醫(yī)師手術(shù)的術(shù)前測(cè)量和（或）術(shù)中測(cè)量技術(shù)掌握不好，出現(xiàn)了測(cè)量的偏差，醫(yī)護(hù)人員對(duì)圍手術(shù)期的管理認(rèn)識(shí)不足，隨病例數(shù)的增加和技術(shù)的提高，后期的手術(shù)并發(fā)癥消除，進(jìn)一步對(duì)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)了術(shù)后的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和康復(fù)指導(dǎo)，圍手術(shù)期的管理不斷加強(qiáng)，未再發(fā)生同樣的失誤〔7-9〕。

髖臼側(cè)的處理∶髖關(guān)節(jié)周圍疤痕增生嚴(yán)重，骨贅包繞股骨頭顯露困難者，徹底松解關(guān)節(jié)周圍增生疤痕，骨刀鑿除骨贅，可使股骨頭輕松脫出，按術(shù)前測(cè)量模板截骨股骨側(cè)試模也可順利進(jìn)行。馬蹄窩是髖臼的挫磨標(biāo)志，暴露后先切除髖臼內(nèi)疤痕組織和脂肪組織，小號(hào)髖臼挫磨挫髖臼底部，再逐漸擴(kuò)大髖臼，臼底較薄者打磨去除表面軟骨至點(diǎn)狀滲血，將取出的股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨咬成骨粒，臼挫反轉(zhuǎn)植骨〔10〕。

股骨側(cè)的處理和柄的安放∶研究表明，股骨柄處于內(nèi)翻位，易導(dǎo)致松動(dòng)；正確的導(dǎo)向孔應(yīng)恰位于梨轉(zhuǎn)窩的前緣，沿導(dǎo)向孔緊貼外側(cè)進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓自干骺端至骨干的過(guò)度光滑通過(guò)，持續(xù)存在的干骺端內(nèi)側(cè)的骨嵴提示可能開(kāi)口外置不足〔3，11〕，本人體會(huì)此點(diǎn)非常有用；術(shù)前肢體長(zhǎng)度短縮者，肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)在術(shù)前X線片預(yù)先測(cè)量是必不可少的步驟，對(duì)于肢體短縮較多者，術(shù)中仔細(xì)松解緊張攣縮部分，骨質(zhì)疏松者，術(shù)中注意假體周圍骨折。

手術(shù)后的處理；預(yù)防性抗感染，鎮(zhèn)痛可及早恢復(fù)肢體功能訓(xùn)練，減少血栓癥的發(fā)生，預(yù)防性抗凝治療根據(jù)凝血項(xiàng)目結(jié)果應(yīng)用。

本研究的不足之處∶項(xiàng)目樣本相對(duì)小，隨訪時(shí)間相對(duì)短，最長(zhǎng)才7.5年，隨時(shí)間的推移假體松動(dòng)的可能性可能會(huì)增加，某些病例隨訪登記不全面，輕微的不適遲發(fā)型感染〔9〕可能性不能排除，股骨頭壞死至髖臼骨質(zhì)破壞到何程度行髖關(guān)節(jié)置換需進(jìn)一步探索。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療晚期股骨頭壞死，能有效緩解髖部疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，明顯提高患者生活質(zhì)量，是一種安全有效的治療方法。

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Study on Hip Replacement in the Treatment of Advanced Femoral Head Necrosis

Wang Jiaming，Li Jiang，Luo Xiangdong，Lu Junqi，Tang Xizhang
（Department of Orthropaedics，The Fourth Affiliated Hospital of Dali University，Chuxiong，Yunnan 675000，China）

Objective:To investigate the clinical effects of hip replacement in the treatment of advanced femoral head necrosis. Methods:64 cases of advanced femoral head necrosis received hip replacement surgery were analyzed，as well as recovery eccentricity and center of rotation during the surgery，and the lower extremity length after recovery were studied.The position of prosthesis and the situation of bone ingrowth were investigated through X-ray in follow-ups，and the function recovery of hip joint was evaluated by Harris Scale.Results:The patients were followed up for an average of 4.9 years（6 to 87 months）without death case，including 2 cases suffered of venous thrombosis of lower extremity；2 cases suffered hip pain two years after surgery（proved to be loosing artificial limb），which were relived by taking painkiller；62 cases recovered with normal function，no dislocation，no broken prosthesis，and no unequal lower limb length.Through Harris Scale，the average score was 40 before surgery，94.5 after surgery.Conclusion:Total hip replacement can provide effective treatment for advanced femur head necrosis，recover hip function，relieve the pains，and improve the quality of life.

arthroplasty；femur head necrosis；hip prosthesis；lower extremity

R687.4

B

2096-2266（2016）10-0046-04

（責(zé)任編輯董杰）

2016-03-25

王家明，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)外科研究.