楊中傳，王　濤，熊志舉，趙雄秀

（1.中國人民解放軍第60中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南大理671003；2.中國人民解放軍77228部隊75分隊，云南大理671003）

支氣管鏡代替胸腔鏡胸膜活檢在診斷胸腔積液中的運用價值

楊中傳1，王濤2，熊志舉1，趙雄秀1

（1.中國人民解放軍第60中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南大理671003；2.中國人民解放軍77228部隊75分隊，云南大理671003）

目的：探討支氣管鏡代替胸腔鏡對胸腔積液診斷的價值。方法：回顧性分析2013年8月至2014年10月入院的42例胸腔積液患者經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術仍不能明確診斷的胸腔積液患者進行支氣管鏡代替胸腔鏡檢查，分析檢查結(jié)果并對患者的臨床資料和檢查結(jié)果相關性進行分析。結(jié)果：24例確診為惡性腫瘤，其中20例為肺癌，4例為惡性胸膜間皮瘤，12例為結(jié)核性胸膜炎，6例為慢性非特異性炎癥，并對6例未能明確診斷的患者進行半年隨訪，出院后均未出現(xiàn)病情惡化，亦未能找到任何惡性腫瘤及結(jié)核證據(jù)。結(jié)論：經(jīng)支氣管鏡代替胸腔鏡檢查對不明原因的胸腔積液患者的診斷是一種安全、易操作的診斷方法，假陰性率低，對于同時有慢性病程、氣短、吸煙、大量胸水、惡性腫瘤影像學證據(jù)的患者，均應進行胸腔鏡檢查。

胸腔積液；胸膜活檢；支氣管鏡代替胸腔鏡診斷

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.010

胸腔積液是多種疾病的一種臨床表現(xiàn)，病因復雜，目前為止診斷胸腔積液的方法并不一致，較難確診。雖然經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術可直接提供病理組織學標本，為診斷提供客觀的依據(jù)，而被臨床廣泛采用，因檢查醫(yī)生取材方法的不同，結(jié)果亦有較大差異。經(jīng)過胸腔積液的分析后經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術后仍有20%左右患者仍無法確診，其中相當一部分患者后來被確診為腫瘤或結(jié)核。近年來，內(nèi)科胸腔鏡在很多醫(yī)院已應用于臨床，診斷陽性率可達90%以上，也有不少醫(yī)院用支氣管鏡代替胸腔鏡檢查，也取得了良好的診斷效果。

1　對象與方法

研究對象和入選標準為2013年8月至2014年10月在我院行經(jīng)支氣管鏡代替胸腔鏡檢查的住院患者，存在單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，其中男性30例、女性12例。年齡最大78歲，最小18歲，平均年齡38.5歲。至少經(jīng)過一次胸腔穿刺術和經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術，確診為滲出性胸腔積液（診斷標準按照Light），并常規(guī)行腺苷脫氫酶（ADA），腫瘤標志物，液基薄層細胞制片術等相關檢查，并行經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術檢查。經(jīng)上述檢查后仍不能明確診斷胸腔積液原因的患者，簽署同意書后進入支氣管鏡代替胸腔行胸膜活檢術。

1.1操作方法使用日本奧林巴斯BF-P150型電子支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡進行操作檢查。術前，氣管鏡室進行紫外線空氣消毒4 h，支氣管鏡、注藥導管、活檢鉗用環(huán)氧乙烷消毒。術前0.5 h給予患者肌注哌替啶50 mg，地西泮10 mg，并建立靜脈通道。手術過程中鼻導管給氧，并行心電監(jiān)護?；颊呓?cè)臥位，于患側(cè)第4-6肋間腋中線或腋前線行B超定位。常規(guī)消毒鋪巾后，用利多卡因20 mL進行局部麻醉，然后進行皮下和肋間肌肉注射并使之浸潤至壁層胸膜，麻醉針穿刺方向垂直于皮膚表面，和胸腔鏡進入胸腔路線一致。確保胸腔鏡套管進入時患者感覺不到疼痛，回吸注射器，當注射器內(nèi)有空氣或液體時意味著已經(jīng)進入胸膜腔。皮膚切口長約1 cm，鈍性分離肌層。用套管針套管從垂直進胸，拔出管芯，空氣進入胸腔，在自然狀態(tài)下肺萎縮，將支氣管鏡沿套管下入胸膜腔后，根據(jù)肋胸膜，縱隔胸膜，膈胸膜和臟胸膜的順序進行，積液較多時可將胸液吸引干凈，根據(jù)病變重點部位進行胸膜活檢，取材2～6塊。術畢，放置胸腔閉式引流管外接引流瓶，術后常規(guī)行X線胸片檢查了解引流管位置及胸腔內(nèi)變化。肺復張后夾管24 h，復查胸片無氣胸存在可拔管。

1.2統(tǒng)計學方法使用SPSS V11.5進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1病因分析對于符合入組標準的42例患者，其中男性30例，女性12例，年齡18～78歲，平均年齡38.5歲，其中雙側(cè)胸腔積液12例，右側(cè)胸腔積液14例、左側(cè)胸腔積液16例，典型胸膜疾病的鏡下表現(xiàn)見圖1～3。42例患者經(jīng)氣管鏡代替胸腔鏡檢查明確診斷的病例數(shù)為36例，占85.7%，其中診斷為癌20例，占47.6%，惡性胸膜間皮瘤4例，占9.5%，結(jié)核性胸膜炎12例，占28.6%，非特異性胸膜炎6例，占14.3%，P＜0.05。

2.2鏡下表現(xiàn)①結(jié)核性胸膜炎∶胸膜腔內(nèi)有較多的纖維條索樣黏連帶，新鮮形成的黏連帶為白色，暴露的黏連帶透明，無血管；陳舊性的黏連帶色暗，內(nèi)有時見小血管，超過2周的病程，可見更多的黏連帶和大小不一的結(jié)節(jié)，在臟層胸膜和胸膜壁上可見白色纖維素樣滲出物覆蓋，三個月以上病程者可見胸膜肥厚，黏連帶分隔成蜂窩狀，見圖1；部分患者肺呼吸運動受限，臟層壁層胸膜血管增生其間有白色疤痕分布；典型的變化胸膜表面均勻分布的小結(jié)節(jié)，大小均勻，顏色灰白或淡黃色，病灶散在或密集分布，胸壁充血，水腫。②胸膜間皮瘤∶局限性腫塊∶呈孤立性結(jié)節(jié)，圓形或橢圓形，直徑2～5 cm不等，邊界清，基底寬，表面光滑，呈蒼白灰色或淡紅色，有包膜，質(zhì)硬；多不伴有胸腔積液；彌漫性∶全部胸膜（肋、膈、縱隔和臟層）呈胼胝樣或粗大結(jié)節(jié)樣彌漫性增厚，為大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)，間皮瘤的特征性表現(xiàn)是結(jié)節(jié)直徑0.2～5 cm，呈“葡萄”或“駝峰”樣，見圖2。③胸膜轉(zhuǎn)移瘤∶胸水量大，多為血性，病灶多為彌漫性，但偶見單個病灶。彌漫性病灶者，形態(tài)表現(xiàn)多樣，常缺乏特異性，典型的形態(tài)呈菜花樣、病灶周圍多見小血管增生，增生的小血管排列紊亂。產(chǎn)生黏液的腺癌，轉(zhuǎn)移病灶形似葡萄狀，聚集排列，但病灶大小不等融合，色灰白。轉(zhuǎn)移灶活檢易出血，組織松脆，見圖3～5。④正常表現(xiàn)∶胸膜透明，內(nèi)壁光滑，粉紅色，有光澤或胸膜可見數(shù)量不等的炭末沉著。見圖6。

圖1　結(jié)核性胸膜炎

圖2　胸膜間皮瘤

圖3　肺鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移

圖4　肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移

圖5　肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移

圖6　正常胸膜

2.3并發(fā)癥和隨訪結(jié)果17例患者術后出現(xiàn)傷口疼痛，發(fā)生率為56.6%，皮下氣腫2例，發(fā)生率為0.6%，經(jīng)過對癥處理后癥狀均可緩解，無術后發(fā)熱、惡心、心律失常等患者，亦無嚴重心肺并發(fā)癥或死亡。對于6例病理診斷為非特異性胸膜炎，仍未能明確診斷的患者進行了半年的院外隨訪，均未出現(xiàn)病情惡化，也未能找到任何惡性腫瘤或結(jié)核證據(jù)，對于該組患者支氣管鏡代替胸腔鏡檢查對腫瘤及結(jié)核的診斷率均為100%，假陰性率為0%。

3　討論

胸腔積液臨床上非常多見，也是許多疾病的伴隨表現(xiàn)，有50種以上的疾病可伴有胸腔積液，有些臨床操作或藥物也可以引起胸腔積液，對于病因分布，我國4個較大樣本滲出性胸腔積液的綜合分析，結(jié)核性胸腔積液占46.7%，惡性胸腔積液占28.2%，診斷胸腔積液的步驟，首先應確定胸腔積液的存在，繼而分辨積液的性質(zhì)，最后確定積液的病因，以確定病因診斷最為重要〔1〕。其病因的鑒別在我國主要是結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別，常規(guī)的檢查手段有胸水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、胸水抗酸桿菌涂片、胸液脫落細胞學檢查等。除此而外，臨床上關注的焦點還有結(jié)核性胸膜炎和腫瘤的標志物。但部分胸腔積液患者經(jīng)行上述檢查及經(jīng)皮穿刺胸膜活檢后仍有大約20%～30%的患者無法得到肯定的診斷不能明確病因〔2〕。胸腔積液的診斷以炎癥性和腫瘤性的鑒別尤為重要，惡性胸腔積液是晚期肺癌（lung cancer，LC）的常見并發(fā)癥之一，可導致頑固的咳嗽、胸痛和進行性加重的呼吸困難，嚴重影響患者的生存質(zhì)量〔3〕，而細胞學和胸膜組織病理學檢查是診斷的金標準。在影像學方面，中/大量胸腔積液，X片很容易診斷。側(cè)位胸片對于少量胸腔積液的診斷尤為重要，側(cè)位胸片150 mL左右的胸液即可后肋膈角變鈍〔4〕，在后前位胸片上則需200 mL胸腔積液才能顯示病變〔5〕，此外臨床上一些特殊疾病的胸水影像表現(xiàn)有一些特殊性，趙得榮等在影像診斷中發(fā)現(xiàn)慢性腎病并發(fā)胸腔積液具有一定的特點，除了游離性積液、葉間積液外，還可見到較為少見的肺底積液、前下縱隔積液及更為少見的后縱隔積液，這在其他疾病中是較難見到的〔6〕。目前分子生物學技術發(fā)展迅速，通過實時聚合酶鏈式反應（PCR）檢測胸液基因表達試驗等技術也用于惡性胸腔積液的診斷，比如端粒酶活化與腫瘤發(fā)生相關，Dikmen通過PCR端粒重復序列擴增法（TRAP）端粒酶活性檢測對惡性和良性胸腔積液的研究發(fā)現(xiàn)∶其敏感性和特異性分別是82.5%和80.4%，準確率是81.6%，和細胞學的敏感性結(jié)合檢測端粒酶活性可以達到92.1%，明顯高于單獨細胞學（53.9%）〔7-8〕。彭麗萍等采用聯(lián)合E-選擇素（E-SLT）、腺苷脫氫酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）檢測對結(jié)核性，癌性胸腔積液的鑒別診斷有重要價值〔9〕。但經(jīng)過上述多種方式方法的檢測，仍然有一部分胸腔積液原因不明。近年隨著內(nèi)窺鏡檢查的普及及肺臟介入醫(yī)學的發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡術對胸膜疾病的診斷有較高的敏感性和特異性，達到以往開胸活檢的效果，已廣泛應用于不明原因的胸腔積液、血胸、氣胸和胸膜增厚性病變的診斷和治療。部分觀點認為結(jié)核性胸腔積液不需要通過內(nèi)科胸腔鏡檢查即可明確診斷，但另一項研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的病例可以通過病史或胸腔鏡可以確診，而只有79%的情況下，經(jīng)過經(jīng)皮胸膜活檢明確診斷〔10〕，因此，胸腔鏡對于診斷結(jié)核性胸膜炎也有意義。通過這組病例的回顧性分析，我們可以看到∶支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡檢查可以用于所有沒有禁忌癥的胸腔積液患者，多采用局部麻醉，通過胸壁單一切口來完成對胸膜腔的直視觀察和病灶活檢，患者容易接受，不需要全身麻醉，時間短、耗材少，損傷小，成本及費用低，越來越多的廣泛應用于臨床。對于不明原因胸腔積液患者而言，胸腔鏡檢查是最佳的檢查方法，因其能夠直視觀察胸膜腔，充分吸引胸液，減少黏連帶形成，對于胸膜腔黏連的患者，可以在鏡下行鉗夾、二氧化碳冷凍、高頻電刀、氬氣刀等解除胸膜黏連，進而縮短病程，改善患者生活質(zhì)量。尤其對于臨床疑診惡性胸腔積液的患者其診斷率可達95%〔11-12〕。即使胸腔鏡檢查結(jié)果為陰性，由于可以比較可靠的排除惡性病變和感染性病因，使醫(yī)師能比較有把握地嘗試使用皮質(zhì)激素治療，以減少胸液滲出和胸膜瘢痕形成。盡管在使用支氣管鏡代替胸腔鏡檢查時仍存在一些不足，如方向不易固定、鏡身較長操作者較累等，但微創(chuàng)、安全，費用低，陽性率高，局麻下即可完成，無嚴重并發(fā)癥，能到達類似胸腔鏡檢查的效果。加之目前基本上大部分醫(yī)院均能開展支氣管鏡檢查，故使用支氣管鏡代替胸腔鏡是一個可行的方法，對于無力購買昂貴內(nèi)科胸腔鏡的醫(yī)院是一個理想的選擇，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

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The Value of Using Bronchoscopy Instead of Thoracoscopy in the Diagnosis of Pleural Effusion in Pleural Biopsy

Yang Zhongchuan1，Wang Tao2，Xiong Zhiju1，Zhao Xiongxiu1
（1.Respiratory Department，The Sixtieth Central Hospital of PLA，Dali，Yunnan 671003，China；2.77228 Regiment，75 Element，Dali，Yunnan 671003，China）

Objective:To explore the value of diagnosing pleural effusion with bronchoscopy instead of thoracoscopy.Methods: Clinical data of 42 cases using bronchoscopy instead of thoracoscopy in patients with pleural effusion which remained unsure in pleural biopsy from August 2013 to October 2014 were analyzed retrospectively.Test results，the clinical data of patients and the correlation analysis of test results were analyzed.Results:24 cases were diagnosed as malignant tumor，including 20 cases of lung cancer，4 cases of malignant pleural mesothelioma，12 cases of tuberculous pleurisy，6 cases of chronic nonspecific inflammation.6 cases of patients with unsure diagnosis had half a year follow-up，and there was no deterioration occurred after hospital discharge and no any evidence of malignant tumor and tuberculosis.Conclusion:Using bronchoscopy instead of thoracoscopy examination in the diagnosis of patients with pleural effusion of unknown origin is a safe and easy diagnostic method with low false negative rate.Patients with imaging evidence of a chronic course，shortness of breath，smoking，massive pleural effusion，malignant tumor should be examined by thoracoscopy.

pleural effusion；pleural biopsy；diagnose with bronchoscopy instead of thoracoscopy

R768.1

B

2096-2266（2016）10-0039-04

（責任編輯董杰）

2015-10-05

楊中傳，主治醫(yī)師，主要從事介入性肺病學、呼吸危重病研究.