隋韶光，孫　雷，劉宇飛，崔　明，李向東（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧大連　116033）

凍干重組人腦利鈉肽治療急性失代償性心力衰竭的臨床觀察

隋韶光＊，孫雷，劉宇飛，崔明，李向東（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，遼寧大連116033）

目的：觀察凍干重組人腦利鈉肽（rhBNP）治療急性失代償性心力衰竭（ADHF）的療效和安全性。方法：選取2013年7月－2015年7月我院收治的ADHF患者129例，按照隨機(jī)數(shù)字?jǐn)?shù)字表法分為觀察組（69例）和對(duì)照組（60例）。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射用rhBNP 1.5 μg/（kg·d）靜脈沖擊（d1），之后給予注射用rhBNP 1 mg+5%葡萄糖注射液100 ml以0.007 5 μg/（kg·min）的速度ivgtt（d2～4）。兩組患者療程均為7 d。觀察兩組患者臨床療效、心功能指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）]、給藥24 h后生物標(biāo)志物N-末端腦鈉肽原（NT-proBNP）水平、液體攝入量和尿量，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組脫落3例，最終入組66例。觀察組患者ADHF治療總有效率（96.97%）明顯高于對(duì)照組（86.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者LVEF、LVDd和NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者LVEF水平明顯升高，LVDd水平明顯降低，且觀察組患者LVEF水平[（42.3±3.6）%]明顯高于對(duì)照組[（37.9±3.3）%]，觀察組患者LVDd[（55.5±3.6）%]明顯低于對(duì)照組[（61.3±3.4）%]；兩組患者NT-proBNP水平明顯降低，且觀察組患者[（1 389.5±29.6）pg/ml]明顯低于對(duì)照組[（2 778.0±26.8）pg/ml]；用藥24 h后，兩組患者的尿量均明顯高于液體攝入量，且觀察組患者的尿量[（1 781.4±89.7）ml]明顯高于對(duì)照組[（1 372.6±78.3）ml]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者（3.03%）與對(duì)照組（5.00%）的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：rhBNP治療ADHF具有較好的臨床療效，可促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，減少腎臟功能損害的發(fā)生，安全性較高。

凍干重組人腦利鈉肽；急性失代償性心力衰竭；心功能；療效；N-末端腦鈉肽原

急性失代償性心力衰竭（ADHF）是由于心臟急性病變導(dǎo)致心輸出量減少，無(wú)法供給心、腦、肝、腎等器官，引起肺部嚴(yán)重淤血的臨床綜合征[1]。ADHF的病理、生理基礎(chǔ)表現(xiàn)為心臟收縮力迅速減弱、心輸出量嚴(yán)重減小、左心室二尖瓣反流、左心室舒張末壓增高和肺靜脈回流受阻等[2]。急性左心衰在臨床上較為常見(jiàn)，其主要臨床特征表現(xiàn)為呼吸困難、面色灰白、大汗、咳粉紅色泡沫樣痰、發(fā)紺和煩躁等，常見(jiàn)于各種心臟病的終末期，發(fā)生率較高，預(yù)后不良，易復(fù)發(fā)[3]。凍干重組人腦利鈉肽（rhBNP）可在不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性的基礎(chǔ)上明顯改善急性心力衰竭（AHF）患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙，在治療心血管疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。鑒于此，本研究觀察了rhBNP治療ADHF患者的臨床療效及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響。

1　資料與方法

1.1納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《診斷學(xué)》中ADHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）既往有心血管病史；（3）有AHF特征性臨床表現(xiàn)，如夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳泡沫樣痰、水腫和發(fā)紺等；（4）血漿腦鈉肽（BNP）＞100 pg/ml；（5）影像學(xué)檢查顯示肺部感染或淤血現(xiàn)象；（6）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌炎或瓣膜狹窄者；（2）有代謝性疾病者；（3）肝、腎功能不全者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪期失聯(lián)者；（2）未按照治療方案給藥者；（3）因嚴(yán)重的不良反應(yīng)退出研究者。

1.2研究對(duì)象

選取2013年7月－2015年7月我院收治的ADHF患者129例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（69例）和對(duì)照組（60例）。其中，觀察組患者男性46例，女性23例；年齡（56.2± 3.8）歲；心功能Ⅲ級(jí)36例、Ⅳ級(jí)30例；基礎(chǔ)性疾病為高血壓22例、冠心病22例、糖尿病15例、冠心病合并高血壓10例。對(duì)照組患者男性40例，女性20例；年齡（55.7±3.6）歲；心功能Ⅲ級(jí)32例、Ⅳ級(jí)28例；基礎(chǔ)性疾病為高血壓19例、冠心病22例、糖尿病11例、冠心病合并高血壓8例。兩組患者的性別比、年齡、心功能分級(jí)和基礎(chǔ)性疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3治療方法

對(duì)照組患者給予去乙酰毛花苷注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178，規(guī)格：2 ml∶0.4 mg）2～3 ml，iv（首劑后2～4 h可再給藥1～2 ml）+硝酸酯類藥物等標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)治療方案，面罩加壓給氧或高流量血管給氧，并限制鈉鹽攝入；待患者病情得到控制后給予呋塞米片（遼寧綠丹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21020793，規(guī)格：20 mg）20～40 mg，po，qd（必要時(shí)6～8 h再給藥1次，上限為100 mg/d）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[ACEI，如卡托普利片（上海普康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021327，規(guī)格：25 mg）50 mg，po，tid（初始劑量為25 mg）]+醛固酮受體拮抗藥[如螺內(nèi)酯片（揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021121，規(guī)格：20 mg）40～120 mg/d，po]+β受體阻滯藥[如酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025392，規(guī)格：0.1 g）從6.25 mg開(kāi)始服用，逐漸增加劑量]。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射用rhBNP（成都諾迪康生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg）1.5 μg/（kg·d）靜脈沖擊治療（d1），之后給予注射用rhBNP 1 mg+5%葡萄糖注射液100 ml以0.007 5 μg/（kg·min）的速度ivgtt（d2～4）。兩組患者療程均為7d。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]與觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者臨床療效，顯效為心功能分級(jí)改善2級(jí)，有效為心功能分級(jí)改善1級(jí)，無(wú)效為心功能分級(jí)無(wú)改善或惡化，總有效＝顯效+有效；（2）觀察兩組患者心功能指標(biāo)，包括LVEF和左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）；（3）觀察兩組患者每次給藥24 h后生物標(biāo)志物N-末端腦鈉肽原（NT-proBNP）水平、液體攝入量和尿量；（4）觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

治療過(guò)程觀察組患者有2例隨訪失聯(lián)、1例服用其他藥物對(duì)研究結(jié)果造成干擾而脫落，最終入組患者為觀察組66例、對(duì)照組60例。觀察組患者ADHF治療總有效率（96.97%）明顯高于對(duì)照組（86.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 1　Comparison of clinical efficacies between 2 groups [case（%%）]

2.2兩組患者心功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前LVEF、LVDd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者LVEF明顯升高，LVDd明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者LVEF明顯高于對(duì)照組，LVDd明顯低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Tab 2　Comparison of haert function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表2　兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Tab 2　Comparison of haert function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后55.5±3.6＊61.3±3.4＊9.274＜0.001組別觀察組對(duì)照組n 66 60 tP LVEF，%治療前35.8±3.2 35.6±3.5 0.335 0.738治療后42.3±3.6＊37.9±3.3＊7.128＜0.001 LVDd，mm治療前64.1±3.7 64.7±3.8 0.898 0.371

2.3兩組患者NT-proBNP、液體攝入量及尿量比較

兩組患者治療前NT-proBNP和液體攝入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NT-proBNP明顯降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；給藥24 h后，兩組患者的尿量均明顯高于液體攝入量，且觀察組患者的尿量明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后NT-proBNP、液體攝入量及尿量比較見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng)

觀察組患者有2例（3.03%）出現(xiàn)低血壓，對(duì)照組患者有2例（3.33%）出現(xiàn)低血壓，1例（1.67%）出現(xiàn)頭痛。觀察組患者（3.03%）與對(duì)照組患者（5.00%）的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.317，P＝0.573）。所有患者的不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀均減輕，可繼續(xù)按照本研究方案給藥，其低血壓持續(xù)時(shí)間均≤24h。

表3　兩組患者治療前后NT-proBNP、液體攝入量及尿量比較（±s）Tab 3　Comparison of NT-proBNP，medication fluid intake and urine volume between 2 groups before and after treatment（±s）

表3　兩組患者治療前后NT-proBNP、液體攝入量及尿量比較（±s）Tab 3　Comparison of NT-proBNP，medication fluid intake and urine volume between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與液體攝入量比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.medication fluid intake，#P＜0.05

尿量，ml 1 781.4±89.7#1 372.6±78.3#27.132＜0.001組別觀察組對(duì)照組n 66 60 tP NT-proBNP，pg/ml治療前3 800.7±322.1 3 765.9±311.8 0.615 0.540治療后1 389.5±29.6＊2 778.0±26.8＊275.034＜0.001液體攝入量，ml 1 146.9±245.8 1 127.9±231.6 0.445 0.657

3　討論

ADHF為病死率極高的心血管疾病，患者多因突發(fā)性的心輸出量減小，導(dǎo)致心、腦等重要器官血液灌注不足，肺循環(huán)壓力增高并嚴(yán)重淤血[7]。左心衰常表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難；右心衰則出現(xiàn)腹水、肝臟腫大和雙下肢水腫等臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心源性休克；左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室負(fù)荷加重至出現(xiàn)右心衰，即為全心衰。ADHF的治療藥物為鎮(zhèn)靜類藥物、利尿藥、ACEI、β受體阻滯藥、醛固醇受體拮抗藥和抗凝藥等[8]。rhBNP由重組DNA技術(shù)合成，通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的作用來(lái)舒張平滑肌，具有擴(kuò)張血管的作用。rhBNP擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈，從而促進(jìn)了腎小球的濾過(guò)，具有排鈉利尿的作用；同時(shí)，減輕了肺水腫，降低了心臟負(fù)荷，維持血流動(dòng)力學(xué)平衡[9-10]。ADHF患者機(jī)體會(huì)啟動(dòng)神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制進(jìn)行代償，以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，且隨著ADHF病情的進(jìn)展，BNP、心鈉肽等體液因子分泌增加，對(duì)心臟具有保護(hù)作用[11-12]。當(dāng)該機(jī)制對(duì)心臟的保護(hù)作用無(wú)法維持人體正常血液供應(yīng)時(shí)，ADHF則進(jìn)入終末期，患者會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。rhBNP的作用相當(dāng)于體液因子中的BNP，具有降低交感神經(jīng)活性、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)排鈉利尿的作用，在ADHF過(guò)程中能夠避免心臟的惡性轉(zhuǎn)變，且通過(guò)對(duì)纖維原細(xì)胞的保護(hù)作用達(dá)到延緩心臟肥厚增生和纖維化的目的[13-14]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明rhBNP能有效緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，降低心臟負(fù)荷，防止ADHF向終末期進(jìn)展。觀察組患者治療后LVEF明顯高于對(duì)照組，LVDd明顯低于對(duì)照組，表明使用rhBNP能明顯改善患者的心功能，患者心臟搏出量增加，可進(jìn)行正常舒張和射血[15]。NT-proBNP作為心力衰竭診斷的標(biāo)志物，在容量或壓力負(fù)荷過(guò)重的情況下會(huì)大量釋放。觀察組患者治療后NT-proBNP明顯低于對(duì)照組，觀察組患者用藥24 h后尿量明顯高于對(duì)照組，表明rhBNP具有排鈉利尿作用，可降低心臟前負(fù)荷，減少腎臟功能損害的發(fā)生，與解金紅等[16]研究結(jié)果一致。rhBNP對(duì)血管的擴(kuò)張具有選擇性，具有糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、抗神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)激、中度排鈉利尿和抗心臟重塑等作用，進(jìn)而對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生全面的保護(hù)，對(duì)抗ADHF[17]。本研究還顯示，兩組患者的不良反應(yīng)癥狀較輕，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示該治療方案的安全性較高。

綜上所述，rhBNP治療ADHF具有較好的臨床療效，可促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，減少腎臟功能損害的發(fā)生，安全性較高。但本研究樣本量較小，未觀察對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，持續(xù)用藥時(shí)間和觀察時(shí)間較短，尚需開(kāi)展擴(kuò)大樣本量的后續(xù)研究。

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（編輯：陶婷婷）

Clinical Observation of Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide onAcute Decompensated Heart Failure

SUI Shaoguang，SUN Lei，LIU Yufei，CUI Ming，LI Xiangdong（Dept.of Emergency，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Liaoning Dalian 116033，China）

OBJECTIVE：To observe therapeutic efficacy and safety of recombinant human brain natriuretic peptide（rhBNP）in the treatment of acute decompensated heart failure（ADHF）.METHODS：129 ADHF patients admitted in our hospital during Jul.2013-Jul.2015 were randomly divided into observation group（69 cases）and control group（60 cases）.Control group was given routine treatment.Observation group was additionally given rhBNP 1.5 μg/（kg·d）vein shock（d1），and then rhBNP 1 mg+5% Glucose injection 100 ml by 0.007 5 μg/（kg·min），ivgtt（d2-4）.Treatment courses of 2 groups lasted for 7 d.Therapeutic efficacy and heart function indexes[left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end-diastolic diameter（LVDd）]were observed in 2 groups as well as NT-proBNP level，medication fluid intake and urine volume 24 h after medication.The occurrence of ADR was observed.RESULTS：3 cases dropped out and 66 cases were included finally in doservation group.Total effective rate of ADHF therapy in observation group（96.97%）was significantly higher than in control group（86.67%），with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in LVEF，LVDd and NT-proBNP between 2 groups before treatment（P＞0.05）.After treatment，LVEF of 2 groups were increased significantly while LVDd were decreased significantly；LVEF of observation group[（42.3±3.6）%]was significantly higher than in control group[（37.9±3.3）%]，while LVDd of observation group[（55.5± 3.6）%]was significantly lower than in control group[（61.3±3.4）%].NT-proBNP levels of 2 groups were decreased significantly，and the observation group[（1 389.5±29.6）pg/ml]was significantly lower than the control group[（2 778.0±26.8）pg/ml].24 h after medication，urine volume of 2 groups were significantly higher than medication fluid intake，and urine volume of observation group[（1 781.4±89.7）ml]was significantly higher than that of control group[（1 372.6±78.3）ml]，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between observation group（3.03%）and control group（5.00%），without statistical significance（P＞0.05）.CONCLUSIONS：rhBNP is significantly effective for ADHF，promotes heart function recovery and reduces renal function injury with good safety.

Recombinant human brain natriuretic peptide；Acute decompensated heart failure；Heart function；Efficacy；NT-proBNP

R541.6

A

1001-0408（2016）29-4136-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.34

＊副主任醫(yī)師，博士。研究方向：膿毒癥、心肺復(fù)蘇。電話：0411-84671291。E-mail：suishaoguang@163.com

（2015-11-12

2016-07-29）