王立云，龔　磊，趙吉蘭（.攀枝花市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川攀枝花　67000；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，貴州遵義　563003）

注射用尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏性休克的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王立云1＊，龔磊2，趙吉蘭1（1.攀枝花市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川攀枝花617000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，貴州遵義563003）

目的：指導(dǎo)注射用尖吻蝮蛇血凝酶的臨床合理使用，為其藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供依據(jù)。方法：統(tǒng)計(jì)2009－2015年中國(guó)知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的9例關(guān)于注射用尖吻蝮蛇血凝酶所致的過(guò)敏性休克病例的處理方法及轉(zhuǎn)歸，結(jié)合1例遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院靜脈注射注射用尖吻蝮蛇血凝酶引起過(guò)敏性休克的病例，進(jìn)行分析。結(jié)果：10例注射用尖吻蝮蛇血凝酶所致過(guò)敏性休克患者主要用藥目的是手術(shù)前后以及月經(jīng)流血過(guò)多等方面的止血；用藥劑量為1 U和2 U，以iv，ivgtt方式給藥；過(guò)敏性休克發(fā)生的時(shí)間都在30 min內(nèi)。結(jié)論：部分患者使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶為超說(shuō)明書(shū)用藥，給藥方式也未遵照說(shuō)明書(shū)；該藥所致過(guò)敏性休克病情發(fā)生迅猛，應(yīng)在嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)和權(quán)威文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上用正規(guī)用藥，且用藥前需做好應(yīng)急預(yù)案，確保用藥安全。

注射用尖吻蝮蛇血凝酶；過(guò)敏性休克；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

尖吻蝮蛇血凝酶是一種從尖吻蝮蛇毒液中分離、提純的蛋白質(zhì)，臨床用于預(yù)防和減少外科手術(shù)術(shù)中或術(shù)后出血，以及血友病血腫、血小板減少性疾病伴出血癥的輔助治療。注射用尖吻蝮蛇血凝酶（商品名：蘇靈，北京康辰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080633，規(guī)格：1 U/支）是于2009年3月上市的Ⅰ類新藥，是唯一由我國(guó)完成全部氨基酸測(cè)序的單一組分的蛇毒血凝酶類藥物。注射用尖吻蝮蛇血凝酶的作用機(jī)制為切斷纖維蛋白原α鏈氮端的纖維蛋白肽A，形成不穩(wěn)定的纖維蛋白，且纖維蛋白肽A能使血管收縮，促進(jìn)凝血。注射用尖吻蝮蛇血凝酶具有類凝血激酶樣的作用，可促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；有提高血小板聚集的功能，可使血小板發(fā)生不可逆性聚集，從而提高血小板的功能；在完整無(wú)損的血管內(nèi)無(wú)促進(jìn)血小板聚集的作用。近年來(lái)，隨著注射用尖吻蝮蛇血凝酶臨床使用的增多，其不良反應(yīng)報(bào)道也日益增多。筆者查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)注射用尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏性休克的病例進(jìn)行分析，旨在為注射用尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏性休克的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1　資料來(lái)源

以“尖吻蝮蛇血凝酶”“休克”“不良反應(yīng)”等為，組合檢索2009年3月－2015年3月在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)注射用尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏性休克的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，剔除同一病例不同期刊的重復(fù)報(bào)道、資料不全的病例報(bào)道和無(wú)法判斷不良反應(yīng)因果關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)9篇，共報(bào)道尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏休克病例9例[1-9]。筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院同類病例對(duì)注射用尖吻蝮蛇血凝酶致過(guò)敏性休克患者的年齡、性別、臨床診斷、用藥方法、不良反應(yīng)現(xiàn)等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2　結(jié)果

2.1患者基本信息

將收集的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，注射用尖吻蝮蛇血凝酶使用分布廣泛，在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院皆有使用。發(fā)生過(guò)敏性休克的患者共10例，其中男性8例，女性2例；年齡31～71歲；用于手術(shù)止血的有7例，用于月經(jīng)止血的有1例，用于外傷后清創(chuàng)止血的有1例，無(wú)臨床診斷的有1例；用藥劑量為1 U的有6例，用藥劑量為2 U的有4例；給藥方式除2例為ivgtt外，其余6例均為iv；10例患者發(fā)生過(guò)敏性休克的時(shí)間均在給藥后30min內(nèi)?；颊叩幕拘畔⒁?jiàn)表1。

表1　患者的基本信息Tab 1　General information of patients

2.2治療措施和預(yù)后

出現(xiàn)休克后立即停用所有藥物，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，并給予地塞米松、多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等升壓和補(bǔ)充血容量等抗休克治療。經(jīng)以上措施積極搶救后，10例患者均恢復(fù)正常。

3　注射用尖吻蝮蛇血凝酶的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

注射用尖吻蝮蛇血凝酶自2009年3月上市以來(lái)，被國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院使用。盡管報(bào)道的不良反應(yīng)不多，但在已報(bào)道的病例中，過(guò)敏性休克占比較大。過(guò)敏性休克因病情發(fā)展迅猛，累及機(jī)體多個(gè)臟器，若搶救不及時(shí)則會(huì)危及患者生命，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引起高度重視，使用該類藥物時(shí)對(duì)其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得十分重要，筆者從以下幾個(gè)方面闡述監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。

3.1嚴(yán)格把握適應(yīng)證

注射用尖吻蝮蛇血凝酶主要用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的輔助止血，在陳曉英等[7]、金桂榮等[9]報(bào)道的病例和遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的同類病例中，患者的手術(shù)分別為左鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)、海極刀宮頸環(huán)形電切術(shù)、右眼玻璃體切割術(shù)，這些手術(shù)創(chuàng)面不大，淺表滲血可能不多，對(duì)于凝血功能正常患者可采取局部止血，不必使用全身性止血藥物。在賴善成[1]、張明勇等[5]報(bào)道的病例中，患者的臨床診斷分別為左腎盂癌術(shù)后血尿、月經(jīng)出血量多，都屬于內(nèi)科出血后的止血。該藥藥品說(shuō)明書(shū)提到：本品用于內(nèi)科出血的安全有效性有待驗(yàn)證，因此該兩例患者屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，靜脈注射尖吻蝮蛇凝血凝酶可明顯減少宮頸錐切術(shù)的出血時(shí)間和出血量，作用安全、有效[10]，而該用法在藥品說(shuō)明中并未提及。藥品說(shuō)明書(shū)是用以指導(dǎo)安全、合理用藥且具有法律責(zé)任的文書(shū)，包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論，是用以指導(dǎo)臨床正確使用藥品的技術(shù)性資料。但許多企業(yè)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，導(dǎo)致藥品說(shuō)明書(shū)的修訂往往滯后于臨床實(shí)踐[11]。面對(duì)臨床眾多的超說(shuō)明書(shū)用藥，筆者認(rèn)為，對(duì)于需要超說(shuō)明書(shū)用藥的情況，醫(yī)師應(yīng)以藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證為基本準(zhǔn)則，以權(quán)威文獻(xiàn)為參考依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核后，告知患者治療步驟、預(yù)后情況和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，在簽署知情同意書(shū)的前提下，權(quán)衡利弊后使用。

3.2考慮該藥可能引起的不良反應(yīng)

尖吻蝮蛇血凝酶是一種從尖吻蝮蛇毒液中提取分離出的蛇毒類血凝酶，其相對(duì)分子質(zhì)量為29 300～29 500，由A、B兩個(gè)亞基組成，具有較復(fù)雜的化學(xué)結(jié)構(gòu)。注射用尖吻蝮蛇血凝酶采用蛇毒單體提純技術(shù)，使單一組分純度達(dá)到99%，極大地提高了臨床使用的安全性[12]。本品本質(zhì)上是來(lái)源于動(dòng)物的蛋白酶類止血藥，屬于異性蛋白，具有抗原性，容易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)；本品輔料中含有小分子右旋糖酐，該成分是蔗糖經(jīng)發(fā)酵后生成的小分子葡萄糖聚合物，具有完全抗原性。Wetzel L等[13]報(bào)道，低分子右旋糖酐可引發(fā)過(guò)敏性休克，通過(guò)免疫機(jī)制觸發(fā)全身性過(guò)敏性反應(yīng)；多數(shù)休克患者為首次用藥，且54.34%的患者發(fā)生在用藥后5min內(nèi)。由此可見(jiàn)，導(dǎo)致上述10例過(guò)敏性休克的抗原物質(zhì)除血凝酶本身外，也有可能是輔料小分子右旋糖酐。藥品生產(chǎn)廠商有義務(wù)收集更多關(guān)于其嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)的信息，并結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整藥品配方，以提高藥品安全性。

3.3遵照藥品說(shuō)明書(shū)中的用藥方式

注射用尖吻蝮蛇血凝酶的Ⅱa期臨床應(yīng)用研究中，所選擇的溶劑為注射用水，給藥方式為靜脈注射[14]；其藥品說(shuō)明書(shū)推薦的用法用量為每次2 U（2瓶），每瓶用注射用水1 ml溶解，肌內(nèi)注射或靜脈注射。上述10例病例中，注射用尖吻蝮蛇血凝酶的劑量為1 U或2 U，溶劑為注射用水或0.9%氯化鈉注射液，除2例患者靜脈滴注外，其余患者均靜脈注射給藥；所有患者的過(guò)敏性休克均發(fā)生在用藥30 min內(nèi)。根據(jù)發(fā)生休克的時(shí)間，可將其判斷為急發(fā)型休克。該類休克發(fā)展迅速，應(yīng)引起高度重視，實(shí)施快速搶救。

3.4考慮患者病理生理狀態(tài)

手術(shù)及麻醉均可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生急性期反應(yīng)，如體溫升高、血糖升高、分解代謝增強(qiáng)、負(fù)氮平衡紊亂和血漿急性期蛋白濃度增高，在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體對(duì)某些藥物過(guò)敏反應(yīng)增強(qiáng)，此時(shí)機(jī)體攝入異性蛋白易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高齡、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等都是可能誘發(fā)深靜脈血栓的高危因素[15]，且該藥藥品說(shuō)明書(shū)明確指出有血栓病史者禁用，而曾秀燕等[4]、賴善成[1]、馮少青等[8]報(bào)道的患者均被確診為惡性腫瘤（分別為胃癌、左腎盂癌和直腸癌），李慧[2]報(bào)道的患者為失血性休克，這些患者都具有發(fā)生靜脈血栓的高危因素。因此，使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血是不適宜的，有引發(fā)靜脈血栓、加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。趙慧[3]報(bào)道的患者對(duì)鹿瓜多肽過(guò)敏，屬于過(guò)敏性體質(zhì)，使用尖吻蝮蛇血凝酶容易誘發(fā)過(guò)敏性反應(yīng)。因此，在使用該藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者疾病史和過(guò)敏史，高?；颊邞?yīng)避免使用該藥；若臨床須使用，則應(yīng)在用藥期間密切監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

3.5指導(dǎo)護(hù)士正確用藥

臨床藥師應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士對(duì)藥品的領(lǐng)用、保管，告知本藥應(yīng)保存于涼暗處（不超過(guò)20℃）；按藥品說(shuō)明書(shū)配伍使用時(shí)，由于溶劑量?。? U本品用1 ml注射用水溶解），用藥前應(yīng)充分混勻，且應(yīng)于當(dāng)日用完；建議在使用前行皮試，待結(jié)果為陰性再使用；用藥期間應(yīng)注意檢查患者的出血、凝血時(shí)間。

3.6收集臨床資料

注射用尖吻蝮蛇血凝酶目前報(bào)道的不良反應(yīng)資料不多，這對(duì)其藥學(xué)監(jiān)護(hù)提出了更高的要求，需要臨床藥師多觀察、多溝通、多收集臨床資料，并及時(shí)上報(bào)，為生產(chǎn)企業(yè)修訂說(shuō)明書(shū)中的相關(guān)安全信息提供參考，提高用藥的安全性。

3.7溝通協(xié)調(diào)

臨床藥師應(yīng)發(fā)揮自己的藥學(xué)專長(zhǎng)，收集涉及藥品的不良反應(yīng)信息，及時(shí)向臨床反饋。對(duì)護(hù)士、患者做好宣教，以保證臨床用藥的安全、有效。

4　結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)上述病例的分析，發(fā)現(xiàn)注射用尖吻蝮蛇血凝酶的臨床應(yīng)用存在如下問(wèn)題：（1）該藥存在超說(shuō)明書(shū)使用情況，主要表現(xiàn)為適應(yīng)證、給藥方式與藥品說(shuō)明書(shū)不符（如將該藥用于內(nèi)科出血、使用靜脈滴注等）。該藥上市時(shí)間不到10年，超說(shuō)明書(shū)用藥在循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，此用法可一定程度地增加不良反應(yīng)發(fā)生率。（2）將注射用尖吻蝮蛇血凝酶用于過(guò)敏性體質(zhì)和具有血栓高危因素的患者。該藥品具有抗原性，較其他藥品更容易誘發(fā)過(guò)敏性反應(yīng)，針對(duì)過(guò)敏體征患者使用容易發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)。高齡、外傷、惡性腫瘤是誘發(fā)深靜脈血栓的高危因素，該類患者使用后易導(dǎo)致血栓的形成。

為減少或避免注射用尖吻蝮蛇血凝酶所致的過(guò)敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，筆者建議可從以下幾個(gè)方面著手：（1）醫(yī)療單位應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)該藥品在適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)方面的宣教；（2）針對(duì)有用藥指征的患者，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，皮試結(jié)果為陰性者方可使用，給藥后30 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，作好應(yīng)急預(yù)案；（3）臨床藥師應(yīng)積極收集該藥的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及不良反應(yīng)報(bào)告，及時(shí)反饋臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥；（4）生產(chǎn)商應(yīng)不斷開(kāi)展藥品安全性方面的研究，修改藥品說(shuō)明書(shū)，進(jìn)而提高用藥的安全性。

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（編輯：黃歡）

Pharmaceutical Care forAllergic Shock Induced by HeamocoagulaseAgkistrodon for Injection

WANG Liyun1，GONG Lei2，ZHAO Jilan1（1.Dept.of Pharmacy，Panzhihua Second People’s Hospital，Sichuan Panzhihua 617000，China；2.Dept.of Pharmacy，the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Guizhou Zunyi 563003，China）

OBJECTIVE：To guide rational use of Heamocoagulase agkistrodon for injection，and to provide reference for pharmaceutical care.METHODS：Treatment methods and outcome of 9 cases of allergic shock induced by Heamocoagulase agkistrodon for injection were retrieved from CNKI and VIP database during 2009-2015，and then analyzed statistically，based on one case of allergic shock induced by Heamocoagulase agkistrodon for injection in the Affiliated Hospital of Zhunyi Medical College.RESULTS：10 pationts with allergic shock induced by Heamocoagulase agkistrodon for injection mainly used the drug for hemostasis before and after surgery，heavy menstrual bleeding，etc.，with dose of 1 or 2 U.Route of administration included intravenous injection and intravenous dripping.Allergic shock often occurred within 30 min after medication.CONCLUSIONS：The use of Heamocoagulase agkistrodon for injection in some patients belongs to off-label drug use，and route of administration is different from that stated in package inserts.Allergic shock induced by Heamocoagulase agkistrodon for injection occurs rapidly；the drug should be used strictly according to package inserts and authoritative literatures；emergency plan should be developed before medication in order to guarantee the safety of drug use.

Heamocoagulase agkistrodon for injection；Allergic shock；Pharmaceutical care

R973+.1；R969.3

A

1001-0408（2016）29-4152-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.40

＊藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0812-5530943。E-mail：yndlliying@126.com

（2015-12-01

2016-04-22）