張祥運(yùn)，丁曉斌，林秀峰，楊　平，林　凱（.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)胃腸燒傷科，成都　60000；.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷科，四川瀘州　646000）

重組人表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病足的臨床觀察

張祥運(yùn)1＊，丁曉斌2，林秀峰1，楊平1，林凱1（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)胃腸燒傷科，成都610000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷科，四川瀘州646000）

目的：考察重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）聯(lián)合硫辛酸對(duì)糖尿病足患者的臨床療效及安全性。方法：選取68例糖尿病足患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。兩組患者均給以基礎(chǔ)治療和硫辛酸注射液0.6 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，ivgtt（避光），qd；觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予rhEGF外用溶液1 ml均勻噴灑創(chuàng)面，給予凡士林涂抹創(chuàng)面，用醫(yī)用干紗布包扎，qd。兩組患者療程均為7 d。比較兩組患者的臨床療效、潰瘍面積、B淋巴細(xì)胞瘤基因2（Bcl-2）、Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax）蛋白表達(dá)水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者總有效率（94.1%）明顯高于對(duì)照組（67.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者潰瘍面積、Bcl-2和Bax水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者潰瘍面積均明顯縮小，Bcl-2水平較治療前均明顯升高，Bax水平明顯降低，且觀察組患者的改善程度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：rhEGF聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病足臨床療效較好，且完全性較好。

重組人表皮生長(zhǎng)因子；硫辛酸；糖尿病足；創(chuàng)面愈合；療效

糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列的足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折等。我國(guó)糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)12%[1]，足部潰瘍患者近40%的病因?yàn)樘悄虿?，糖尿病患者出現(xiàn)足部潰瘍等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病者的15～40倍[2]。臨床尚無特異性的糖尿病足治療方法，約50%的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，臨床的研究重點(diǎn)為尋找高效、安全和可靠的糖尿病足治療方法。傷口愈合分為機(jī)體對(duì)傷口的反應(yīng)及調(diào)整愈合活動(dòng)過程的炎性階段、機(jī)體所在環(huán)境及組織再生的增生階段、變硬及形成疤痕組織的變異階段，3個(gè)階段相互交錯(cuò)卻連續(xù)發(fā)生。生長(zhǎng)因子是影響傷口愈合的可溶性信號(hào)蛋白，在炎癥反應(yīng)期清除壞死細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)殘片，并促進(jìn)表皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖，在金屬蛋白酶作用下膠原降解，使瘢痕減少變平，故生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平直接影響糖尿病足患者的預(yù)后[3]。表皮生長(zhǎng)因子（EGF）是一種多功能的生長(zhǎng)因子，在體內(nèi)外對(duì)多種組織細(xì)胞有極強(qiáng)的促分裂作用，其利用基因重組技術(shù)制成，有良好的應(yīng)用前景[4]。本研究考察了重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）聯(lián)合硫辛酸對(duì)糖尿病足患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1996年制定的《糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；（2）年齡≥18歲；（3）患者均知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病患者；（2）非糖尿病所致的足部潰瘍者；（3）伴嚴(yán)重心、腎、肺等疾病者；（4）對(duì)本研究藥物過敏者；（5）妊娠及哺乳期婦女。

1.2研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后，選取2012年8月－2015年8月于四川省人民醫(yī)院就診的糖尿病足患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。其中，觀察組患者男性19例，女性15例；年齡47～72歲，平均（64.04±4.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.3～30.0 kg/m2，平均（26.87±3.34）kg/m2；病程4～16年，平均（7.25±2.91）年；潰瘍面積10.0～14.2 cm2，平均（11.22±1.93）cm2；參照糖尿病足Wagner分級(jí)[5]為Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。對(duì)照組患者男性21例，女性13例；年齡45～78歲，平均（63.84± 4.77）歲；BMI 22.8～31.2 kg/m2，平均（26.34±2.47）kg/m2；病程3～18年，平均（7.13±2.88）年；潰瘍面積9.1～13.5 cm2，平均（11.05±1.75）cm2；Wagner分級(jí)為Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。兩組患者的性別比、年齡、BMI、病程、潰瘍面積和Wagner分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3治療方法

兩組患者均給予常規(guī)降糖（控制患者空腹血糖＜9.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L）、抗感染（根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物）、改善血液循環(huán)（高壓氧、血管擴(kuò)張藥或微循環(huán)改善劑）和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺片等）的基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予硫辛酸注射液（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055869，規(guī)格：6 ml∶0.15 g）0.6 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，ivgtt（避光），qd。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予rhEGF外用溶液（深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20010037，規(guī)格：2 000 IU/ml，5 ml/瓶）1 ml均勻噴灑創(chuàng)面，給予白凡士林（南昌白云藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：贛食藥準(zhǔn)字F20050006，規(guī)格：500 g）均勻涂抹創(chuàng)面，用醫(yī)用干紗布包扎，qd。兩組患者療程均為2周。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病足診治指南》[6]：痊愈為潰瘍面、壞疽面消失，疤痕或痂皮形成；好轉(zhuǎn)為創(chuàng)面分泌物減少，壞死組織基本脫落，潰瘍面積縮小，可見肉芽新生；無效為潰瘍面積擴(kuò)大或未見縮小，分泌物未見減少，或局部惡化?？傆行?痊愈+好轉(zhuǎn)。（2）比較兩組患者潰瘍面積，參照姜小飛等[7]的糖尿病足潰瘍面積計(jì)算方法，根據(jù)創(chuàng)面形狀計(jì)算面積，矩形面積=長(zhǎng)×寬，類圓形、類橢圓形和類三角形則分別取其外切矩形面積的75%、85%和50%計(jì)算。（3）采用免疫組化（SP）法檢測(cè)兩組患者創(chuàng)面中央部位肉芽組織中的B淋巴細(xì)胞瘤基因2（Bcl-2）和Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax）表達(dá)水平，Bcl-2抗體、Bax抗體和試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Santacruz公司，染色后將胞漿/胞核著棕色者作為陽性染色，磷酸緩沖鹽溶液（PBS）作陰性對(duì)照，于400倍光學(xué)顯微鏡下隨機(jī)選擇5個(gè)視野，計(jì)算陽性細(xì)胞數(shù)/總細(xì)胞數(shù)（%）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者臨床療效比較見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 1　Comparison of clinical efficacies between 2 groups [case（%%）]

2.2兩組患者潰瘍面積比較

治療前，兩組患者潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者潰瘍面積均明顯縮小，且觀察組患者潰瘍面積縮小程度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后潰瘍面積比較見表2。

表2　兩組患者治療前后潰瘍面積比較（±s ，cm2）Tab 2　Comparison of ulcer area between 2 groups before and after treatment（±s，cm2）

表2　兩組患者治療前后潰瘍面積比較（±s ，cm2）Tab 2　Comparison of ulcer area between 2 groups before and after treatment（±s，cm2）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

差值8.14±0.64#6.20±0.55組別觀察組對(duì)照組n 潰瘍面積34 34治療前11.03±1.75 11.11±1.82治療后2.74±1.02＊#4.97±1.26＊

2.3兩組患者創(chuàng)面凋亡基因表達(dá)水平比較

治療前，兩組患者Bcl-2、Bax比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周，兩組患者Bcl-2水平較治療前均明顯升高，Bax水平明顯降低，且觀察組患者的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3周，兩組患者Bcl-2水平較治療前和治療后2周均明顯升高，Bax水平明顯降低，且觀察組患者的改善程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后創(chuàng)面凋亡基因表達(dá)水平比較見表3。

表3　兩組患者治療前后創(chuàng)面凋亡基因表達(dá)水平比較（±s，%%）Tab 3　Comparison of the expression of wound apoptotic gene between 2groups before and after treatment（±s，%%）

表3　兩組患者治療前后創(chuàng)面凋亡基因表達(dá)水平比較（±s，%%）Tab 3　Comparison of the expression of wound apoptotic gene between 2groups before and after treatment（±s，%%）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與治療后2周比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，ΔP＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.2weeks after treatment，#P＜0.05；vs.control group，ΔP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n Bcl-2 Bax 34 34治療前3.15±1.16 3.12±1.21治療后2周6.77±3.97＊Δ5.45±3.70＊治療后3周13.51±6.74＊#Δ10.02±4.77＊#治療前15.84±7.21 15.90±7.33＊治療后2周10.69±6.10＊Δ13.54±5.31＊治療后3周7.31±4.77＊#Δ11.20±5.03＊#

2.4不良反應(yīng)

治療過程中，對(duì)照組患者有1例出現(xiàn)輕度頭脹，未經(jīng)干預(yù)自行緩解。觀察組患者未見不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.015，P＞0.05）。

3　討論

隨著各類新型藥物和監(jiān)測(cè)體系的出現(xiàn)和完善，臨床對(duì)糖尿病的治療方案愈發(fā)成熟，而糖尿病的并發(fā)癥開始成為影響患者生存質(zhì)量的重要因素。糖尿病足治療難度較大，且預(yù)后較差，患者多表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致截肢和死亡[8]。隨著對(duì)創(chuàng)面愈合分子機(jī)制的研究，生長(zhǎng)因子在創(chuàng)面愈合進(jìn)程中的作用逐漸得到認(rèn)可，生長(zhǎng)因子的低表達(dá)可能是創(chuàng)面延遲愈合或病情惡化的主要原因[9-10]。

糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面修復(fù)主要依賴于內(nèi)源性生長(zhǎng)因子，臨床以補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)因子來加速創(chuàng)面愈合[11]。本研究顯示，觀察組患者給予rhEGF治療糖尿病足的總有效率明顯高于對(duì)照組，且潰瘍面積明顯縮小，表示外源性生長(zhǎng)因子可發(fā)揮與內(nèi)源性生長(zhǎng)因子基本一致的作用，具有良好的促創(chuàng)面愈合效果。對(duì)照組患者給予硫辛酸后潰瘍面積也縮小，可能與抗氧化應(yīng)激相關(guān)，硫辛酸可通過改善足部神經(jīng)、血流狀態(tài)發(fā)揮療效。王鈺等[12]的研究顯示，補(bǔ)充外源性胰島素樣生長(zhǎng)因子-1可促進(jìn)糖尿病模型大鼠皮膚潰瘍的愈合，表現(xiàn)為增加成纖維細(xì)胞與毛細(xì)血管肉芽數(shù)量。劉如俊等[13]的研究對(duì)兔大腿部創(chuàng)口涂抹EGF，15 d后鏡下可見血管新生，組織分層、愈合良好，推測(cè)其機(jī)制與EGF上調(diào)局部組織中EGF信使RNA表達(dá)相關(guān)。艾俊俊等[14]的研究對(duì)激光術(shù)后所致皮膚創(chuàng)傷患者給予rhEGF聯(lián)用重組牛堿性成纖維EGF進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果顯示患者的皮膚彈性得到顯著改善，創(chuàng)面愈合良好，與本研究結(jié)果一致。

慢性、正常創(chuàng)面在愈合過程中均有細(xì)胞凋亡因子的參與，而細(xì)胞因子、基因蛋白對(duì)細(xì)胞凋亡有調(diào)控作用[15]。Bcl-2是臨床最早發(fā)現(xiàn)的凋亡抑制基因，對(duì)不同因素導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡均有明確的抑制作用，且可通過抗氧化機(jī)制抑制細(xì)胞凋亡。Bax為促凋亡基因，與Bcl-2互相作用于創(chuàng)面愈合的過程中，當(dāng)兩者處于失衡狀態(tài)時(shí)，創(chuàng)面可出現(xiàn)愈合延遲，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。陳偉等[16]研究認(rèn)為，Bax和Bcl-2蛋白在潰瘍、潰瘍邊緣和正常皮膚組織中的表達(dá)有明顯區(qū)別，兩者表達(dá)失衡可誘發(fā)潰瘍創(chuàng)面的凋亡增加。在難治性皮膚潰瘍患者中，Bcl-2表達(dá)降低，Bax表達(dá)上升，抑凋亡及促凋亡機(jī)制失衡，從而導(dǎo)致細(xì)胞增殖上升。本研究顯示，觀察組患者治療后Bcl-2表達(dá)呈上升趨勢(shì)，Bax表達(dá)呈降低趨勢(shì)，且觀察組患者的變化幅度明顯大于對(duì)照組，顯示rhEGF的作用機(jī)制可能與參與細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)有關(guān)。本研究中觀察組患者未見不良反應(yīng)發(fā)生，表明該方案安全性較好。

綜上所述，rhEGF聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病足臨床療效較好，且安全性較好。但本研究樣本量較小，且未對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率進(jìn)行隨訪觀察，尚待大樣本、多中心、長(zhǎng)周期的研究進(jìn)一步探討。

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（編輯：陶婷婷）

Clinical Observation of Recombinant Human Epidermal Growth Factor Combined with Lipoic Acid in the Treatment of Diabetic Foot

ZHANG Xiangyun1，DING Xiaobin2，LIN Xiufeng1，YANG Ping1，LIN Kai1（1.Dept.of Gastrointestinal and Burn，Chengdong Ward，Sichuan Academy of Medical Science/Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610000，China；2.Dept.of Plastic and Burn，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China）

OBJECTIVE：To investigate the clinical efficacy and safety of recombinant human epidermal growth factor（rhEGF）combined with lipoic acid in the treatment of diabetic foot.METHODS：A total of 68 patients with diabetic foot were randomly divided into observation group and control group with 34 cases in each group.Both groups were given conventional therapy and Lipolic acid injection 0.6 ml added into Sodium chloride injection 250 ml.ivgtt（protecting form light），qd；observation group was additionally given rhEGF for external use 1 ml and vaseline on the wounds，gauze dressing，qd.Treatment course of 2 groups lasted for 7 d.Clinical efficacy，ulcer area，the expression of Bcl-2 and Bax were compared between 2 groups as well as the occurrence of ADR.RESULTS：The total effective rate of observation group（94.1%）was significantly higher than that of control group（67.6%），with statistical significance（P＜0.05）.Before treatment，there was no statistical significance in ulcer area，the levels of Bcl-2 and Bax between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，ulcer area decreased significantly，the level of Bcl-2 increased significantly in 2 groups，while the level of Bax decreased significantly；the improvement of observation group was more significant than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：rhEGF combined with lipoic acid is effective for diabetic foot with good safety.

Recombinant human epidermal growth factor；Lipoic acid；Diabetic foot；Wound healing；Efficacy

R587.2

A

1001-0408（2016）29-4147-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.38

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：創(chuàng)面修復(fù)。電話：028-88424477。E-mail：zxy780502@163.com

（2016-05-11

2016-08-12）