官海靜，岳曉萌，吳久鴻（1.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心，北京　100080；.美國(guó)辛辛那提大學(xué)藥學(xué)院，俄亥俄州辛辛那提　4567；3.解放軍第306醫(yī)院，北京　100101）

德谷胰島素治療1型和2型糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

官海靜1＊，岳曉萌2，吳久鴻3#（1.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心，北京100080；2.美國(guó)辛辛那提大學(xué)藥學(xué)院，俄亥俄州辛辛那提45267；3.解放軍第306醫(yī)院，北京100101）

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)德谷胰島素治療1型和2型糖尿病的經(jīng)濟(jì)性。方法：通過計(jì)算機(jī)及手工檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源服務(wù)整合平臺(tái)與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會(huì)（ISPOR）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）及歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）會(huì)議文獻(xiàn)，搜尋有關(guān)德谷胰島素治療1型和/或2型糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)及相關(guān)非經(jīng)濟(jì)性研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2016年1月，并以臨床常用其他基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、地特胰島素及中性魚精蛋白鋅胰島素）為對(duì)照藥品進(jìn)行比較分析。結(jié)果：最終納入8篇文獻(xiàn)，均為歐洲國(guó)家的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。1型糖尿病患者中，與其他基礎(chǔ)胰島素相比，使用德谷胰島素在短期（1年）內(nèi)具有經(jīng)濟(jì)性；長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)性尚無一致結(jié)論，但多數(shù)研究支持德谷胰島素具有較好的成本-效果。2型糖尿病患者中，與甘精胰島素相比，德谷胰島素是具有較好成本-效果的治療方案。結(jié)論：與其他基礎(chǔ)胰島素相比，德谷胰島素更能提高療效及患者生命質(zhì)量，減少低血糖等不良事件成本，是節(jié)約成本或具有較好成本-效果的方案。

德谷胰島素；糖尿??；成本-效果分析；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

據(jù)報(bào)道，2015年全球有4.15億人患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2040年將增加為6.42億[1]，而2030年全球糖尿病費(fèi)用支出將達(dá)到4 900億美元[2]。2015年，我國(guó)糖尿病患者為1.1億，居全球首位，其中20歲以上成人患病率為9.8%，高于全球均值（9.1%）；糖尿病相關(guān)疾病死亡人數(shù)高達(dá)130萬，占全球死亡總數(shù)的1/4；相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生支出超過50億美元，僅次于美國(guó)[1]。可見，糖尿病給患者家庭和全社會(huì)都造成了極大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

治療糖尿病主要是降低血糖濃度，最終控制并發(fā)癥的發(fā)展[3-4]。胰島素可有效控制血糖并減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床常用的長(zhǎng)效胰島素類似物包括甘精胰島素和地特胰島素。德谷胰島素是一種新型超長(zhǎng)效胰島素類似物，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h以上[5]；多項(xiàng)臨床研究[6-7]及真實(shí)世界觀察性研究[8-9]均顯示，其能夠有效治療1型和2型糖尿病，提高患者生命質(zhì)量[10-11]。系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，德谷胰島素較甘精胰島素[12-13]或地特胰島素[14]更安全、有效，其在達(dá)到同等降糖效果的同時(shí)，能夠顯著降低低血糖事件，特別是夜間低血糖事件的發(fā)生率。

對(duì)新藥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)有助于更全面地在其效果與成本之間權(quán)衡，同時(shí)可為其是否能納入醫(yī)保目錄提供參考信息，進(jìn)而對(duì)臨床醫(yī)師開具處方、促進(jìn)患者合理用藥產(chǎn)生影響。目前，英國(guó)、西班牙、比利時(shí)、瑞典等國(guó)均對(duì)德谷胰島素的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評(píng)估。盡管德谷胰島素尚未在我國(guó)上市，然而通過對(duì)其在上市國(guó)家的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，不僅可以較為全面地展現(xiàn)其在不同國(guó)家及人群中的成本-效果，還能為我國(guó)的衛(wèi)生和醫(yī)保決策提供參考。

1　資料與方法

1.1研究方法

1.1.1研究設(shè)計(jì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[成本-效用分析（CUA）、成本-效果分析（CEA）、成本-效益分析（CBA）、成本分析]及包含了成本和效果的相關(guān)非經(jīng)濟(jì)性研究。

1.1.2研究對(duì)象1型和/或2型糖尿病且使用胰島素治療的患者。

1.1.3干預(yù)措施分別采用德谷胰島素與其他臨床常用基礎(chǔ)胰島素[甘精胰島素、地特胰島素及中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）]進(jìn)行干預(yù)。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)凡在研究中報(bào)告的成本（胰島素成本、低血糖事件成本、自我血糖監(jiān)測(cè)成本、針頭成本等）及相關(guān)效果指標(biāo)[糖化血紅蛋白（HbA1c）值、低血糖事件發(fā)生率、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）等]均納入。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）綜述；（4）未同時(shí)報(bào)告成本及效果的研究。

1.2檢索策略

計(jì)算機(jī)及手工檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源服務(wù)整合平臺(tái)與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）、國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會(huì)（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）及歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（European Association for the Study of Diabetes，EASD）會(huì)議論文，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2016年1月。由于德谷胰島素為新藥，目前僅在歐洲少數(shù)國(guó)家上市，相關(guān)研究較少，為更全面地對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行綜述，檢索內(nèi)容包括全文和摘要。采取主題詞與自由詞結(jié)合方式檢索，中文檢索詞包括：“德谷胰島素”“成本效果”“費(fèi)用”“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”“經(jīng)濟(jì)性”；英文檢索詞包括：“degludec”“tresiba”“diabetes mellitus”“pharmacoeconomics”“cost effectiveness”“cost utility”“cost benefit”。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

根據(jù)上述“研究方法”與“檢索策略”，由2名研究員分別篩選文獻(xiàn)并提取資料，交叉核對(duì)，若發(fā)生分歧，則咨詢第3位研究員，最終協(xié)商決定。若存在資料缺失則盡量與原作者聯(lián)系補(bǔ)充。提取資料主要包括：作者姓名、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、疾病類型、國(guó)家、研究角度、樣本量、臨床數(shù)據(jù)來源、評(píng)價(jià)方法、比較方式、研究時(shí)限、試驗(yàn)組及對(duì)照組用藥情況、成本、主要結(jié)果、敏感性分析、結(jié)論等。

1.4方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)的質(zhì)量會(huì)影響最終結(jié)果的可靠性，高質(zhì)量文獻(xiàn)的納入可以減少研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)、提高證據(jù)可信度。國(guó)際上進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)常用的工具有3種[15-17]，根據(jù)本研究的特點(diǎn)與目的，筆者使用孫鑫等[18]基于國(guó)際改良的質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具共包含25個(gè)條目，若納入研究與某條目描述相符則得1分，否則為0分，分?jǐn)?shù)疊加，最高25分，評(píng)分越高則代表納入研究質(zhì)量越好。由于納入標(biāo)準(zhǔn)中包含摘要，而摘要無法使用質(zhì)量評(píng)估工具評(píng)價(jià)質(zhì)量，故本研究?jī)H納入國(guó)際會(huì)議中已被接收的摘要，以盡可能確保其質(zhì)量。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)過文獻(xiàn)檢索并逐層篩選后，最終納入8篇文獻(xiàn)[14，19-25]，均為歐洲國(guó)家的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，其中4篇為全文[14，23-25]，4篇為摘要[19-22]；5篇[14，19，22-24]為英國(guó)研究，1篇[20]為西班牙研究，1篇[21]為比利時(shí)研究，1篇[25]為瑞典研究。

2.2納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究中，有3項(xiàng)[20，21，25]同時(shí)涉及1型與2型糖尿病，4項(xiàng)[14，19，22，24]僅涉及1型糖尿病，1項(xiàng)[23]僅涉及2型糖尿病。關(guān)于對(duì)照藥品，5項(xiàng)研究[20，21，23-25]為甘精胰島素，2項(xiàng)[14，19]為甘精胰島素或地特胰島素，1項(xiàng)[20]為甘精胰島素、地特胰島素或NPH。

在評(píng)價(jià)方法方面，有5項(xiàng)研究[20，21，23-25]對(duì)德谷胰島素的短期（1年）經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了分析，3項(xiàng)[14，19，22]使用瑞士巴塞爾的結(jié)果研究中心（CORE）開發(fā)出來的糖尿病模型[26]，對(duì)德谷胰島素的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。CORE模型是由17個(gè)相互聯(lián)系的子模型組成，包括：心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、白內(nèi)障、低血糖、足潰瘍/截肢、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、黃斑水腫、腎臟疾病、抑郁癥、神經(jīng)病變、周圍血管病變、視網(wǎng)膜病變、肺水腫、非特異性死亡。CORE模型通過模擬糖尿病的病程發(fā)展，對(duì)糖尿病不同干預(yù)方案的成本和健康產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)估，用于確定臨床優(yōu)先干預(yù)方案、制定或調(diào)整定價(jià)策略、完善醫(yī)保報(bào)銷政策等。

關(guān)于臨床數(shù)據(jù)來源，有6項(xiàng)研究[20-25]基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析結(jié)果，其中3項(xiàng)[23-25]將低血糖事件分為嚴(yán)重低血糖、日間非嚴(yán)重低血糖、夜間非嚴(yán)重低血糖。Evans M等[23]的臨床數(shù)據(jù)來源包括3項(xiàng)RCT（多中心的“BEGIN LOW VOLUME trial”與“BEGIN Once Long”試驗(yàn)，以及1項(xiàng)泛太平洋地區(qū)研究），總樣本量為1 922例。Evans M等[24]另一項(xiàng)研究中的臨床數(shù)據(jù)來源于2項(xiàng)RCT和1個(gè)Meta分析，總樣本量為958例。Ericsson ?等[25]研究中的Meta分析數(shù)據(jù)源自7項(xiàng)RCT，總樣本量為4 330例。此外，有2項(xiàng)研究[14，19]的臨床數(shù)據(jù)來源于觀察性研究，其中1項(xiàng)[19]為患者病歷回顧性研究，另1項(xiàng)[14]為患者單中心隨訪研究。

就成本而言，5項(xiàng)短期研究[20，21，23-25]均包括了胰島素成本、低血糖事件成本、自我血糖監(jiān)測(cè)成本和針頭成本；3項(xiàng)長(zhǎng)期研究[14，19，22]包括了胰島素成本和低血糖事件成本，貼現(xiàn)率為3.5%。

關(guān)于文獻(xiàn)質(zhì)量，對(duì)4篇全文[14，23-25]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，2篇[23-24]為21分，1篇[25]為20分，均為德谷胰島素短期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析情況及結(jié)果均進(jìn)行了詳細(xì)地描述與說明，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高；1篇[14]為14分，為長(zhǎng)期的成本-效果分析，在成本收集及敏感性分析方面缺乏詳細(xì)地描述。

2.3德谷胰島素治療1型糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析結(jié)果

有7項(xiàng)研究[14，19-22，24-25]對(duì)德谷胰島素與甘精胰島素、地特胰島素或NPH治療1型糖尿病的成本-效果進(jìn)行了比較分析，詳見表1。其中，4項(xiàng)[20-21，24-25]均為1年的短期評(píng)價(jià)，3項(xiàng)[14，19，22]使用CORE模型基于多項(xiàng)臨床研究數(shù)據(jù)模擬糖尿病患者終生情況。

表1　德谷胰島素治療1型糖尿病的經(jīng)濟(jì)性Tab 1　Cost-effectiveness of IDeg for type 1diabetes mellitus

2.3.1長(zhǎng)期成本-效果分析在對(duì)德谷胰島素長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)的3篇文獻(xiàn)[14，19，22]中，McEwan P等[19]與Evans M等[14]的研究均顯示德谷胰島素更具有經(jīng)濟(jì)性。但是，Dawoud D等[22]的研究認(rèn)為，德谷胰島素的長(zhǎng)期成本-效果略低于地特胰島素。

McEwan P等[19]基于英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)角度，利用真實(shí)世界患者病歷回顧資料，通過CORE模型模擬終生發(fā)現(xiàn)，相比甘精胰島素或地特胰島素，德谷胰島素是節(jié)約成本的優(yōu)勢(shì)方案；當(dāng)效果指標(biāo)僅考慮低血糖事件時(shí)，每個(gè)QALY的成本為13 220英鎊；而在英國(guó)，每個(gè)QALY意愿支付的閾值范圍為20 000～30 000英鎊，該費(fèi)用低于閾值，說明德谷胰島素具有較好的成本-效果。

Evans M等[14]利用英國(guó)一項(xiàng)單中心患者隨訪數(shù)據(jù)表明，盡管由甘精胰島素或地特胰島素轉(zhuǎn)用德谷胰島素會(huì)增加年均胰島素費(fèi)用（1 148.9 vs.821.6英鎊），但由于更少的低血糖事件，每年得到了更多的QALY，因此CORE模型終生模擬結(jié)果顯示，德谷胰島素是節(jié)約成本的優(yōu)勢(shì)方案。當(dāng)僅考慮低血糖發(fā)生率降低而獲益時(shí)，每個(gè)QALY的成本為10 754英鎊，說明德谷胰島素具有較好的成本-效果。

Dawoud D等[22]通過28個(gè)RCT進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)Meta分析得到相應(yīng)臨床參數(shù)，基于英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)角度，通過終生模擬顯示：每日2次應(yīng)用地特胰島素獲得的QALY（11.09個(gè)）和凈效益（181 456英鎊）均為最高值，是最優(yōu)的基礎(chǔ)胰島素方案；而德谷胰島素的治療費(fèi)用在所有方案中最高，為7169英鎊。

2.3.2短期成本-效果分析在1年期德谷胰島素成本-效果分析文獻(xiàn)中，對(duì)照組患者均使用甘精胰島素，各研究結(jié)果均表明德谷胰島素具有較好的成本-效果。

Ramirez de Arellano A等[20]基于西班牙衛(wèi)生系統(tǒng)角度，分別對(duì)3個(gè)亞組[甘精胰島素（bid）組、德谷胰島素靈活給藥獲益組、嚴(yán)重低血糖高風(fēng)險(xiǎn)組]使用德谷胰島素的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)效用值的測(cè)量采用了2種方法：SF-36量表和低血糖事件效用值降低公式（低血糖事件負(fù)效用值與發(fā)生率相乘計(jì)算QALY）。結(jié)果顯示，當(dāng)通過SF-36量表與EQ-5D映射得到效用值時(shí)，在甘精胰島素（bid）組中，德谷胰島素為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)方案；德谷胰島素靈活給藥獲益組的ICER為6 921歐元/QALY；嚴(yán)重低血糖高風(fēng)險(xiǎn)組的ICER為8 769歐元/QALY，表明德谷胰島素比甘精胰島素更具有經(jīng)濟(jì)性。當(dāng)采用低血糖事件效用值降低公式測(cè)量效用值時(shí)，結(jié)果類似：甘精胰島素（bid）組中德谷胰島素仍為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)方案；德谷胰島素靈活給藥獲益組的ICER為3 829歐元/QALY；嚴(yán)重低血糖高風(fēng)險(xiǎn)組的ICER為4 335歐元/QALY。兩種效用值測(cè)量方法均顯示，相比甘精胰島素，德谷胰島素是優(yōu)勢(shì)方案或具有較好的成本-效果。

Jugrin AV等[21]基于比利時(shí)支付者角度，使用低血糖事件效用值降低公式測(cè)量效用值，結(jié)果顯示ICER為14 677歐元/ QALY，提示與甘精胰島素相比，德谷胰島素具有較好的成本-效果。

Evans M等[24]基于英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)角度，使用2項(xiàng)臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素的效果數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，盡管德谷胰島素比甘精胰島素的總費(fèi)用增加了138.44英鎊（2 250.11 vs.2 111.70英鎊），但卻通過減少低血糖事件提高了0.008 2個(gè)QALY，其ICER為16894.70英鎊/QALY，說明德谷胰島素具有較好的成本-效果。

Ericsson ?等[25]基于瑞典全社會(huì)角度，使用7個(gè)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、平行臨床試驗(yàn)的Meta分析效果數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，與甘精胰島素相比，德谷胰島素每年增加的胰島素費(fèi)用為878瑞典克朗（18 408 vs.17 530瑞典克朗），但同時(shí)增加了0.045個(gè)QALY（0.306 vs.0.261 QALY），ICER為19 766瑞典克朗/QALY，具有較好的成本-效果。

2.4德谷胰島素治療2型糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析結(jié)果

在2型糖尿病患者中，有4項(xiàng)[20，21，23，25]德谷胰島素短期（1年）治療的經(jīng)濟(jì)性研究，其對(duì)照藥品均為甘精胰島素，詳見表2。研究結(jié)果均表明，與甘精胰島素比較，德谷胰島素更具有成本-效果優(yōu)勢(shì)。

表2　德谷胰島素治療2型糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)性Tab 2 Cost-effectiveness of IDeg for type 2diabetes mellitus

Ramirez de Arellano A等[20]基于西班牙衛(wèi)生系統(tǒng)角度，使用SF-36量表和低血糖事件效用值降低公式兩種方式對(duì)效用值進(jìn)行測(cè)量。根據(jù)治療方案的不同，將2型糖尿病患者分為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療組和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療組，并將每個(gè)治療組分為3個(gè)亞組[甘精胰島素（bid）組、德谷胰島素靈活給藥獲益組和嚴(yán)重低血糖高風(fēng)險(xiǎn)組]進(jìn)行分析，得到以下結(jié)果：（1）相比甘精胰島素（bid），德谷胰島素用于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療患者的研究結(jié)果顯示，不管采用哪種效用值測(cè)量方法，在嚴(yán)重低血糖高風(fēng)險(xiǎn)組與甘精胰島素（bid）組中，德谷胰島素均為優(yōu)勢(shì)方案；德谷胰島素靈活給藥獲益組的ICER分別為9 244歐元/QALY（SF-36量表）和5 006歐元/QALY（低血糖事件效用值降低公式），提示德谷胰島素更具有經(jīng)濟(jì)性。（2）相比甘精胰島素（bid），德谷胰島素用于基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療患者的研究結(jié)果顯示，通過SF-36量表測(cè)量效用值時(shí)，甘精胰島素（bid）組中德谷胰島素為優(yōu)勢(shì)方案；德谷胰島素靈活給藥獲益組和嚴(yán)重低血糖高風(fēng)險(xiǎn)組的ICER分別為33 099歐元/ QALY和41 942歐元/QALY，德谷胰島素具有較好的成本-效果。使用低血糖事件效用值降低公式測(cè)量效用值時(shí)結(jié)果類似：甘精胰島素（bid）組中德谷胰島素為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)方案；德谷胰島素靈活給藥獲益組和嚴(yán)重低血糖高風(fēng)險(xiǎn)組的ICER分別為13 325歐元/QALY和14 561歐元/QALY，德谷胰島素具有較好的成本-效果。

Jugrin AV等[21]基于比利時(shí)支付方角度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與甘精胰島素相比，德谷胰島素用于基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案時(shí)，ICER為4 976歐元/QALY；用于基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案時(shí)，ICER為12 930歐元/QALY，提示德谷胰島素較甘精胰島素更具有成本-效果。

Evans M等[23]基于英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)角度，使用3項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)效果數(shù)據(jù)，在兩種不同效用值測(cè)量方案中，德谷胰島素年均總成本增加了173.75英鎊。通過SF-36量表測(cè)量，德谷胰島素可增加0.011個(gè)QALY，ICER為15 795/QALY；使用低血糖事件效用值降低公式測(cè)量，德谷胰島素可增加0.013個(gè)QALY，ICER為13 078/QALY，均低于閾值，提示德谷胰島素較甘精胰島素更具有成本-效果。

Ericsson ?等[25]基于瑞典全社會(huì)角度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與甘精胰島素相比，德谷胰島素用于基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案時(shí)，成本增加了3 251瑞典克朗（31 468 vs.28 217瑞典克朗），效果增加了0.090個(gè)QALY（0.560 vs.0.470 QALY），ICER為36 074瑞典克朗/QALY；用于基礎(chǔ)胰島素治療方案時(shí)，德谷胰島素使成本增加了802瑞典克朗（10 613 vs.9 811瑞典克朗），效果增加了0.080個(gè)QALY（0.764 vs.0.685 QALY），ICER為10082瑞典克朗/QALY，提示德谷胰島素較甘精胰島素更具有成本-效果。

3　討論

本研究對(duì)德谷胰島素治療1型和2型糖尿病的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，對(duì)照藥品為甘精胰島素、地特胰島素、NPH等其他基礎(chǔ)胰島素，主要發(fā)現(xiàn)為：第一，1型糖尿病患者中，使用德谷胰島素在短期（1年）內(nèi)具有經(jīng)濟(jì)性，長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)性尚無一致判斷，即在3項(xiàng)相關(guān)研究中，2項(xiàng)[14，19]研究認(rèn)為德谷胰島素更具有成本-效果，1項(xiàng)[23]研究認(rèn)為地特胰島素更具經(jīng)濟(jì)性。第二，2型糖尿病患者中，與甘精胰島素相比，德谷胰島素能夠減少每日胰島素類似物的使用量、降低低血糖事件發(fā)生率并提高患者生命質(zhì)量，為節(jié)約成本或具有較好成本-效果的治療方案。

在糖尿病治療過程中，低血糖不良事件的發(fā)生使HbA1c的控制不夠理想，德谷胰島素與甘精胰島素、地特胰島素等長(zhǎng)效胰島素類似物相比，能夠更有效地降低低血糖發(fā)生率，尤其對(duì)夜間低血糖發(fā)生的控制效果十分顯著。據(jù)2項(xiàng)Meta分析[12-13]顯示，與甘精胰島素相比，德谷胰島素可使嚴(yán)重夜間低血糖事件降低86%、非嚴(yán)重夜間低血糖事件降低17%。低血糖事件的發(fā)生會(huì)給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并降低患者的健康效用值，嚴(yán)重低血糖事件還會(huì)導(dǎo)致住院等一系列醫(yī)療過程。盡管與地特胰島素或甘精胰島素相比，德谷胰島素會(huì)增加胰島素治療費(fèi)用，但通過減少低血糖等不良事件來提升患者生命質(zhì)量，增加了獲益[10]。Freemantle N等[11]指出，在短期（26或52周）研究中，德谷胰島素組患者的健康效用值較甘精胰島素組平均高0.005，SF-36測(cè)量生命質(zhì)量得分（特別是身體疼痛和活力維度得分）也顯著提升[27]。德谷胰島素在治療效果上的顯著優(yōu)勢(shì)也帶來了經(jīng)濟(jì)性方面的優(yōu)勢(shì)。

此外，患者的依從性會(huì)影響血糖的控制效果。德谷胰島素作用時(shí)效長(zhǎng)，且注射時(shí)間較為靈活，有助于提升患者的依從性。在德國(guó)的一項(xiàng)臨床醫(yī)師研究中，74%的受訪醫(yī)師表示靈活的注射時(shí)間對(duì)患者而言具有積極的意義[28]，這也使德谷胰島素較地特胰島素和甘精胰島素等更具優(yōu)勢(shì)。

本研究的局限主要體現(xiàn)在以下方面：第一，納入的文獻(xiàn)均為歐洲研究，其樣本特征、藥品定價(jià)等因素與我國(guó)存在較大差異，因此基于本土人群開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究非常必要；第二，由于德谷胰島素于2013年1月才首次在英國(guó)上市，全球?qū)ζ浣?jīng)濟(jì)性的研究還相對(duì)較少，因此本研究納入了摘要，但摘要內(nèi)容較為簡(jiǎn)略，在一些信息的獲取上存在困難，這可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響；第三，納入文獻(xiàn)主要探討了胰島素成本和低血糖事件治療成本，但對(duì)其他并發(fā)癥的發(fā)生情況和治療費(fèi)用缺少分析，而這部分費(fèi)用在糖尿病患者的終生費(fèi)用中占了很大比例；第四，納入的文獻(xiàn)均為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，并沒有包括預(yù)算影響分析，而后者在人群層面探討了納入新藥對(duì)醫(yī)?？傞_支的影響，故未來開展預(yù)算影響分析則能為醫(yī)保決策者提供更豐富的信息。隨著德谷胰島素在包括我國(guó)在內(nèi)的全球糖尿病患者中的逐漸使用，有待更多更全面的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的開展。

綜上，與臨床常用基礎(chǔ)胰島素類似物相比，德谷胰島素能提高療效及患者生命質(zhì)量，減少低血糖等不良事件成本，是節(jié)約成本或具有較好成本-效果的方案。

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（編輯：胡曉霖）

Pharmacoeconomics Evaluation of Insulin Degludec in the Treatment of Type 1and Type 2Diabetes Mellitus

GUAN Haijing1，YUE Xiaomeng2，WU Jiuhong3（1.China Center for Health Economic Research，Peking University，Beijing 100080，China；2.College of Pharmacy，University of Cincinnati，Ohio Cincinnati 45267，USA；3.No.306 Hospital of PLA，Beijing 100101，China）

OBJECTIVE：To systematically review the cost-effectiveness of insulin degludec（IDeg）in the treatment of type 1 diabetes mellitus（T1DM）and type 2 diabetes mellitus（T2DM）.METHODS：A systematic review of literatures was conducted via PubMed，EMBase，The Cochrane Library，CNKI，Wanfang Data，VIP，IDF，ISPOR，ADA and EASD from the inception to January 2016，to identify pharmacoeconomics evaluation literatures and non-economic studies related to IDeg in the treatment of T1DM and T2DM，compared with other basic insulin[insulin glargine（IGlar），insulin detemir（IDet），neutral protamine hagedom insulin（NPH）].RESULTS：A total of 8 studies were included and all of them were carried out in European countries.In the short-term（one year），IDeg was more economical when compared with other basic insulin in patients with T1DM.The studies related to the long-term treatment of T1DM demonstrated different conclusions，but most of studies came to a conclusion that IDeg had good costeffectiveness.For patients with T2DM，all of the studies demonstrated that IDeg was cost-effectiveness compared with IGlar.CONCLUSIONS：Compared with other basic insulin，IDeg can improve therapeutic efficacy and the quality of life，as well as reduce the cost of ADR as hypoglycaemia.IDeg is a dominant or cost-effective treatment opinion.

Insulin degludec；Diabetes mellitus；Cost-effectiveness analysis；Pharmacoeconomics

R956

A

1001-0408（2016）29-4041-06

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.03

＊博士研究生。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。電話：010-58876178。E-mail：guanhaijing_1@163.com

主任藥師，教授，博士生導(dǎo)師，博士。研究方向：藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。電話：010-64879825。E-mail：jiuhongwu2015@163. com

（2016-03-29

2016-07-19）