田　兵　趙積曄*　霍楠楠　李　勇　胡明宇　李　猛　荊孝東

（大連大學附屬新華醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116000）

微創(chuàng)手術治療體外震波無效輸尿管上段結石的療效比較

田兵趙積曄*霍楠楠李勇胡明宇李猛荊孝東

（大連大學附屬新華醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116000）

目的 比較微創(chuàng)手術治療體外震波無效的輸尿管上段結石的療效。方法 選取我院收治的輸尿管上段結石患者108例，年限在2013年10月至2015年5月，將其抽號隨機分為3組，每組各有36例患者。采用輸尿軟管鏡取石術的稱為URL組，采用微通道經皮腎鏡取石術的稱為MPCNL組，采用后腹腔鏡下切開取石術的稱為RLU組。對比三組患者的臨床療效。結果 MPCNL組和RLU組輸尿管上段結石患者的一次性結石清除率明顯高于URL組，但URL組的手術時間較短（P＜0.05）。結論 針對輸尿管上段結石患者，三種微創(chuàng)手術均可取得顯著的臨床療效，需根據實際情況選擇相應的微創(chuàng)手術。

微創(chuàng)手術；體外震波無效；輸尿管上段結石

輸尿管上段結石是泌尿外科的常見疾病，其臨床癥狀通常表現為血尿以及絞痛，在保守治療無效的情況下，通常采用體外震波（ESWL）的方式進行治療，但息肉包裹和輸尿管痙攣等因素會對手術造成影響，降低成功率，所以通常需要手術干預［1］。本次研究選取我院收治的輸尿管上段結石患者108例，比較微創(chuàng)手術治療體外震波無效的輸尿管上段結石的療效。

1　資料與方法

1.1基線資料：選取我院收治的輸尿管上段結石患者108例，年限在2013年10月至2015年5月，將其抽號隨機分為MPCNL組、RLU組以及URL組，每組各有36例患者。

MPCNL組：該組共33例男性患者，3例女性患者，年齡跨度為22～75歲，平均年齡為（48.50±1.25）歲，結石平均直徑為（1.85± 0.35）mm。其中左側結石18例（50.00%），右側結石18例（50.00%）。RLU組：該組共32例男性患者，4例女性患者，年齡跨度為21～74歲，平均年齡為（48.52±1.24）歲。結石平均直徑為（1.86±0.34）mm。其中左側結石17例（47.22%），右側結石19例（52.78%）。URL組：該組共34例男性患者，2例女性患者，年齡跨度為22～74歲，平均年齡為（48.51±1.26）歲。結石平均直徑為（1.85±0.36）mm。其中左側結石19例（52.78%），右側結石17例（47.22%）。三組輸尿管上段結石患者的性別分布、結石平均直徑以及平均年齡等基線資料，通過統(tǒng)計學軟件SPSS16.0進行計算，能判定沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法。URL組：患者在麻醉成功后，取膀胱截石位，插入F8～9.8Wolf輸尿管鏡，并找到患側輸尿管口，將3號輸尿管導管插入其中，在導管引導下進入輸尿管口，發(fā)現結石后，將激光纖維置入，在控制注水壓力的同時，防止結石發(fā)生漂移。將結石粉碎，直至其＜2 mm，常規(guī)留置雙J管和導尿管。

MPCNL組：患者全身麻醉后取膀胱截石位，將F4輸尿管導管經尿道向患側逆行插入，并留置導尿管?；颊吒难雠P位，將腰部墊高，在彩超的引導下確定穿刺點，并建立經脾腎取石通道。在灌注泵的沖洗下，采用鈥激光粉碎結石，直到其＜2 mm，術后常規(guī)留置6F雙J管和腎造瘺管［2］。

RLU組：患者取健側臥位，全身麻醉后，消毒鋪巾，在髂前上棘上方開一道切口，進入腹膜后置入腹腔鏡。并用自制水囊于腋后線與第十二肋交點置入腹膜后間隙，在氣囊內注入500 mL水進行擴張，建立二氧化碳氣腹和工作通道。將第三處通道作于腋前線位置，根據結石的位置尋找輸尿管，在輸尿管的上方，使用無損傷鉗將輸尿管夾住，防止結石向上移動，在結石上端縱行切開輸尿管，將結石取出后。置入雙J管，用可吸收線間斷縫合輸尿管2～3針。常規(guī)留置硅膠引流管，防止患者出現漏尿情況［3］。

1.3評價指標：對三組輸尿管上段結石患者的手術時間和一次性結石清除率進行統(tǒng)計對比。當一次性結石清除率的數值越高，手術時間的數值越低時，則表示治療效果越顯著。

1.4統(tǒng)計學處理：三組輸尿管上段結石患者的治療對比數據，均需接受統(tǒng)計學軟件SPSS16.0的計算，均數±標準差用以表示手術時間，組間通過t檢驗對比，“%”用以表示一次性結石清除率，組間通過卡方檢驗對比，當有P＜0.05時，可確認差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

經過治療之后，MPCNL組和RLU組輸尿管上段結石患者的一次性結石清除率明顯高于URL組，但URL組輸尿管上段結石患者的手術時間較短（P＜0.05）。具體結果見表1。

3　討　論

輸尿管上段結石是泌尿外科的多發(fā)病，若不采取及時有效的治療措施，會對患者的腎功能產生嚴重影響。傳統(tǒng)的開放手術不僅創(chuàng)傷大，而且會產生較多并發(fā)癥［4］。經過研究發(fā)現，輸尿管上段可以隨著呼吸發(fā)生移動，是結石容易滯留的主要位置。對于傳統(tǒng)手術治療無效的患者，體外震波（ESWL）可視為首選治療方式。

經過多次臨床實踐，發(fā)現體外震波雖對人體的損傷較小，但并非無創(chuàng)手術。患者在體外震波治療后，輸尿管黏膜層會出現炎性細胞浸潤，可導致輸尿管水腫，甚至纖維化。隨著各種高效碎石器械和內鏡技術的飛速發(fā)展，大部分患者均可實施微創(chuàng)外科治療。輸尿軟管鏡取石術（URL）的微創(chuàng)操作過程，是通過利用尿路這一自然通道，具有碎石率高、組織損傷小等特點。但在手術中，如果輸尿管發(fā)生扭曲或者結石發(fā)生移位進入腎盂，將會對療效產生影響，甚至發(fā)生輸尿管穿孔的現象［5］。MPCNL是以輸尿管硬鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)大口徑腎鏡的一種微創(chuàng)手術，可有效降低動靜脈瘺的發(fā)生率，手術成功率高。最合適的穿刺引導方法是B超，可將腎臟及周圍臟器清晰地顯示出來。碎石過程中，將薄皮鞘推至上段輸尿管接近結石的位置，能直接將碎石沖出體外，減少碎石的殘留［6］。后腹腔鏡下切開取石術（RLU）的兩大主要環(huán)節(jié)為放置雙J管和尋找結石。可利用雙J管所具備的柔韌度，將雙J管頂端置于輸尿管切口處，合理利用兩把分離鉗，可順利將雙J管置入輸尿管，能有效縮短手術時間。對于體外震波無效的輸尿管上段結石患者，行該術式時可發(fā)現，輸尿管與周圍組織大多發(fā)生了粘連，在切開輸尿管之前，分離壁腔外的粘連組織，有利于辨認黏膜［7］。對于＞15 mm的輸尿管上段結石，可利用腹腔鏡進行治療，能夠對輸尿管腔外病變進行有效處理。經過本次的調查研究，MPCNL組和RLU組輸尿管上段結石患者的結石清除率明顯高于URL組，但URL組輸尿管上段結石患者的手術時間較短（P＜0.05）。

綜上所述，針對輸尿管上段結石患者，三種微創(chuàng)手術均可取得顯著的臨床療效，需根據患者的實際情況選擇相應的微創(chuàng)手術。

［1］ 周家合，范濤，張治國，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石臨床療效的觀察［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（7）:596-598.

［2］ 程敏捷，錢玥.鈥激光碎石輔助后腹腔鏡治療鹿角形結石的療效觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2014，38（9）:1075-1078.

［3］ 張慶禮.后腹腔鏡與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的療效比較［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40（1）:83-85.

［4］ 周克斌，趙留存，楊勇，等.后腹腔鏡與輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結石療效比較［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2012，21（34）:3821-3822.

［5］ 蔣宏毅，趙洪青，吳洪濤，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管上段結石69例報告［J］.中南大學學報（醫(yī)學版），2011，36（8）: 791-793.

［6］ 朱磊，王雷.后腹腔鏡輸尿管切開取石在小兒輸尿管上段結石中的應用［J］.中華小兒外科雜志，2013，34（9）:707-709.

［7］ Audenet F.，Traxer O.，Yates DR，et al.Potential role of photodynamic techniques combined with new generation flexible ureterorenoscopes and molecular markers for the management of urothelial carcinoma of the upper urinary tract［J］.BJU Int，2012，109（4）:608-613.

表1　對比三組輸尿管上段結石患者的手術時間和一次性結石清除率

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1671-8194（2016）29-0157-02

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