鄭鑫林，夏學(xué)陽，張金周，張建華，李 斌，2，宋鐵牛，郭鵬鳴，羅越魁

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普胸外科，甘肅 蘭州 730030；

2.甘肅省消化系腫瘤重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌療效對比的Meta分析

鄭鑫林1，夏學(xué)陽1，張金周1，張建華1，李 斌1，2，宋鐵牛1，郭鵬鳴1，羅越魁1

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普胸外科，甘肅 蘭州 730030；

2.甘肅省消化系腫瘤重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

背景與目的：對于臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），胸腔鏡下肺段切除因其對患者損傷更小而越來越受到胸外科醫(yī)師的重視，但是腔鏡下肺葉切除術(shù)仍被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。因此，系統(tǒng)評價胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期NSCLC的臨床療效，以期為臨床決策提供借鑒。方法：計算機檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2015年7月，收集胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期NSCLC的對比研究，由2名研究員分別對納入的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價，最后采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入11篇回顧性臨床對照研究，共計1 677例患者。Meta分析結(jié)果顯示，對于臨床Ⅰ期NSCLC，胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除術(shù)后總體復(fù)發(fā)率（OR=0.77，95%CI:0.48～1.21，P=0.25）、5年生存率（OR=0.77，95%CI:0.52～1.14，P=0.19）和全身并發(fā)癥（OR=0.76，95%CI:0.53～1.09，P=0.13）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但胸腔鏡下肺段切除可減少術(shù)中失血量［均數(shù)差（difference in means，MD）=-41.16，95%CI:-59.46～-22.86，P＜0.000 1］、縮短術(shù)后胸管引流時間（MD=-0.29，95%CI:-0.49～-0.09，P=0.005）和住院時間（MD=-0.74，95%CI:-1.44～-0.05，P=0.04）。結(jié)論：對于臨床Ⅰ期NSCLC，胸腔鏡下肺段切除和肺葉切除在術(shù)后總體復(fù)發(fā)率、全身并發(fā)癥和5年生存率上效果相當(dāng)，但是在術(shù)中失血量、術(shù)后胸管引流時間和住院時間方面胸腔鏡下肺段切除效果更好，是一種可供選擇的手術(shù)方式。

肺段切除；肺葉切除；非小細(xì)胞肺癌；Meta分析

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，2012年全球新確診的病例大約有180萬例，占所有新發(fā)病例的13%［1］。2015版NCCN指南中介紹非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌總數(shù)的85%以上，對于綜合分期Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的NSCLC患者手術(shù)切除仍是主要的治療方式［2］。胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VAST）在20世紀(jì)90年代進(jìn)入臨床，從最初作為以診斷為主的輔助工具到目前進(jìn)行的精細(xì)的手術(shù)操作，胸腔鏡技術(shù)獲得了迅猛的發(fā)展。目前，VAST在各個醫(yī)院應(yīng)用的比例越來越高。相比于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，VAST有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、切口外表美觀和縮短住院時間等優(yōu)點［3-7］。NCCN指南甚至已將胸腔鏡下肺葉切除作為NSCLC的根治性手術(shù)方式［2］。對于心肺功能較差的患者來說肺葉切除并不是最好的選擇［3］。肺段能保護(hù)較多的肺組織，中國原發(fā)肺癌診療指南已將肺段切除作為患者身體狀況差時首選的手術(shù)方式［4］。隨著人們對自身健康的重視和診斷技術(shù)的發(fā)展，許多較小的肺結(jié)節(jié)被確診，或許已不需要將整個肺葉或全肺進(jìn)行切除?；谝陨显?，本研究探討了胸腔鏡下肺葉切除和肺段切除對治療臨床Ⅰ期NSCLC療效的對比研究，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

① 明確研究病種為NSCLC，臨床分期為Ⅰ期（≥90%）；② 研究設(shè)計為回顧性臨床對照研究；③ 研究目的為胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除臨床療效的對比；④ 肺段切除組與肺葉切除組樣本量均不少于20例；⑤ 同一作者或單位發(fā)表的文獻(xiàn)，將研究時間跨度長、資料豐富的納入；⑥ 排除以摘要、動物實驗、個人體會和手術(shù)方式介紹等形式發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Web of science、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至2015年7月。英文檢索策略“l(fā)ung”、“cancer or tumor or neoplasm or carcinoma or NSCLC”、“video assisted or VATS or thoracoscopic”、“l(fā)obectomy”和“segmentectomy”，中文檢索關(guān)鍵詞“肺癌”、“NSCLC”、“胸腔鏡”、“肺段切除”和“肺葉切除”。另外，通過手工檢索相關(guān)雜志和用Google Scholar等搜索引擎網(wǎng)上搜索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究員對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立的篩選，若有分歧請第3位研究員決定或通過集體討論解決。對于資料不完整的文獻(xiàn)則通過郵件的方式與作者聯(lián)系尋求幫助。資料提取具體內(nèi)容包括:

① 一般資料:題目、作者、研究年份和各組病例數(shù)；②結(jié)局指標(biāo):全身并發(fā)癥、5年生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率、胸管引流時間、住院時間和術(shù)中失血量。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

評價的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)CASP病例對照研究質(zhì)量評價清單31.05.13版進(jìn)行。對于CASP評價清單中的每條標(biāo)準(zhǔn)，如果參與評定的文獻(xiàn)中明確滿足者計2分；部分滿足者計1分；不明確或未提及者計0分。評價過程由2位研究員獨立實施，并進(jìn)行交叉核對，如果有分歧則請第3位研究員解決或通過集體討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以O(shè)R為效應(yīng)量，計量資料則采用均數(shù)差（difference in means，MD）進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩者均取95%CI。采用χ2檢驗對各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P＜0.10和I2＞50%時認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，該法可對異質(zhì)性進(jìn)行部分糾正，提高估算精度；反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2　結(jié)　果

2.1 納入的文獻(xiàn)結(jié)果及其質(zhì)量評價

通過初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)998篇，去重并閱讀題目和摘要后初步納入34篇，然后閱讀全文并依據(jù)制定的文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)23篇，最終納入11篇文獻(xiàn)共計1 677例患者（圖1）。所納入的文獻(xiàn)均經(jīng)CASP病例對照研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表 1 納入研究的基本特征Tab. 1 General characteristics of included trials

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1全身并發(fā)癥的比較

納入的11篇文獻(xiàn)中符合全身并發(fā)癥記錄納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有8篇，共計1 066例患者，其中肺葉切除組684例，肺段切除組382例。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.74，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.76，95%CI:0.53～1.09，P=0.13），表明胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除全身并發(fā)癥的比較無明顯差別，Meta分析結(jié)果見圖2。

2.2.2復(fù)發(fā)率的比較

納入的11篇文獻(xiàn)中符合術(shù)后復(fù)發(fā)率記錄納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有8篇，共計1 303例患者，其中肺葉切除組928例，肺段切除組375例。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.86，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.77，95%CI: 0.48～1.21，P=0.25），Meta分析結(jié)果見圖3。

2.2.35年生存率的比較

納入的11篇文獻(xiàn)中符合5年生存記錄納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有5篇，共計945例患者，其中肺葉切除組705例，肺段切除組240例。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除5年生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.77，95%CI: 0.52～1.14，P=0.19），Meta分析結(jié)果見圖4。

2.2.4術(shù)中失血量的比較

納入的11篇文獻(xiàn)中符合術(shù)中失血量記錄納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有5篇，共計680例患者，其中肺葉切除組449例，肺段切除組231例。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-41.16，95%CI:-59.46～-22.86，P＜0.000 1），表明胸腔鏡下肺段切除可減少術(shù)中失血量，Meta分析結(jié)果見圖5。

圖 1 文獻(xiàn)納入流程圖Fig. 1 election of trials

圖2 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除并發(fā)癥的比較Fig 2 The comparison of complications between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 3 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除復(fù)發(fā)率的比較Fig. 3 The comparison of recurrences between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 4 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除5年生存率的比較Fig. 4 The comparison of 5-year survival rates between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 5 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除術(shù)中失血量的比較Fig. 5 The comparison of blood loss between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

2.2.5術(shù)后胸管引流時間的比較

納入的11篇文獻(xiàn)中符合術(shù)后胸管引流時間記錄納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有4篇，共計590例患者，其中肺葉切除組404例，肺段切除組186例。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.29，95%CI:-0.49～-0.09，P=0.005），表明胸腔鏡下肺段切除可縮短術(shù)后胸管引流時間，Meta分析結(jié)果見圖6。

2.2.6術(shù)后住院時間的比較

納入的11篇文獻(xiàn)中符合術(shù)后住院時間記錄納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有6篇，共計868例患者，其中肺葉切除組543例，肺段切除組325例。各研究結(jié)果間有異質(zhì)性（P=0.000 8，I2=76%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-0.74，95%CI:-1.44～-0.05，P=0.04），表明胸腔鏡下肺段切除可縮短術(shù)后住院時間，Meta分析結(jié)果見圖7。

圖 6 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除胸管引流時間的比較Fig. 6 The comparison of chest tube duration between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 7 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除住院時間的比較Fig. 7 The comparison of hospital stay between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

3　討　論

2015版NCCN指南指出，只要不違反胸部手術(shù)治療NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)原則，推薦使用VAST，同時也提出將胸腔鏡下肺葉切除作為早期NSCLC的根治性手術(shù)。自2004年首例胸腔鏡下肺段切除手術(shù)治療早期肺癌成功后［20］，亞肺葉切除已被許多外科醫(yī)師接受。因此，該文通過比較胸腔鏡下肺段切除和肺葉切除治療Ⅰ期NSCLC的復(fù)發(fā)率、5年生存率、并發(fā)癥、術(shù)中失血量、術(shù)后胸管引流時間和住院時間等指標(biāo)來探索胸腔鏡下肺段切除的安全性和有效性。

理想的手術(shù)應(yīng)為既能遵守手術(shù)原則完全切除病變組織又能盡可能多的保留正常組織。與肺葉切除相比胸腔鏡下肺段切除能將肺段內(nèi)的動靜脈和肺門、縱隔部淋巴結(jié)切除，屬于解剖學(xué)切除，符合腫瘤外科的手術(shù)原則［21］，而且能保存較多的正常肺組織，可能是一種更合適的手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡下肺葉切除與肺段切除在術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和5年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明二者臨床療效相似。但是胸腔鏡下肺段切除能減少術(shù)中失血量、縮短術(shù)后胸管引流時間和住院時間。術(shù)中失血量在一定程度上可反映手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，而術(shù)后胸管引流時間和住院時間則可反映患者的恢復(fù)狀況，從這3個指標(biāo)來看胸腔鏡下肺段切除效果占優(yōu)。另外，還有文獻(xiàn)指出，相比于胸腔鏡下肺葉切除，胸腔鏡下肺段切除術(shù)后胸管引流量顯著減少［13］。但僅此文章報道了術(shù)后胸管引流量，在以后的研究中期待更多的報道加以證實。

局限性:① 納入的研究均為回顧性臨床對照研究，在實驗設(shè)計、實施過程中缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性；② 絕大多數(shù)文獻(xiàn)的生存資料不能直接獲取，需要從Kaplan-Meier生存曲線中提?。?2-23］，獲取的數(shù)據(jù)可能與真實數(shù)據(jù)存在差異；③ 納入研究部分結(jié)果采用不同計量單位，換算過程中可能產(chǎn)生偏倚；④ 納入的研究全部來自亞洲和北美洲，缺乏其他洲和地區(qū)的數(shù)據(jù)。優(yōu)勢:① CASP評分均大于等于15分（滿分22分），文獻(xiàn)質(zhì)量相對較高；② 搜索了常用的8個數(shù)據(jù)庫，較為全面。

目前，在微創(chuàng)手術(shù)越來越普遍的情況下，胸腔鏡下肺葉切除已成為早期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。但通過該Meta分析證明，胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除在術(shù)后復(fù)發(fā)率、全身并發(fā)癥和5年生存率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在術(shù)中失血量、術(shù)后胸管引流時間和住院時間等方面效果更好。對于臨床Ⅰ期NSCLC來說胸腔鏡下肺段切除也許是另一種根治性手術(shù)。

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A Meta-analysis of video-assisted thoracic segmentectomy versus lobectomy for stage Ⅰ non-small

cell lung cancer

ZHENG Xinlin1， XIA Xueyang1， ZHANG Jinzhou1， ZHANG Jianhua1， LI Bin1，2， SONG Tieniu1， GUO Pengming1， LUO Yuekui1
（1.Department of General Thoracic Surgery， Second Affiliated Hospital， Lanzhou University， Lanzhou 730030， Gansu Province， China； 2.Key Laboratory of Digestive System Tumors， Lanzhou 730000， Gansu Province， China）
Correspondence to: ZHANG Jianhua E-mail: 972659434@qq.com

Background and purpose: For stage Ⅰ non-small cell lung cancer （NSCLC）， video-assisted thoracic segmentectomy is given much attention to by thoracic surgeon because of the less tissue damages. However，video-assisted thoracic lobectomy is still considered as the standard treatment in the world. Therefore， this study was to evaluate the clinical effect after video-assisted thoracic segmentectomy and lobectomy in patients with stage Ⅰ NSCLC in order to provide reference for clinical application. Methods: The comparative studies on video-assisted thoracic segmentectomy and lobectomy treating stage I NSCLC were retrieved from PubMed， Web of Science， EMBASE， the Cochrane Library， CNKI， CBM， VIP， and Wanfang Data. All data were acquired until July 2015. Literature screening according to data extraction and quality assessment was completed by two reviewers independently. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 software which was offered by Cochrane network. Results: A total of 11 articles involving 1 677 patients were finally included. The results of meta-analysis indicated that: for stage Ⅰ NSCLC， compared withvideo-assisted thoracic lobectomy， the effect of video-assisted thoracic segmentectomy was alike in total mortality（OR=0.77， 95%CI: 0.48 to 1.21， P=0.25）， 5-year mortality （OR=0.77， 95%CI: 0.52 to 1.14， P=0.19） and systemic complications （OR=0.76， 95%CI: 0.53 to 1.09， P=0.13）， but could reduce blood loss ［difference in means （MD）=-41.16，95%CI: -59.46 to -22.86， P＜0.000 1］， chest tube duration （MD=-0.29， 95%CI: -0.49 to -0.09， P=0.005） and the length of hospital stay （MD=-0.74， 95%CI: -1.44 to -0.05， P=0.04）. Conclusion: Compared with video-assisted thoracic lobectomy， video-assisted thoracic segmentectomy can significantly reduce blood loss， chest tube duration and length of hospital stay. However， the two kinds of operation methods achieved the same effects on the total mortality， 5-year mortality and systemic complications. Thoracoscopic segmentectomy may be an alternative to thoracic lobectomy.

Segmentectomy； Lobectomy； Non-small cell lung cancer； Meta-analysis

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.10.008

R734.2

A

1007-3639（2016）10-0854-07

張建華 E-mail:972659434@qq.com

（2015-10-15

2016-01-20）