徐曉梅

【摘要】缺血性心肌病是冠心病的一種特殊類型，是由于嚴(yán)重、長期的冠狀動脈供血不足，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌纖維增生。隨著心臟進行性的擴張，易發(fā)生惡性心律失常和慢性心力衰竭，預(yù)后差，現(xiàn)有的多種治療手段均不理想。而缺血性心肌病的治療效果某種程度上取決于存活心肌的多少，細(xì)胞替代治療的出現(xiàn)為缺血性心肌病提供了一種新的治療策略。西京醫(yī)院心內(nèi)科于2011年11月～2012年11月應(yīng)用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成的心肌樣細(xì)胞移植治療缺血性心肌病20例，均獲成功，現(xiàn)將其術(shù)前術(shù)后護理報告如下。

【中圖分類號】R542.2 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02

1 臨床資料

1.1 一般護理

本組共20例患者，其中男性13例，平均年齡（63.24±6.53）歲，平均體重（68.41±9.38）Kg。女性7例，平均年齡（65.71±4.62）歲，平均體重（64.41±14.69）Kg。均為缺血性心肌病患者。

1.2 方法

采用的是經(jīng)冠狀動脈導(dǎo)管注射法移植細(xì)胞。無菌條件下從患者髂后上棘抽取骨髓10 ml，體外分離，培養(yǎng)增殖骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，用濃度為0.1 μmol/L血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）誘導(dǎo)成心肌樣細(xì)胞?；颊呖沙鲈豪^續(xù)藥物治療。待心肌樣細(xì)胞增殖到理想狀態(tài)和數(shù)量（一般需6～8周），通知患者再次入院行自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)分化的心肌樣細(xì)胞移植術(shù)。局麻下行橈動脈穿刺，將107～108個心肌樣細(xì)胞用球囊導(dǎo)管分次注射到左冠前降支，回旋支及右冠狀動脈內(nèi)。術(shù)后退出導(dǎo)管，加壓包扎，送回病房。

1.3 結(jié)果

心肌樣細(xì)胞培養(yǎng)成功，實行細(xì)胞移植術(shù)后24h內(nèi)心肌酶譜正常，術(shù)中和術(shù)后無栓塞、惡性心律失常、心力衰竭及心包填塞等發(fā)生。平均住院3～5天。移植1個月后患者自覺癥狀改善，日?；顒恿吭黾印?fù)查心臟組織超聲提示EF較術(shù)前提高（10.84±4.50）%，24h動態(tài)心電圖顯示無惡性心律失常發(fā)生。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

細(xì)胞替代治療是缺血性心肌病一種新的治療策略，患者對其相關(guān)內(nèi)容和操作了解甚少，因此，產(chǎn)生心理緊張、有顧慮在所難免。護理人員必須向患者耐心解釋治療原理、手術(shù)過程及安全系數(shù)、細(xì)胞替代治療的必要性以及優(yōu)點、方法和預(yù)后，使其了解我院專家對該項技術(shù)的掌握情況，穩(wěn)定情緒、消除顧慮、解除恐懼心理，保持輕松愉快的精神狀態(tài)，積極配合骨髓抽取及細(xì)胞回輸過程。

2.1.2 采集骨髓干細(xì)胞

骨髓采集前第3天開始皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，動員骨髓干細(xì)胞增殖，注射期間協(xié)助醫(yī)生做好白細(xì)胞計數(shù)和CD34檢測。采集當(dāng)日，病房用紫外線照射2 h。采集前30 min給予鎮(zhèn)靜劑，并指導(dǎo)患者擺好體位以配合術(shù)者，連接并檢查心電、血壓等監(jiān)護設(shè)備是否處于完好工作狀態(tài)。嚴(yán)格無菌條件下從髂后上棘穿刺抽取骨髓血10 ml，分離出骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，接種于培養(yǎng)瓶中，置于37℃，5%CO2孵箱培養(yǎng)（由實驗室相關(guān)專業(yè)人員操作）。穿刺過程中注意觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、四肢僵直、血壓下降等，立即對癥處理。穿刺期間，護士應(yīng)鼓勵患者深呼吸，分散其注意力，告知患者穿刺過程順利，各種檢測指標(biāo)均在正常范圍。采髓完畢，用無菌紗布壓迫30 min，觀察穿刺點有無滲血等，并告知患者一周之內(nèi)穿刺點保持干燥，防止感染。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、心肌酶譜、出凝血時間、肝腎功能，心臟彩超、組織超聲、靜息心肌灌注顯像（ECT）等。

2.2 術(shù)中護理

常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧、備除顫儀及阿托品、腎上腺素等急救藥物。心肌樣細(xì)胞回輸時，護士應(yīng)主動與患者交流，告知患者實施的是局部麻醉，如有任何不適立即告知。術(shù)中護士與操作醫(yī)師需保持密切聯(lián)系、協(xié)助操作者掌握好移植劑量、給藥間隔時間等。因細(xì)胞回輸時可能會導(dǎo)致微栓塞，護理檢測中要特別注意患者的主訴，連續(xù)觀察心電、血壓的變化以便預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理

術(shù)后低流量吸氧，嚴(yán)密檢測血壓、心率、心律、尿量等，定時檢測心肌酶譜，常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察ST段變化，并及時聽取患者主訴。囑患者少量多次飲水，以便體內(nèi)造影劑盡早排出，減少造影劑對肝腎功能的損害。

2.3.2 加強護理，預(yù)防并發(fā)癥

術(shù)后觀察有無早期心力衰竭的發(fā)生。注意造影穿刺點敷料是否干燥、清潔，有無滲血，如滲血量大，必須報告醫(yī)師處理。心律失常是較常見的并發(fā)癥，護士應(yīng)在術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察心電圖，發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)患者個體情況及時處理。

2.3.3 術(shù)后宣教及隨訪

患者在細(xì)胞移植后3～5d后即可出院。囑患者勞逸結(jié)合，避免勞累和精神刺激，保持身心健康。飲食應(yīng)以清淡為主，注意蛋白質(zhì)的補充，盡可能低鹽低脂飲食以防止心力衰竭的反復(fù)發(fā)作。遵醫(yī)囑服藥，于術(shù)后的1、3、6、13月定期行心臟彩超、組織超聲、ECT及動態(tài)心電圖的復(fù)查，此期間如有任何不適，及時就診。

3 討 論

缺血性心肌病的病理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞壞死，由成纖維細(xì)胞填充，從而導(dǎo)致心室重構(gòu)，這也是缺血性心肌病發(fā)生頑固性心力衰竭的主要原因。近年來眾多的研究表明，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可以定向分化為心肌樣細(xì)胞，是細(xì)胞替代治療，改善心功能的理想修復(fù)材料[1]，移植后可達(dá)到修復(fù)梗死心肌，改善心功能[2]的目標(biāo)。西京醫(yī)院采用患者自體的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成心肌樣細(xì)胞冠脈介入注射治療缺血性心肌病，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，自覺癥狀減輕，組織超聲檢測心功能得到確實改善。且細(xì)胞可來源于自體，無倫理糾紛問題，治療方法簡單，安全有效，無排斥及其他不良反應(yīng)。而此過程中，術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)中護士嫻熟緊密的配合和術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時處理是心肌樣細(xì)胞移植治療缺血性心肌病成功的重要保障之一。

參考文獻

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