徐曉梅

【摘要】缺血性心肌病是冠心病的一種特殊類型，是由于嚴重、長期的冠狀動脈供血不足，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導致心肌纖維增生。隨著心臟進行性的擴張，易發(fā)生惡性心律失常和慢性心力衰竭，預后差，現(xiàn)有的多種治療手段均不理想。而缺血性心肌病的治療效果某種程度上取決于存活心肌的多少，細胞替代治療的出現(xiàn)為缺血性心肌病提供了一種新的治療策略。西京醫(yī)院心內(nèi)科于2011年11月～2012年11月應用自體骨髓間充質(zhì)干細胞誘導分化成的心肌樣細胞移植治療缺血性心肌病20例，均獲成功，現(xiàn)將其術(shù)前術(shù)后護理報告如下。

【中圖分類號】R542.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02

1 臨床資料

1.1 一般護理

本組共20例患者，其中男性13例，平均年齡（63.24±6.53）歲，平均體重（68.41±9.38）Kg。女性7例，平均年齡（65.71±4.62）歲，平均體重（64.41±14.69）Kg。均為缺血性心肌病患者。

1.2 方法

采用的是經(jīng)冠狀動脈導管注射法移植細胞。無菌條件下從患者髂后上棘抽取骨髓10 ml，體外分離，培養(yǎng)增殖骨髓間充質(zhì)干細胞，用濃度為0.1 μmol/L血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）誘導成心肌樣細胞?；颊呖沙鲈豪^續(xù)藥物治療。待心肌樣細胞增殖到理想狀態(tài)和數(shù)量（一般需6～8周），通知患者再次入院行自體骨髓間充質(zhì)干細胞誘導分化的心肌樣細胞移植術(shù)。局麻下行橈動脈穿刺，將107～108個心肌樣細胞用球囊導管分次注射到左冠前降支，回旋支及右冠狀動脈內(nèi)。術(shù)后退出導管，加壓包扎，送回病房。

1.3 結(jié)果

心肌樣細胞培養(yǎng)成功，實行細胞移植術(shù)后24h內(nèi)心肌酶譜正常，術(shù)中和術(shù)后無栓塞、惡性心律失常、心力衰竭及心包填塞等發(fā)生。平均住院3～5天。移植1個月后患者自覺癥狀改善，日常活動量增加。復查心臟組織超聲提示EF較術(shù)前提高（10.84±4.50）%，24h動態(tài)心電圖顯示無惡性心律失常發(fā)生。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

細胞替代治療是缺血性心肌病一種新的治療策略，患者對其相關(guān)內(nèi)容和操作了解甚少，因此，產(chǎn)生心理緊張、有顧慮在所難免。護理人員必須向患者耐心解釋治療原理、手術(shù)過程及安全系數(shù)、細胞替代治療的必要性以及優(yōu)點、方法和預后，使其了解我院專家對該項技術(shù)的掌握情況，穩(wěn)定情緒、消除顧慮、解除恐懼心理，保持輕松愉快的精神狀態(tài)，積極配合骨髓抽取及細胞回輸過程。

2.1.2 采集骨髓干細胞

骨髓采集前第3天開始皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子，動員骨髓干細胞增殖，注射期間協(xié)助醫(yī)生做好白細胞計數(shù)和CD34檢測。采集當日，病房用紫外線照射2 h。采集前30 min給予鎮(zhèn)靜劑，并指導患者擺好體位以配合術(shù)者，連接并檢查心電、血壓等監(jiān)護設備是否處于完好工作狀態(tài)。嚴格無菌條件下從髂后上棘穿刺抽取骨髓血10 ml，分離出骨髓間充質(zhì)干細胞，接種于培養(yǎng)瓶中，置于37℃，5%CO2孵箱培養(yǎng)（由實驗室相關(guān)專業(yè)人員操作）。穿刺過程中注意觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、四肢僵直、血壓下降等，立即對癥處理。穿刺期間，護士應鼓勵患者深呼吸，分散其注意力，告知患者穿刺過程順利，各種檢測指標均在正常范圍。采髓完畢，用無菌紗布壓迫30 min，觀察穿刺點有無滲血等，并告知患者一周之內(nèi)穿刺點保持干燥，防止感染。

2.1.3 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、心肌酶譜、出凝血時間、肝腎功能，心臟彩超、組織超聲、靜息心肌灌注顯像（ECT）等。

2.2 術(shù)中護理

常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧、備除顫儀及阿托品、腎上腺素等急救藥物。心肌樣細胞回輸時，護士應主動與患者交流，告知患者實施的是局部麻醉，如有任何不適立即告知。術(shù)中護士與操作醫(yī)師需保持密切聯(lián)系、協(xié)助操作者掌握好移植劑量、給藥間隔時間等。因細胞回輸時可能會導致微栓塞，護理檢測中要特別注意患者的主訴，連續(xù)觀察心電、血壓的變化以便預防和及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理

術(shù)后低流量吸氧，嚴密檢測血壓、心率、心律、尿量等，定時檢測心肌酶譜，常規(guī)行12導聯(lián)心電圖檢查，觀察ST段變化，并及時聽取患者主訴。囑患者少量多次飲水，以便體內(nèi)造影劑盡早排出，減少造影劑對肝腎功能的損害。

2.3.2 加強護理，預防并發(fā)癥

術(shù)后觀察有無早期心力衰竭的發(fā)生。注意造影穿刺點敷料是否干燥、清潔，有無滲血，如滲血量大，必須報告醫(yī)師處理。心律失常是較常見的并發(fā)癥，護士應在術(shù)后48h內(nèi)嚴密觀察心電圖，發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)患者個體情況及時處理。

2.3.3 術(shù)后宣教及隨訪

患者在細胞移植后3～5d后即可出院。囑患者勞逸結(jié)合，避免勞累和精神刺激，保持身心健康。飲食應以清淡為主，注意蛋白質(zhì)的補充，盡可能低鹽低脂飲食以防止心力衰竭的反復發(fā)作。遵醫(yī)囑服藥，于術(shù)后的1、3、6、13月定期行心臟彩超、組織超聲、ECT及動態(tài)心電圖的復查，此期間如有任何不適，及時就診。

3 討 論

缺血性心肌病的病理基礎是心肌細胞壞死，由成纖維細胞填充，從而導致心室重構(gòu)，這也是缺血性心肌病發(fā)生頑固性心力衰竭的主要原因。近年來眾多的研究表明，骨髓間充質(zhì)干細胞可以定向分化為心肌樣細胞，是細胞替代治療，改善心功能的理想修復材料[1]，移植后可達到修復梗死心肌，改善心功能[2]的目標。西京醫(yī)院采用患者自體的骨髓間充質(zhì)干細胞誘導分化成心肌樣細胞冠脈介入注射治療缺血性心肌病，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，自覺癥狀減輕，組織超聲檢測心功能得到確實改善。且細胞可來源于自體，無倫理糾紛問題，治療方法簡單，安全有效，無排斥及其他不良反應。而此過程中，術(shù)前充分的準備，術(shù)中護士嫻熟緊密的配合和術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時處理是心肌樣細胞移植治療缺血性心肌病成功的重要保障之一。

參考文獻

[1] BehfarA，TerzicA，Derivationofacardiopoieticpopulationfromhumanmesenchymalstemcellsyieldscardiacprogeny[J].NatureClinicalPracticeCardiovascularMedicine，2006，3（Suppl1）：S78-S82.

[2] DonaldO，JanK，StefanoC，etal.Bonemarrowcellsregenerateinfractedmyocardium[J].Nature，2001，410：701-705.

[3] 金秋；李一文；；心臟原位干細胞修復心肌的研究[J]；國際心血管病雜志；2011年02期

[4] 皮淑芳；王懷禎；李彤；王禹；；干細胞移植與心臟疾病治療[J]；生物醫(yī)學工程與臨床；2010年02期

[5] 陳新云；曾智；干細胞治療缺血性心臟病的主要問題[J]；心血管病學進展；2010年06期