張淑芳

[摘要]四川藏區(qū)新農(nóng)合減貧效應(yīng)主要是針對該區(qū)域地方病和高原病等因病致貧較為嚴(yán)重進(jìn)行分析。新農(nóng)合實(shí)施提供了就醫(yī)的可及性和減輕了農(nóng)牧民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改變了當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民的就醫(yī)行為和就醫(yī)觀念，從而改善了農(nóng)牧民的健康狀況，減少了因病致貧的貧困發(fā)生率。通過對四川藏區(qū)新農(nóng)合減貧效應(yīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)：人均籌資標(biāo)準(zhǔn)與住院實(shí)際補(bǔ)償比和轉(zhuǎn)移性人均收入之間具有高度相關(guān)，人均籌資與轉(zhuǎn)移性人均純收入呈負(fù)相關(guān)，偏回歸系數(shù)為-1111；住院實(shí)際補(bǔ)償比與轉(zhuǎn)移性人均純收入呈正相關(guān)，偏回歸系數(shù)為2495。住院實(shí)際補(bǔ)償比提高的減貧效果非常顯著，隨著人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的增加，必須提高住院實(shí)際補(bǔ)償比才能達(dá)到增加轉(zhuǎn)移性人均純收入，實(shí)現(xiàn)減貧的結(jié)果。且四川藏區(qū)新農(nóng)合的減貧效應(yīng)不僅有經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，還有社會效應(yīng)和精神效應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]四川藏區(qū)；新農(nóng)合；因病致貧；減貧效應(yīng)

中圖分類號：F323.89文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-9391（2016）05-0076-07

四川藏區(qū)新農(nóng)合始于2005年汶川縣試點(diǎn)，2008年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。該區(qū)域農(nóng)村人口比重高，地方病和高原病較多，貧困面廣、人多、程度深，四川藏區(qū)的32個(gè)縣都是2010年的國定貧困縣。由于該區(qū)域地廣人稀，醫(yī)療服務(wù)成本高，農(nóng)牧民看病路途遙遠(yuǎn)等，增加了農(nóng)牧民就醫(yī)的非醫(yī)藥支付費(fèi)用。根據(jù)2011年《中國農(nóng)村貧困監(jiān)測報(bào)告》調(diào)查數(shù)據(jù)，新農(nóng)合全覆蓋至今，民族扶貧縣不能及時(shí)就醫(yī)原因中，因經(jīng)濟(jì)困難的比重由2005年的643%下降為2010年的519%；因醫(yī)院太遠(yuǎn)的比重由2005年的276%上升為2010年的350%。新農(nóng)合減少了因經(jīng)濟(jì)困難不能就醫(yī)的比重，即減輕了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)院太遠(yuǎn)使醫(yī)療服務(wù)的可及性較差，增加就醫(yī)成本。家庭收入低、醫(yī)療費(fèi)用高等經(jīng)濟(jì)因素仍是造成民族地區(qū)農(nóng)牧民有病不能及時(shí)就醫(yī)的主要原因。

新農(nóng)合的政策目標(biāo)是解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧，減少農(nóng)村居民的大病支付費(fèi)用，提高農(nóng)牧民的身體健康水平，從而增加收入，達(dá)到減貧的目的。由于全國各地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異，各地區(qū)根據(jù)其財(cái)政收入決定新農(nóng)合起付線、封頂線、報(bào)銷范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，這些直接決定農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支付，以及農(nóng)民的就醫(yī)行為和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就四川藏區(qū)新農(nóng)合的實(shí)施對改善農(nóng)牧民的健康，減輕農(nóng)牧民貧困方面進(jìn)行研究，從定性和定量兩方面研究四川藏區(qū)新農(nóng)合的減貧效應(yīng)。

一、文獻(xiàn)回顧和問題的提出

2009年國家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。研究成果表明，新農(nóng)合在農(nóng)村醫(yī)療中確實(shí)為農(nóng)民就醫(yī)提供了經(jīng)濟(jì)支持，改變了農(nóng)民的就醫(yī)行為，有病能及時(shí)就醫(yī)的比例高達(dá)近90%，因病致貧的比重大大下降。首先，新農(nóng)合實(shí)施后改變了農(nóng)民的就醫(yī)行為，降低了因病致貧的返貧率，新農(nóng)合有增收減負(fù)的效應(yīng)（徐剛等，2010）。新農(nóng)合確確實(shí)實(shí)給廣大參合農(nóng)民帶來了實(shí)惠，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有助于緩解參合農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的狀況[1]（齊良書，2011）。關(guān)于新農(nóng)合的減貧效果，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合不僅能在農(nóng)戶層面上顯著降低貧困發(fā)生概率，而且能在省區(qū)層面上顯著降低貧困率[2]（李立清，危薇，2013）。新農(nóng)合既能顯著降低農(nóng)戶貧困發(fā)生率，又能顯著提高農(nóng)戶收入。[3]其次，由于新農(nóng)合籌資水平低，實(shí)際補(bǔ)償比例低，自付部分比例高，農(nóng)村中的貧困和低收入群體因病致貧狀況改善有限（方黎明，2013）。盡管新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助制度分擔(dān)了農(nóng)村貧困居民的部分醫(yī)療費(fèi)用，減輕了他們的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但實(shí)際報(bào)銷比例仍然偏低，農(nóng)村貧困居民仍然承擔(dān)了絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用，他們的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然沉重。[4]由于新農(nóng)合資金籌集有限，補(bǔ)償比例不高，2009年1-6月江西省全省平均住院補(bǔ)償比例為43%，最高補(bǔ)償封頂線為3萬元，這使得一些貧困農(nóng)民一旦得了大病，仍難擺脫困境[1]（白維軍，2009）。我國醫(yī)療資源從省、市、縣到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村基本上呈遞減規(guī)律分配。如果中國的醫(yī)改不縮小貧富差距、地區(qū)差距，使資源的分配趨于平衡，改善農(nóng)牧民在享受醫(yī)療保健上所處的弱勢群體的地位，那么，新農(nóng)合的推廣前景就值得進(jìn)一步深思了。[5]再次，針對四川藏區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏，彭美華等認(rèn)為在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足農(nóng)牧民的治療需求，導(dǎo)致新農(nóng)合資金更多地流向大醫(yī)院，而大醫(yī)院就醫(yī)成本高、補(bǔ)償率低，導(dǎo)致農(nóng)牧民就醫(yī)負(fù)擔(dān)不能有效減輕，建議探索建立符合農(nóng)牧民疾病特征的大病門診統(tǒng)籌制度和地方病統(tǒng)籌制度，有效提高保障力度。[6]

而已有研究缺乏深入對四川藏區(qū)醫(yī)療可及性較差產(chǎn)生的高成本醫(yī)療；危害藏區(qū)農(nóng)牧民的地方病、傳染病較多，治愈難度大費(fèi)用高；以及該區(qū)域農(nóng)牧民貧困面廣、人多、程度深等特殊性問題的分析，實(shí)際上四川藏區(qū)新農(nóng)合對農(nóng)牧民健康和減少醫(yī)療費(fèi)用支出以及因降低病致貧率等有積極意義。

二、四川藏區(qū)農(nóng)牧民因病致貧現(xiàn)象突出

各地的自然環(huán)境、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會服務(wù)發(fā)展水平不同，造成不同地區(qū)、不同社會階層以及不同民族之間患病率、病種等情況存在著巨大的差異。四川藏區(qū)大多屬于高海拔不宜人類居住的高原地區(qū)，32個(gè)縣都是“國貧縣”，貧窮與疾病相伴而生，且地方病和傳染病較多，大骨節(jié)病和包蟲病是四川藏區(qū)牧區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)的主要地方病。大骨節(jié)病是一種慢性變形性骨關(guān)節(jié)病，會導(dǎo)致患者勞動能力喪失。阿壩州12個(gè)縣，95個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）流行大骨節(jié)病，病區(qū)人口346萬人，現(xiàn)有患病人數(shù)為41萬余人。[7]包蟲病又稱“蟲癌”，潛伏期長達(dá)3-5年，治愈率低且醫(yī)療費(fèi)用高。甘孜州的包蟲病患病人群的平均年齡42歲，發(fā)病年齡集中在20-60歲，占全部病例的7189%。截至2011年全州累計(jì)免費(fèi)藥物治療12188例包蟲病患者，治愈278例，治愈率為23%。[8]阿壩州包蟲病患病人群平均年齡48歲，主要集中在24-65歲年齡段，2004-2012年阿壩州13個(gè)縣中10個(gè)縣有病例，包蟲病病例812例，報(bào)告病例數(shù)居前的縣依次為若爾蓋、阿壩、馬爾康、壤塘和紅原高寒牧區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)，占總例數(shù)的90%以上。[9]近年來，慢性病增長較快，2013年，四川阿壩州普查出慢性病患者102萬人，患病率達(dá)135%，其中高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝病、冠心病等8類慢性病患者達(dá)576萬人，占患病總數(shù)的5643%。[10]

建立新農(nóng)合的目的是通過合作醫(yī)療基金抵御風(fēng)險(xiǎn)，以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因傳染病、地方病等疾病而出現(xiàn)的因病返貧問題。地方病、傳染病和慢性病在四川藏區(qū)分布廣，患者70%以上是20-60歲的人口，女性患病率高于男性，包蟲病和大骨節(jié)病目前的醫(yī)療技術(shù)無法治愈?；颊呓】迪陆?，引發(fā)收入減少且產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費(fèi)用，如包蟲病手術(shù)治療，國家補(bǔ)貼25萬元仍不夠，雖然新農(nóng)合可以補(bǔ)償一部分，但自己還需要承擔(dān)一筆很大的醫(yī)療費(fèi)用以及路費(fèi)等其他費(fèi)用。因病致貧、因病返貧問題雖然有所緩解，但在現(xiàn)有的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制下難以徹底解決。

四川藏區(qū)的貧困成因復(fù)雜，根源是社會經(jīng)濟(jì)落后，教育與醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源配置不足，各種因素又交互影響，農(nóng)牧民收入普遍較低且增長慢，上學(xué)難和看病難問題仍然突出，造成物質(zhì)財(cái)富積累少，人力資本存量不足，使其貧困發(fā)生率遠(yuǎn)高于四川省和全國水平。2013年甘孜州貧困發(fā)生率約497%[11]。阿壩州貧困發(fā)生率從2011年的30%下降到2014年的145%[12]，木里縣2012年貧困發(fā)生率達(dá)256%[13]。四川藏區(qū)的貧困程度深，自身擺脫貧困的能力不足，需要政府和社會各方力量在較長時(shí)期內(nèi)從經(jīng)濟(jì)、社會保障等方面合力解決其貧困問題。

三、新農(nóng)合有助于降低因病致貧的發(fā)生率

人的健康水平是人口質(zhì)量的重要組成部分。新農(nóng)合實(shí)施后，參合農(nóng)牧民的醫(yī)療費(fèi)用可以得到補(bǔ)償，新農(nóng)合對四川藏區(qū)農(nóng)牧民的最大影響是逐漸改變了他們的就醫(yī)行為和就醫(yī)觀念，從信神轉(zhuǎn)向相信醫(yī)院。尤其是農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，降低了嬰兒死亡率，降低婦女產(chǎn)后疾病，改善了婦女健康狀況。藏區(qū)多為邊遠(yuǎn)且經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，新農(nóng)合實(shí)施后，農(nóng)牧民逐漸擺脫看不起病的困境，隨著新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率的提高，農(nóng)牧民大多選擇到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，以利于提高健康水平。

自2008年新農(nóng)合全覆蓋至今，參合人數(shù)和參合率都已達(dá)到或接近四川省水平，選擇新農(nóng)合全覆蓋前后資料進(jìn)行比較分析，測量新農(nóng)合對健康的影響。新農(nóng)合對分年齡組的老人和嬰兒等脆弱群體的作用更顯著，因此健康變量指標(biāo)主要選擇：醫(yī)療服務(wù)的可及性（村衛(wèi)生院數(shù)量）、醫(yī)療服務(wù)的利用率（用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次）、老年人口健康率、嬰兒死亡率，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，資料見表1。

新農(nóng)合實(shí)施后，藏區(qū)農(nóng)牧民就醫(yī)最便捷的村衛(wèi)生室數(shù)量大大增加。阿壩州村衛(wèi)生室2004年雖然有1121個(gè)，但大多無法正常運(yùn)行，新農(nóng)合實(shí)施后，政府恢復(fù)和修建了村衛(wèi)生室，2014年為1244個(gè)；甘孜州的變化更大，2003年村衛(wèi)生室僅有549個(gè)，占行政村總數(shù)的2538%，2014年增長為2180個(gè)，所有的行政村都有村衛(wèi)生室，極大地解決了藏區(qū)缺醫(yī)少藥和看病難的狀況，農(nóng)牧民可以及時(shí)就醫(yī)，增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的可及性。農(nóng)村老年人口健康率，2005年為人口抽樣調(diào)查，2010年為人口普查，因此數(shù)據(jù)差異較大，分析這一指標(biāo)以四川省平均水平為標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)藏區(qū)在新農(nóng)合實(shí)施后，農(nóng)村老年人口健康水平提高了。農(nóng)村老年人口健康率：2005年阿壩州比四川省平均水平低137%，2010年卻高出412%；2005年甘孜州比四川省平均水平低918%，2010年低889%，可見，新農(nóng)合實(shí)施后，藏區(qū)農(nóng)村老年人口健康水平都有提高，尤其是阿壩州老年人的健康水平提高顯著，甘孜州正在縮小差距。

嬰兒死亡率兩州都有顯著下降，藏區(qū)婦女生育孩子受風(fēng)俗習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)困難等多重因素影響，新農(nóng)合實(shí)施前，大多在家生產(chǎn)，導(dǎo)致孕婦死亡率和嬰兒死亡率都較高。新農(nóng)合實(shí)施后，將生育納入新農(nóng)合補(bǔ)償中，許多農(nóng)村婦女選擇到醫(yī)院生育，極大地降低了婦女和嬰兒的死亡率。嬰兒死亡率，阿壩州從2004年到2010年下降了908‰，但仍高出四川省平均水平554‰，到2014年降為972‰[14]，比四川省的799‰高出173‰，新農(nóng)合的實(shí)施極大地縮小了阿壩州與四川省嬰兒死亡率的差距。2004-2010年甘孜州下降了885‰，嬰兒死亡率與四川省平均水平相比差距在不斷縮小，2010年僅高出222‰。新農(nóng)合制度的實(shí)施恢復(fù)和提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)能力，為農(nóng)牧民利用醫(yī)療服務(wù)提供了便利和經(jīng)濟(jì)支持，極大地改進(jìn)四川藏區(qū)農(nóng)村缺醫(yī)少藥困境，因而促進(jìn)了嬰兒死亡率的下降，提高了人口質(zhì)量，改善了當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民的健康狀況。減少嬰兒死亡，也就減少了家庭的生育支出，提高了家庭的收入，降低因病致貧的發(fā)生率。

2005年新農(nóng)合在四川藏區(qū)試點(diǎn)后，各地就逐步恢復(fù)和重建與農(nóng)牧民關(guān)系最緊密的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，同時(shí)配備醫(yī)務(wù)人員和提供藥品，將缺醫(yī)少藥問題的解決落到實(shí)處。新農(nóng)合將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療費(fèi)用納入新農(nóng)合的補(bǔ)償范圍，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院補(bǔ)償率是最高的。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療與住院人次在新農(nóng)合實(shí)施后迅速增長，極大地提升了藏區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)的利用率。2012年阿壩州基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次已超過2006年全州的2/3，甘孜州2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次已超過2005年的2倍以上。

以上數(shù)據(jù)表明，四川藏區(qū)農(nóng)村老年人口健康率、嬰兒死亡率與四川省水平的差距有很大的縮小，人口健康水平提高，說明新農(nóng)合對農(nóng)牧民的健康水平提高有積極影響。村衛(wèi)生室就診人次的增加，證明農(nóng)牧民的醫(yī)療服務(wù)利用率上升，避免小病拖成大病，健康意識增強(qiáng)，從而使農(nóng)牧民健康水平得到較大改善，健康水平的改善為增加收入提供了良好的人力資源。四川藏區(qū)實(shí)行新農(nóng)合后，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的可及性，新農(nóng)合的醫(yī)療補(bǔ)償提高了農(nóng)牧民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)能力。

四、四川藏區(qū)新農(nóng)合減貧效應(yīng)的定量分析

我國農(nóng)村地區(qū)貧困戶中，因病致貧率高達(dá)378%。[15]四川藏區(qū)農(nóng)村戶比例高達(dá)70%以上，因病致貧率與前述比例基本一致，因病致貧情況仍較嚴(yán)重。新農(nóng)合實(shí)施后是否在一定程度上減少了因病返貧？根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)資料難以做出定量分析。新農(nóng)合的減貧效應(yīng)從兩方面進(jìn)行分析：一是健康水平提高可以增加收入。健康狀況與收入水平互為正向因果關(guān)系，良好的健康能提高勞動效率，從而增加收入；同時(shí)較高收入能改善健康狀況。藏區(qū)新農(nóng)合使農(nóng)牧民健康水平普遍得以改善，降低家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出，身體健康的勞動者其勞動生產(chǎn)率也會提高，從而增加收入實(shí)現(xiàn)減貧。二是逐年提高的新農(nóng)合住院和門診補(bǔ)償率，減少農(nóng)牧民的醫(yī)療費(fèi)用支出而達(dá)到減貧的目的。前者是間接減貧，需要較長時(shí)間才能顯示其效應(yīng)，新農(nóng)合在藏區(qū)全覆蓋僅7年時(shí)間，數(shù)據(jù)搜集難，缺乏進(jìn)行定量分析的數(shù)據(jù)資料；后者是直接減貧，其減貧效應(yīng)可以通過醫(yī)療補(bǔ)償以及醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)資料進(jìn)行定量分析。

現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)資料無法直接找到四川藏區(qū)新農(nóng)合實(shí)行前后因病致貧率數(shù)據(jù)，四川藏區(qū)的32個(gè)縣屬于國家重點(diǎn)扶貧縣，因此本文的數(shù)據(jù)資料主要來自2011年《中國貧困監(jiān)測報(bào)告》中扶貧重點(diǎn)縣的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及阿壩州甘孜州政府?dāng)?shù)據(jù)，采用與新農(nóng)合減貧密切相關(guān)的變量進(jìn)行定量分析。選擇2005-2010年的變量有：參合率、農(nóng)村醫(yī)療保健消費(fèi)占比、因經(jīng)濟(jì)困難不能及時(shí)就醫(yī)的比重、住院實(shí)際補(bǔ)償比、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)移性人均純收入等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行減貧效應(yīng)分析，運(yùn)用SPSS170進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和回歸中的加權(quán)最小二乘分析方法，結(jié)果如下：

描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：隨著新農(nóng)合參合率的迅速提高，從2005年到2010年增長了762%，國家各級財(cái)政對參合農(nóng)民補(bǔ)助逐年增加，從2005年的人均20元到2010年110元，從經(jīng)濟(jì)上給予農(nóng)民就醫(yī)支持。因此，農(nóng)民人均醫(yī)療保健消費(fèi)在消費(fèi)總支出中比重由57%上升為67%，住院實(shí)際補(bǔ)償比5年間增加了237%，轉(zhuǎn)移性人均純收入增長了48%，這里主要是新農(nóng)合參合財(cái)政補(bǔ)助、2007年開始的農(nóng)村低保財(cái)政補(bǔ)助和低收入農(nóng)民參合的財(cái)政補(bǔ)助等三個(gè)方面的轉(zhuǎn)移性收入。減貧的成效體現(xiàn)在農(nóng)牧民通過參合獲得的轉(zhuǎn)移性收入增長，以及住院補(bǔ)償比的較快提高，極大地激勵(lì)農(nóng)牧民的參合積極性，參合率的提高是最快的。

盡管新農(nóng)合已經(jīng)全覆蓋，仍沒有解決農(nóng)民看病貴的問題，還有50%以上的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)困難不能及時(shí)就醫(yī)，因經(jīng)濟(jì)困難不能及時(shí)就醫(yī)的情況，5年僅下降了82%。新農(nóng)合對經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)牧民減貧還需進(jìn)一步加強(qiáng)，需要進(jìn)一步解決農(nóng)牧民中低收入貧困者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)救助。

運(yùn)用加權(quán)最小二乘法分析新農(nóng)合的減貧效應(yīng)，通過加權(quán)避免樣本過少的不足，分析結(jié)果如下：

結(jié)果表明三個(gè)變量之間的R方為0837，表明轉(zhuǎn)移性人均純收入變動受人均籌資和住院實(shí)際補(bǔ)償兩變量的影響為837%，三變量的相關(guān)關(guān)系顯著。根據(jù)非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)可得多元線性回歸方程：

Y=-0096-1111X1+2495X2

人均籌資與轉(zhuǎn)移性人均純收入呈負(fù)相關(guān)，偏回歸系數(shù)為-1111；住院實(shí)際補(bǔ)償比與轉(zhuǎn)移性人均純收入呈正相關(guān)，偏回歸系數(shù)為2495。住院實(shí)際補(bǔ)償比提高的減貧效果非常顯著，隨著人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的增加，必須提高住院實(shí)際補(bǔ)償比才能達(dá)到增加轉(zhuǎn)移性人均純收入，實(shí)現(xiàn)減貧。四川藏區(qū)新農(nóng)合的住院實(shí)際補(bǔ)償比從2010-2014年，提高到6281%，增加了176%，按照回歸方程，農(nóng)民獲得的轉(zhuǎn)移性人均純收入將平均增加4394%，即使扣除人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，減貧效應(yīng)也非常顯著。

標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)表明，住院實(shí)際補(bǔ)償比對增加轉(zhuǎn)移性人均純收入的作用更好，減貧的效果比人均籌資標(biāo)準(zhǔn)更顯著。

Sig>005的原因：一是樣本太少，只有6年的資料，回歸系數(shù)有些不顯著；二是用相對指標(biāo)計(jì)算回歸系數(shù)，自變量的變化范圍太小，使標(biāo)準(zhǔn)誤差增大，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)顯著性水平下降。但sig為0066已經(jīng)非常接近顯著性水平005，檢驗(yàn)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著新農(nóng)合實(shí)施的時(shí)間增加，資料更加完善，顯著性水平問題是可以解決的。

五、結(jié)論

四川藏區(qū)新農(nóng)合在各級政府的財(cái)政補(bǔ)貼支持下保持可持續(xù)發(fā)展，強(qiáng)化了政府和個(gè)人責(zé)任，成為社會投資，極大地改善了農(nóng)村居民的身體健康狀況，減少了農(nóng)牧民醫(yī)療費(fèi)用支出，改變了農(nóng)牧民就醫(yī)行為，并提高了醫(yī)療服務(wù)的利用率。在老農(nóng)合失敗的情況下，新農(nóng)合這一項(xiàng)正確的措施消減了農(nóng)民福利損失而使所有農(nóng)民受益，參合能使農(nóng)民的健康狀況和經(jīng)濟(jì)狀況變得更好。新農(nóng)合使農(nóng)牧民整體獲益，屬于帕累托改善，尤其對收入較低的農(nóng)村貧困居民改善更加顯著。

新農(nóng)合制度考慮了政府與市場的平衡關(guān)系，兼顧公平與效率，自愿性與強(qiáng)制性相結(jié)合。政府進(jìn)行資金補(bǔ)貼和集中管理，保證資金的規(guī)模和安全性；參合農(nóng)民遵循自愿原則，但確定參合又強(qiáng)制必須以家庭為單位，避免逆向選擇和搭便車的問題。分散風(fēng)險(xiǎn)，解決農(nóng)民看病貴問題，實(shí)現(xiàn)社會公平；醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按照市場機(jī)制運(yùn)行，醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)市場需求確定，可以防止過度治療，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的效率。

從2003年試點(diǎn)到2008年的全覆蓋，至今四川藏區(qū)新農(nóng)合制度已經(jīng)不斷完善，政府不斷提高財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)額，占比達(dá)到80%以上，個(gè)人繳費(fèi)上漲，占比小于20%的情況下，財(cái)政補(bǔ)貼需方的成效顯著。2015年四川藏區(qū)參合率超過99%，住院實(shí)際報(bào)銷比高于63%。農(nóng)民得到了新農(nóng)合帶來的實(shí)惠。從上述定量分析中證明，按照成本—收益理論，疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合中農(nóng)民的平均轉(zhuǎn)移性收入高于平均成本（人均籌資），在增加人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高參合率的同時(shí)，必須提高住院實(shí)際補(bǔ)償比和門診補(bǔ)償水平，才能實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的減貧效應(yīng)。且將個(gè)人和家庭的未來風(fēng)險(xiǎn)分散，減輕家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和心理壓力，其收益不僅是經(jīng)濟(jì)收益，還包括社會收益和精神效益。

因此，四川藏區(qū)新農(nóng)合的減貧效應(yīng)突出表現(xiàn)在增強(qiáng)了農(nóng)牧民的身心健康水平。經(jīng)濟(jì)效益表現(xiàn)為減少醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付，降低了因病致貧和因病返貧的貧困發(fā)生率；社會效益使貧困群體有能力和機(jī)會獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，獲得了個(gè)人的獨(dú)立和人格尊嚴(yán)，提高了健康水平，有利于社會和諧；從精神上來說，減輕了因病產(chǎn)生的精神壓力，減少因患病給家庭帶來的焦慮和不安。

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收稿日期：2016-06-13

責(zé)任編輯：許瑤麗