李 惠，胡三蓮，董芳輝，錢偉清

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

·論 著·

不同負(fù)吸壓強(qiáng)對下肢開放性骨折愈合的影響

李 惠，胡三蓮，董芳輝，錢偉清

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

目的 探討負(fù)壓閉式引流（VSD）中不同負(fù)吸壓強(qiáng)對開放性骨折外固定術(shù)后釘?shù)栏腥竞凸钦塾系挠绊?。方?選取于2014年6月—2015年5月就診于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的120例下肢開放性骨折行外固定支架聯(lián)合VSD治療的患者，隨機(jī)分為低負(fù)壓組（＞-30 kPa）、中負(fù)壓組（-30～-60 kPa）和高負(fù)壓組（-60～-80 kPa），每組40例，比較3組患者的術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、負(fù)壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間、負(fù)壓引流管堵管發(fā)生率、創(chuàng)面活動性出血發(fā)生率及術(shù)后1個月釘?shù)栏腥韭省⑿g(shù)后6個月臨床療效等方面的差異。結(jié)果 中負(fù)壓組患者創(chuàng)面愈合時間、負(fù)壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間均少于低負(fù)壓組和高負(fù)壓組，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；而低負(fù)壓與高負(fù)壓組之間各項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。中負(fù)壓組引流管的堵管發(fā)生率與高負(fù)壓組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但低于低負(fù)壓組（P＜0.05），中負(fù)壓組活動性出血發(fā)生率與低負(fù)壓組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但低于高負(fù)壓組（P＜0.05）。中負(fù)壓組、高負(fù)壓組患者術(shù)后1個月釘?shù)栏腥韭拭黠@低于低負(fù)壓組且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而中負(fù)壓和高負(fù)壓之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。中負(fù)壓組、高負(fù)壓組患者術(shù)后6個月的臨床療效明顯高于低負(fù)壓組且有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 下肢開放性骨折使用外固定支架聯(lián)合VSD治療時，-30～-60 kPa負(fù)壓組患者創(chuàng)面愈合時間、負(fù)壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間均少于低負(fù)壓和高負(fù)壓組；且中負(fù)壓組術(shù)后1月的釘?shù)栏腥韭首畹?，術(shù)后6個月的治療效果最佳。

開放性骨折；外固定支架；負(fù)壓閉式引流；負(fù)壓

開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā)病。閉式負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合外固定支架術(shù)是開放性骨折最常用的治療方法之一。閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）是指用內(nèi)含有引流管的醫(yī)用泡沫敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對其進(jìn)行封閉，構(gòu)成一個密閉空間，經(jīng)引流管連接負(fù)壓裝置，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在該技術(shù)實施過程中，負(fù)壓吸引環(huán)境是減少骨折感染的重要原因之一［1-3］。目前，國內(nèi)學(xué)者對引流負(fù)壓的大小尚存在分歧。研究通過對閉式負(fù)壓吸引聯(lián)合外固定治療開放性脛腓骨骨折的患者采取不同的負(fù)壓壓強(qiáng)吸引，觀察釘?shù)栏腥厩闆r，探尋開放性骨折患者負(fù)壓閉式引流中最適合的負(fù)壓壓強(qiáng)，為進(jìn)一步促進(jìn)開放性骨折愈合提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取于2014年6月—2015年5月就診于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的120例下肢開放性Gustilo-Anderson III型脛腓骨骨折患者，均采用外固定支架聯(lián)合負(fù)壓閉式引流治療。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為低負(fù)壓組、中負(fù)壓組、高負(fù)壓組，每組40例。所有患者均在明確診斷后及時行手術(shù)治療。排除其他部位或臟器開放性損傷可能引起繼發(fā)感染影響觀察指標(biāo)的患者?；颊咭话阗Y料比較見表1。3組患者性別、年齡、皮膚缺損面積比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

組別n性別［n（%）］男女年齡（歲）皮膚缺損面積（cm2）低負(fù)壓組4034（85.0）6（15.0）40.6±5.530.6±15.5中負(fù)壓組4033（82.5）7（17.5）39.6±5.532.3±13.6高負(fù)壓組4030（75.0）10（25.0）37.6±6.533.4±18.4 χ2/F值1.3980.2900.241 P值0.4970.8760.763

1.2 VSD引流裝置 由醫(yī)用高分子泡沫材料（Vacuseal，武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)）、多側(cè)孔引流管（包埋于高分子泡沫敷料中的硬質(zhì)硅膠管，直徑1cm，武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)）、壓力引流裝置（中心負(fù)壓引流裝置）及生物透性薄膜（美國3M公司生產(chǎn)）4部分組成。

1.3 治療方法 患者經(jīng)入院檢查及抗休克治療后，入手術(shù)室行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)。術(shù)中用無菌肥皂液刷洗傷口周圍，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，碘伏消毒，去除創(chuàng)面失活、無血運(yùn)組織及滲出液后，行牽引骨折復(fù)位。骨折兩端用外固定支架固定，手術(shù)時注意保證最大限度的血供和避免神經(jīng)損傷。依據(jù)創(chuàng)面的大小選擇VSD泡沫敷料及薄膜封閉整個創(chuàng)面，依據(jù)研究分組不同調(diào)整所需的負(fù)壓，并予術(shù)后常規(guī)抗感染治療［4］。

1.4 護(hù)理方法 3組患者術(shù)畢返回病房后，均用肢體抬高墊抬高患肢15°～30°，并用拱形架支撐蓋被，避免創(chuàng)面及引流管受壓而影響引流。調(diào)節(jié)負(fù)吸壓力：低負(fù)壓組為＞-30 kPa，中負(fù)壓組為-30～-60 kPa，高負(fù)壓組為-60～-80 kPa。除常規(guī)護(hù)理措施外，對采用負(fù)壓吸引的患者均執(zhí)行一“查”、二“對”、三“教育”。一“查”：檢查負(fù)壓引流裝置的氣密性、創(chuàng)面敷貼嚴(yán)密性，定時檢查引流瓶是否處于負(fù)壓狀態(tài)，觀察Vacuseal泡沫情況。如果外觀泡沫明顯癟陷，觸摸有硬實感，說明負(fù)壓存在；如果創(chuàng)面薄膜隆起，泡沫表面出現(xiàn)澤斑，觸摸無硬實感，說明漏氣。若VSD管道有堵塞，適當(dāng)增加負(fù)壓或用0.9%氯化鈉溶液20～30 mL沖洗抽吸管道，并嚴(yán)格無菌操作。二“對”：核對負(fù)壓讀數(shù)與實際情況是否相符，如壓強(qiáng)讀數(shù)很大而創(chuàng)面與膜貼合不緊密，說明存在漏氣，應(yīng)再次查找漏氣原因。三“教育”：囑咐患者和家屬保持創(chuàng)面周圍皮膚干燥、不要隨便撕揭封閉的薄膜及牽拉引流管，禁止接觸尖銳的物品及熱水袋，傷口出現(xiàn)紅腫等異常情況及時告知醫(yī)護(hù)人員等。

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪 觀察3組患者手術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、負(fù)壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間、住院時間，以及負(fù)壓引流管的堵管和創(chuàng)面活動性出血的發(fā)生率，術(shù)后1個月內(nèi)釘?shù)栏腥韭?、術(shù)后6個月臨床療效等方面的差異。術(shù)后6個月骨折愈合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，患者患肢無縮短，膝關(guān)節(jié)活動度大于100°；良，患者患肢縮短小于1.5 cm，膝關(guān)節(jié)活動度60°～100°；差，患者患肢縮短大于1.5 cm，膝關(guān)節(jié)活動度小于60°，患者不能行走或步態(tài)不穩(wěn)［5-6］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較用卡方檢驗，療效分析采用Kruskal-wallis秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療過程比較 結(jié)果顯示，3組患者的創(chuàng)面愈合時間、負(fù)壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間及住院時間均存在顯著差異，見表2。進(jìn)一步兩兩比較顯示，中負(fù)壓組創(chuàng)面愈合時間、負(fù)壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間及住院時間均低于高負(fù)壓組（P=0.041，0.017，0.039，0.044，0.029），亦低于低負(fù)壓組（P=0.037，0.019，0.042，0.032，0.004）；而低負(fù)壓組和高負(fù)壓組間各項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。

表2 3組患者治療過程比較

2.2 3組患者引流期間引流管活動性出血及堵管的發(fā)生率比較 3組患者引流期間活動性出血及引流管的堵管的發(fā)生率差異有顯著性（P=0.014，0034），見表3。組間比較可見，中負(fù)壓組堵管發(fā)生率低于低負(fù)壓組（P=0.047），中負(fù)壓組與高負(fù)壓組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.556），高負(fù)壓組與低負(fù)壓組相比，堵管發(fā)生率更低（P=0.025）?；顒有猿鲅l(fā)生率的兩兩比較顯示，中負(fù)壓組低于高負(fù)壓組（P=0.043）、中負(fù)壓組與低負(fù)壓組無差異（P=0.556）、高負(fù)壓組高于低負(fù)壓組（P=0.013）。

表3 3組患者引流期間堵管及活動性出血的發(fā)生率比較

2.3 不同治療組患者釘?shù)栏腥韭实谋容^ 結(jié)果顯示，術(shù)后1個月時3組患者釘?shù)栏腥韭蚀嬖陲@著差異（P= 0.031），見表4。進(jìn)一步組間比較顯示，中負(fù)壓組和高負(fù)壓組患者術(shù)后1個月的釘?shù)栏腥韭拭黠@低于低負(fù)壓組，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而中負(fù)壓和高負(fù)壓組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 3組患者術(shù)后6個月骨折愈合療效比較 3組患者術(shù)后6個月療效存在顯著差異（P=0.044），見表5。進(jìn)一步兩兩比較顯示，中負(fù)壓組和高負(fù)壓組療效均明顯高于低負(fù)壓組，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而中負(fù)壓組和高負(fù)壓組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表4 3組患者術(shù)后1個月釘?shù)栏腥韭时容^

表5 3組患者術(shù)后6個月內(nèi)折愈合療效比較

3 討論

3.1 外固定支架聯(lián)合VSD術(shù)后負(fù)吸壓強(qiáng)值尚不統(tǒng)一目前治療開放性骨折比較常用的方法是外固定架聯(lián)合VSD，部分患者會因為外固定釘?shù)栏腥緦?dǎo)致骨折處感染和骨折不愈合［7-9］。雖開放的釘?shù)雷o(hù)理有利于預(yù)防感染，但負(fù)壓閉式引流要求局部為密閉狀態(tài)，因此外固定釘?shù)辣仨毎隫acuseal泡沫內(nèi)，此時適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引壓強(qiáng)才能減少釘?shù)栏腥镜娘L(fēng)險。目前，學(xué)者對開放性骨折負(fù)吸壓強(qiáng)值的觀點并不統(tǒng)一，鄭群燕［10］研究使用-16.6～-59.8 kPa負(fù)壓吸引，而王曉飛等［11］

主張負(fù)壓為-60～-70 kPa，還有學(xué)者采用-60～-80 kPa的負(fù)壓進(jìn)行吸引［12］。因此在綜合文獻(xiàn)分析和臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，課題組將負(fù)吸壓強(qiáng)分為低負(fù)壓組（＞-30 kPa）、中負(fù)壓組（-30～-60 kPa）和高負(fù)壓組（-60～-80 kPa），觀察各組臨床療效。

3.2 選擇合適的負(fù)吸壓強(qiáng)是治療的關(guān)鍵 通過研究發(fā)現(xiàn)，中負(fù)壓組（-30～-60 kPa）患者創(chuàng)面愈合時間、負(fù)壓引流時間、抗生素使用時間、骨折愈合時間和住院時間均少于低負(fù)壓和高負(fù)壓組，且有統(tǒng)計學(xué)意義；而低負(fù)壓組和高負(fù)壓組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。提示，負(fù)壓值過大、過小均不利于創(chuàng)面的愈合。分析可能的原因：負(fù)壓值過小在吸引炎性滲出物及殘余壞死組織的過程中可能發(fā)生引流管堵塞，致使局部滲液聚積，引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起感染；壓力不足也可能導(dǎo)致傷口愈合延遲、傷口感染等，進(jìn)而延長負(fù)壓吸引時間，導(dǎo)致抗生素的使用時間、住院時間以及住院費用相應(yīng)增加。如負(fù)壓值過大，雖可將膿液、滲出液、血水及部分液化壞死組織及時徹底地引流出體外，消滅死腔，但是過度吸引可能會引起傷口出血，導(dǎo)致傷口愈合緩慢。另外，研究發(fā)現(xiàn)，中負(fù)壓組和高負(fù)壓組患者術(shù)后1個月的釘?shù)栏腥厩闆r、術(shù)后6個月的骨折愈合情況均明顯優(yōu)于低負(fù)壓組，且有統(tǒng)計學(xué)意義。說明-30～-80 kPa的負(fù)吸壓強(qiáng)可將外固定和VSD的優(yōu)點充分體現(xiàn)出來，一方面可有效阻止空氣中的細(xì)菌自由進(jìn)入傷口周圍、防止二重感染；另一方面通過充分引流促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，有效地降低了感染率、促進(jìn)了機(jī)體康復(fù)。同時，中負(fù)壓組（-30～-60 kPa）患者活動性出血率發(fā)生率明顯低于高負(fù)壓組（-60～-80 kPa）。

3.3 密切觀察及有效護(hù)理是促進(jìn)患者早日康復(fù)的保障 VSD治療中，負(fù)壓的高低和有無中斷將直接影響引流的效果［13］。在引流過程中，保持有效的負(fù)壓是護(hù)理的重點，同時需密切觀察釘?shù)烙袩o滲出、周圍皮膚有無紅腫熱痛、患肢動脈搏動情況及感覺和運(yùn)動情況。負(fù)壓引流正常時，敷料表面可見管形，外觀塌陷變硬、無積液。研究中，低負(fù)壓組有1例發(fā)生漏氣，經(jīng)檢查為外引流管發(fā)生脫落，給予重新安裝后恢復(fù)有效負(fù)吸。若創(chuàng)面敷料隆起、創(chuàng)面潮濕且有液體聚集，提示引流管堵塞或連接管壓折。3組共發(fā)生堵管10例，護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)引流管不通暢，敷料鼓起、不見管形，有時可見引流管內(nèi)有血液沉積。予打開距堵塞處較近的三通管，緩慢注入0.9%氯化鈉溶液，待堵塞松動后接通負(fù)壓吸引器。除低負(fù)壓組1例更換VSD引流裝置外，其余經(jīng)沖洗等處理后，均保證了有效的引流狀態(tài)。吸引過程中如負(fù)壓過大，大量組織液、淋巴液將被吸出，影響局部血液循環(huán)，出現(xiàn)傷口愈合不良等情況。在護(hù)理工作中必須密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，準(zhǔn)確記錄，若引流液為鮮紅色，提示可能有活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)師，做好相應(yīng)的處理。同時，不能忽視護(hù)理康復(fù)的重要性。術(shù)后護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行一“查”、二“對”、三“教育”，尤其需要密切注意引流管的密封性、通暢性，同時為患者做好健康指導(dǎo)。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者活動傷肢，做肌肉及關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，術(shù)后3～5 d可進(jìn)行主動運(yùn)動，以肢體關(guān)節(jié)的伸屈為主，以傷口疼痛耐受為宜［14］。指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維，選擇易消化、高營養(yǎng)、高維生素及高熱量的食物，保證足夠的營養(yǎng)以利于創(chuàng)面的修復(fù)。另外，預(yù)防性抗生素沖洗和外釘?shù)赖南咎幚硪彩菧p少感染的重要措施，一般采用0.5%甲硝唑600～800 mL/d沖洗VSD生物透明薄膜，每日用0.5%聚維酮碘棉球擦拭釘?shù)?～4次［15］。

4 小結(jié)

下肢開放性骨折使用外固定支架聯(lián)合VSD治療時，-30～-60 kPa的負(fù)吸壓強(qiáng)能有效保持引流管的通暢，降低堵管率、釘?shù)栏腥韭?、活動性出血發(fā)生率等，可有效縮短住院時間、促進(jìn)骨折愈合。具體實踐中，負(fù)壓應(yīng)由小到大，后保持穩(wěn)定，可有效封閉創(chuàng)面，促進(jìn)骨折快速愈合。

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Effect of different negative pressures on treatment of open fractures

（Shanghai Sixth People′s Hospital，

Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China）

LI Hui，HU San-lian，DONG Fang-hui，QIAN Wei-qing

Objective To investigate the clinical effect of different negative pressures on the treatment of open fractures in the patients with external fixation and vacuum sealing drainage（VSD）.Methods From June 2014 to May 2015，120 patients with open fractures of the lower extremities in Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University were chosen.They were randomly divided into low negative pressure（＞-30 kPa）group，moderate negative pressure（-30--60 kPa）group，and high negative pressure（-60--80 kPa）group，with 40 cases in each group.The wound healing time，negative pressure drainage time，antibiotic use time，fracture healing time，hospitalization time，incidence of plugging，incidence of active hemorrhage，pin tract infection rate at 1 month post-operation and clinical outcomes at 6 months post-operation were compared among three groups.Results The wound healing time，negative pressure drainage time，antibiotic use time，fracture healing timeandhospitalizationtimeinmoderate negative pressure group were less than those in low negative pressure and high negative pressure groups，with statistical significance（P＜0.05），but there wasno significant difference in the above indicators between low negative pressure and high negative pressure groups（P＞0.05）.The incidence of plugging in moderate negative pressure group was lower than that in low negative pressure（P＜0.05），but there was no significant difference compared with high negative pressure group.The incidence of active hemorrhage in moderate negative pressure group was lower than that in high negative pressure group（P＜0.05），but there was no significant difference compared with low negative pressure group（P＞0.05）.The pin tract infection rates at 1 month post-operation in moderate negative pressure group and high negative pressure group were significantly lower than that in low negative pressure group（P＜0.05），and moderate negative pressure group had the lowest infection rate among three groups.In addition，the clinical outcomes at 6 months post-operation in moderate negative pressure group and high negative pressure group were significantly better than that in low negative pressure group（P＜0.05）.Conclusion In the treatment of open fractures of the lower extremities with external fixation and VSD moderate negative pressure can achieve less wound healing time，negative pressure drainage time，antibiotic use time，fracture healing time and hospitalization time，lower pin tract infection rate at 1 month post-operation and better clinical outcomes at 6 months post-operation.It is worth to be popularized.

Open fracture；External fixation；Vacuum sealing drainage；Negative pressure

R473.6

A

1009-8399（2016）05-0005-05

2016-01-25

李 惠（1980—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

胡三蓮（1964—），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院級課題（編號：1618）。