尹麗榮，胡鵬飛，劉莉，莊展輝，林漢城，徐勇

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

RBRVS和DRGs在學(xué)科評(píng)估中的研究與實(shí)踐

尹麗榮1，胡鵬飛1，劉莉2，莊展輝1，林漢城1，徐勇1

（1.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東省深圳市518029）

目的 以病案首頁(yè)信息為基礎(chǔ)，建立基于RBRVS和DRGs的學(xué)科評(píng)價(jià)模式。方法 收集深圳市公立醫(yī)院管理中心下屬市屬醫(yī)院13個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科2013—2014、2014—2015兩個(gè)年度的病案首頁(yè)信息，采用基于RBRVS和DRGs的指標(biāo)，評(píng)價(jià)分析其在“醫(yī)療服務(wù)能力與水平”“醫(yī)療質(zhì)量與效率”這兩個(gè)關(guān)鍵維度的變化。結(jié)果在8個(gè)手術(shù)科室中，有6個(gè)學(xué)科的RBRVS平均難度系數(shù)較上一年度有所提升；在6個(gè)非手術(shù)科室中，有3個(gè)學(xué)科的病例平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）較上一年度有所提升；在13個(gè)學(xué)科中，有10個(gè)DRGs組數(shù)較上一年度有所提升。基于RBRVS和DRGs的指標(biāo)可以直觀、定量顯示科室重點(diǎn)手術(shù)開(kāi)展的難度和數(shù)量、疾病收治的廣度/難度、科室整體診療質(zhì)量和工作負(fù)荷的變化。結(jié)論 基于RBRVS和DRGs學(xué)科評(píng)價(jià)模式，可以迅速直觀地掌握學(xué)科發(fā)展的態(tài)勢(shì)，將成為醫(yī)院管理從粗放式管理到精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變的有力工具。

學(xué)科評(píng)估；RBRVS；DRGs；醫(yī)院精細(xì)化管理

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的核心戰(zhàn)略，其重點(diǎn)和落腳點(diǎn)是學(xué)科醫(yī)療技術(shù)水平的提升和服務(wù)患者能力的提高?？茖W(xué)合理的學(xué)科評(píng)估體系發(fā)揮了學(xué)科建設(shè)的指揮棒的作用。既往學(xué)科評(píng)估中對(duì)學(xué)科建設(shè)的指標(biāo)數(shù)量多，僅醫(yī)療技術(shù)方面的指標(biāo)有臨床新技術(shù)、診療規(guī)范行業(yè)指南、醫(yī)療特色、學(xué)科發(fā)展方向、疑難危重患者比例、代表性技術(shù)等［1］。或是采用出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、合理用藥、合理用血、新技術(shù)新項(xiàng)目、特色技術(shù)項(xiàng)目等，作為醫(yī)療技術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)［2］。以上指標(biāo)一定程度能反映學(xué)科水平，但有些指標(biāo)采集困難，難以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)難以確切體現(xiàn)學(xué)科建設(shè)過(guò)程中醫(yī)療技術(shù)水平，且不同學(xué)科之間因?qū)？铺匦圆灰走M(jìn)行橫向比較。

此研究采用RBRVS（基于資源的相對(duì)價(jià)值尺度Resource-based relative value scale）和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組Diagnosis Related Groups，DRGs）作為主架構(gòu)搭建學(xué)科評(píng)估體系。RBRVS是美國(guó)設(shè)計(jì)用來(lái)支付醫(yī)生薪水的工具，1988年 12月由美國(guó)哈佛大學(xué)William Hsiao教授提出，1989年時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)喬治布什簽署了法律將Medicare改為了基于RBRVS的支付系統(tǒng)，并于1992年生效。RBRVS賦予醫(yī)生每一個(gè)操作程序一個(gè)相對(duì)價(jià)值RVU（Relative Value Unit），RVU是由每一項(xiàng)操作的資源成本來(lái)決定的，而成本是通過(guò)三個(gè)獨(dú)立的因素決定：一是醫(yī)生的勞務(wù)點(diǎn)數(shù)或勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU）；二是執(zhí)業(yè)成本的點(diǎn)數(shù)（Practise Expense RVU），這一部分又分成器械類(lèi)點(diǎn)數(shù)（Facility Practise Expense RVU）和非器械類(lèi)點(diǎn)數(shù)（Nofacility Practise Expense RVU）；三是保險(xiǎn)責(zé)任點(diǎn)數(shù)（PLI，Professional Libility Insurance RVU）［3］。此研究將能反映醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（W-RVU）作為學(xué)科中醫(yī)療服務(wù)能力和水平的評(píng)價(jià)依據(jù)。

按DRGS付費(fèi)是國(guó)際認(rèn)可的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式之一。DRGs是指依據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及醫(yī)療資源的消耗程度等因素，將住院患者分成若干組（即DRG組）。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證明DRGs能控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效［4］。病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）用于評(píng)估患者疑難程度的指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)以CMI為核心的學(xué)科績(jī)效評(píng)價(jià)模式，能夠在保證醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的前提下，實(shí)現(xiàn)提高疑難危重患者收治率、縮短平均住院日和控制費(fèi)用的目標(biāo)［5］。

本研究擬利用深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)管中心）直屬醫(yī)院13個(gè)領(lǐng)先學(xué)科病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，建立基于以RBRVS和DRGs為核心的學(xué)科評(píng)估體系，以期達(dá)到促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、發(fā)揮市屬醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)勢(shì)救治疑難危重患者、提高醫(yī)療服務(wù)水平的目的。

1 資料與方法

醫(yī)管中心采用資料檢查與數(shù)據(jù)分析、專家與同行評(píng)議相結(jié)合的方式，從學(xué)科建設(shè)與管理、持續(xù)發(fā)展能力建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量與效率、專家與同行評(píng)議等5個(gè)維度15項(xiàng)指標(biāo)，構(gòu)建學(xué)科評(píng)估體系（見(jiàn)表1）。

醫(yī)療服務(wù)能力和水平維度，是學(xué)科綜合實(shí)力的集中體現(xiàn)，科學(xué)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力和水平是學(xué)科評(píng)估的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。此次學(xué)科評(píng)估主要從三個(gè)方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力和水平進(jìn)行評(píng)估：一是新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的開(kāi)展；二是技術(shù)水平提升，非手術(shù)科室采用CMI，手術(shù)科室采用RBRVS系數(shù)；三是綜合能力與工作負(fù)荷：DRGs總權(quán)重?cái)?shù)和DRGs組數(shù)。

表1 醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科評(píng)估體系

2 結(jié)果

2.1 2014—2015年度13個(gè)領(lǐng)先學(xué)科評(píng)估整體情況

2.1.1 資源配置水平有所提升。在各醫(yī)院重視支持和各學(xué)科的努力下，2014—2015年度，醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科總體資源配置水平有了一定的提升。病區(qū)數(shù)量增加3個(gè)，床位增加253張，醫(yī)護(hù)人員增加154人，整體醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

2.1.2 可持續(xù)發(fā)展能力有所增強(qiáng)。2014—2015年度，醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科在人才梯隊(duì)建設(shè)、科教、學(xué)術(shù)影響力等學(xué)科可持續(xù)發(fā)展能力建設(shè)方面取得了一定成績(jī)。在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，新增醫(yī)生43人，新增護(hù)士111人，增幅分別為7.8%和11.7%；送出?？七M(jìn)修培訓(xùn)177人次，優(yōu)化了人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)。在科教方面，發(fā)表核心期刊論文256篇，SCI論文80篇，總影響因子259.9；獲得國(guó)家發(fā)明及實(shí)用新型專利40項(xiàng)；獲得各級(jí)科研獎(jiǎng)勵(lì)10項(xiàng)，促進(jìn)了學(xué)科的醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展。在學(xué)術(shù)影響力方面，共有138人次擔(dān)任國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)主委、副主委、委員及省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)副主委以上職務(wù)；主辦省級(jí)以上繼續(xù)教育項(xiàng)目52項(xiàng)，增強(qiáng)了學(xué)科輻射能力。

2.1.3 醫(yī)療服務(wù)量與技術(shù)水平持續(xù)提升。2014—2015年度，醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科共完成門(mén)診163.4萬(wàn)人次，手術(shù)3.12萬(wàn)人次，住院5.85萬(wàn)人次，分別增長(zhǎng)9.60%、10.20%和8.63%。各學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)量均有不同程度的提升，有2個(gè)學(xué)科年度出院人次增長(zhǎng)達(dá)30%以上。在醫(yī)療服務(wù)量增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療技術(shù)水平也得到提升。各學(xué)科共開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目68項(xiàng)。在8個(gè)手術(shù)科室中，有6個(gè)學(xué)科的RBRVS平均難度系數(shù)較上一年度有所提升；在6個(gè)非手術(shù)科室中，有3個(gè)學(xué)科的病例平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）較上一年度有所提升；在13個(gè)學(xué)科中，有10個(gè)DRGs組數(shù)較上一年度有所提升。

2.1.4 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與醫(yī)療效率處于較高水平。各醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科的危重病人搶救成功率、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、醫(yī)囑離院率、投訴發(fā)生率等質(zhì)量和安全指標(biāo)均保持在較高水平。時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等效率指標(biāo)表現(xiàn)良好。

2.2 RBRVS和DRGs在醫(yī)療服務(wù)能力和水平評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

2.2.1 手術(shù)科室以A醫(yī)院神經(jīng)外科為例。2014—2015年度，A醫(yī)院神經(jīng)外科RVU總值為41 247.85，比2013—2014年度增加7 090.37，增幅20.76%，手術(shù)工作負(fù)荷有明顯增加；平均難度系數(shù)19.23，較上一年度減少1.36，降幅6.61%，前十手術(shù)RVU均值為65.04，較上一年度增加了0.83，增幅1.29%（見(jiàn)表2）。

2014—2015年度，難度最高（RVU值）的10種手術(shù)為85例（見(jiàn)表3），比2013—2014年度減少6例，降幅6.59%；總RVUs降低314.8，降幅為5.39%；平均難度系數(shù)65.04，比上年度增加0.83，增幅1.29%。已開(kāi)展的難度最高的5種手術(shù)基本涵蓋了本?？齐y度最大5種手術(shù)（見(jiàn)表4），顯示了較高的技術(shù)水平。

總體而言，A醫(yī)院神經(jīng)外科2014—2015年度手術(shù)量及工作負(fù)荷較2013—2014年度有明顯增加，手術(shù)量增幅24.77%，負(fù)荷增幅20.76%。但疑難程度最高的前10種手術(shù)的手術(shù)量及工作負(fù)荷增幅有所降低，平均難度略有增加。

2.2.2 非手術(shù)科室以B醫(yī)院肝病科為例。B醫(yī)院肝病科2014—2015年度總的病例組合指數(shù)（CMI）為1.13，比2013—2014年度降低0.03，降幅2.59%；總權(quán)重?cái)?shù)為2 066，較上一年度增加644，增幅45.29%；DRGs組數(shù)為65組，較上一年度增加 10組，增幅18.18%（見(jiàn)表5）。

總體而言，B醫(yī)院肝病科2014—2015年收治的病人明顯增加，醫(yī)療服務(wù)能力增加，但收治的普通病例增加更明顯。

表2 神經(jīng)外科RVU總值、均值、難度前十手術(shù)均值情況

表3 神經(jīng)外科難度最高10種手術(shù)與操作難度系數(shù)年度對(duì)比

表4 神經(jīng)外科難度最大5種手術(shù)

表5 肝病科DRGs總權(quán)重?cái)?shù)、組數(shù)和CMI值情況

3 討論

3.1 建立基于RBRVS和DRGs學(xué)科評(píng)價(jià)新體系

RBRVS的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（W-RVU），包括了勞動(dòng)時(shí)間、技能要求、訓(xùn)練學(xué)習(xí)成本和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于RBRVS在建立時(shí)，既考慮了同專業(yè)間工作量的可比性，也考慮了跨專業(yè)工作量的可比性，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，在醫(yī)務(wù)人員工作量評(píng)價(jià)的公平性上，被證明是較好的工具和方法［6］。研究中發(fā)現(xiàn)RBRVS作為學(xué)科技術(shù)水平提升和科室工作量測(cè)算指標(biāo)更具科學(xué)性和指導(dǎo)意義，同一學(xué)科之間可以方便地進(jìn)行橫向和縱向比較。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)科總體W-RVU，既可以反映一定時(shí)期內(nèi)學(xué)科的整體工作量和總體疾病收治難度程度，總體W-RVU數(shù)量越大，科室工作量越大，W-RVU均值越大，說(shuō)明科室收治疾病的難度程度越大。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)科實(shí)際開(kāi)展難度前十的手術(shù)例數(shù)與本學(xué)科難度前五項(xiàng)手術(shù)進(jìn)行比對(duì)，可以清晰了解學(xué)科收治疑難重癥患者情況，也直接反映了此學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)水平。因W-RVU不能反映醫(yī)療質(zhì)量和效率，醫(yī)管中心采用了DRGs中的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)，作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的衡量指標(biāo)。

非手術(shù)科室因手術(shù)操作較少，且國(guó)內(nèi)外國(guó)情差異，計(jì)算勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)有困難。鑒于此，醫(yī)管中心對(duì)非手術(shù)科室技術(shù)水平評(píng)價(jià)采用的是CMI值，此指標(biāo)在評(píng)價(jià)醫(yī)院、科室收治病人的疑難程度中得到廣泛的使用。

3.2 基于RBRVS和DRGs學(xué)科評(píng)估體系具有可操作性、可推廣性

本研究以各學(xué)科的病案首頁(yè)信息為基礎(chǔ)，建立基于RBRVS和DRGs學(xué)科評(píng)價(jià)模式，對(duì)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)具有普遍的借鑒意義。前期準(zhǔn)備工作如RBRVS系數(shù)的翻譯和本土化、病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制等工作需要頂層設(shè)計(jì)，且需要一定的準(zhǔn)備時(shí)間，如一旦和信息化對(duì)接后，能夠成為醫(yī)院管理和學(xué)科建設(shè)的高效管理工具，能迅速掌握學(xué)科發(fā)展態(tài)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)院著力提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平，是學(xué)科管理更是醫(yī)院管理從粗放式管理到精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變的有力工具。基于RBRVS和DRGs學(xué)科評(píng)價(jià)體系是醫(yī)院學(xué)科管理中新的突破，對(duì)提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和促進(jìn)學(xué)科發(fā)展有著重要的意義。

［1］楊英.軍隊(duì)醫(yī)院研究性學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與評(píng)價(jià)方法探索［D］.西安：第三軍醫(yī)大學(xué)，2014.

［2］李明月.構(gòu)建河北省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系［D］.唐山：河北聯(lián)合大學(xué)，2015.

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［4］魏凌云，韓棟，徐金龍，等.診斷相關(guān)組進(jìn)展及應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（3）：15-18.

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（編輯 于慧清）

R197

B

1672-4232（2016）05-0026-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.007

尹麗榮（1982-），女，碩士，主治醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院績(jī)效管理和醫(yī)療質(zhì)量控制。

徐勇（1969-），男，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，運(yùn)行管理部部長(zhǎng)，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16