柯山，楊冰芝，莫勁松，胡鵬飛，尹麗榮，徐勇

（1.深圳市眼科醫(yī)院、暨南大學附屬深圳眼科醫(yī)院，廣東省深圳市518040；2.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053）

眼科臨床醫(yī)師分層分級評價體系的初步建設*
——眼科手術RBRVS系數(shù)本土化

柯山1，楊冰芝1，莫勁松1，胡鵬飛2，尹麗榮2，徐勇2

（1.深圳市眼科醫(yī)院、暨南大學附屬深圳眼科醫(yī)院，廣東省深圳市518040；2.深圳市公立醫(yī)院管理中心，廣東省深圳市518053）

目的 構建以臨床指標為導向的眼科臨床醫(yī)師的評價體系，用于指導眼科臨床醫(yī)師的能力培養(yǎng)與評價。方法 采用文獻法和專家會議法相結合確定考核指標及比重，制訂專家咨詢表；采用德爾菲（Delphi）法對23名眼科專家進行兩輪問卷咨詢，將176種眼科手術的RBRVS系數(shù)本土化，建立眼科臨床醫(yī)師專業(yè)能力考核指標，對眼科醫(yī)師分層分級，建立考核評價體系。結果 兩輪咨詢有效回收率分別為95.5%、100.0%，初步本土化眼科手術RBRVS系數(shù)176個（分8個次專科），新增14個。咨詢結果的信度良好。初步建立眼科臨床醫(yī)師分層分級評價體系。結論 本研究初步建立以臨床指標為導向的中國眼科臨床醫(yī)師評價體系，為眼科臨床醫(yī)師能力培養(yǎng)與評價及醫(yī)療機構人力資源管理提供新的方法和思路。

眼科臨床醫(yī)師；手術難度系數(shù)；RBRVS；本土化；考核指標；分層分級；評價體系

目前我國對醫(yī)療人才的評價主要是依據(jù)職稱評審和聘任制度，醫(yī)療領域的職稱評審和聘任制度過于注重科研和論著，難以引導臨床醫(yī)師集中精力提升臨床技能，不利于臨床醫(yī)師的成長與醫(yī)患關系的健康發(fā)展［1］。建立一套以臨床指標為導向的臨床醫(yī)師的評價體系，在當前醫(yī)療改革中顯得尤為重要。

深圳市公立醫(yī)院管理中心（以下簡稱醫(yī)管中心）借鑒國內外經(jīng)驗，采用美國醫(yī)保管理中心基于資源的相對價值 （Resourse Based Relative Value Scale，RBRVS）系數(shù)衡量臨床醫(yī)生技術水平，初步建立了一套以促進臨床醫(yī)師持續(xù)提升醫(yī)療技術水平為導向，體現(xiàn)其實際勞動價值的臨床醫(yī)師評價制度，并運用該評價體系在五個市屬公立醫(yī)院進行試點工作［2-3］。然而，由于中美兩國國情不同，RBRVS系數(shù)對手術和操作難度的賦值與國內的感知存在一定差距，手術和操作賦值過高及賦值過低的情況均存在，部分國內特有手術和操作的賦值也比較困難［4］。

為此，本研究利用眼科專科醫(yī)院的專業(yè)較單純的優(yōu)勢，深入研究美國RBRVS原理、體系和結構，將美國RBRVS本土化，對國內眼科手術和操作難度系數(shù)進行一次全面的梳理，確定符合中國國情的眼科手術RBRVS系數(shù)，進而對眼科臨床醫(yī)師進行分層分級，初步建設以臨床指標為導向的眼科臨床醫(yī)師的評價體系。

1 方法與步驟

1.1 成立RBRVS本土化工作小組

小組由7人組成，其中眼科主任醫(yī)師/教授3名，眼科住院醫(yī)師1名，計算機科學專業(yè)工程師1名，社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)工程師1名，助理經(jīng)濟師1名。主要負責：專家選擇，手術難度系數(shù)考核指標的確定，咨詢表的設計、發(fā)放、回收、整理與統(tǒng)計，結果反饋，再次征詢意見，再次回收與匯總。在兩輪咨詢表回收后進行統(tǒng)計分析，確定各級指標的權重和Delphi法所要求的數(shù)據(jù)分析。

1.2 遴選專家

Delphi法要求遴選的專家要在本專業(yè)具有權威性、較高的理論水平和豐富的實踐經(jīng)驗，以15～50名為宜。本土化工作小組經(jīng)過集體評議制訂了專家的選擇標準：（1）眼科副主任醫(yī)師以上職稱；（2）從事眼科臨床工作5年以上；（3）在眼科研究領域具有較高的學術水平；（4）能持續(xù)參加本課題的專家咨詢并解答實施過程中的疑難問題。

共遴選眼科專家23名，專家基本情況如下：（1）職稱，正高20名，副高3名；（2）學歷，博士15名，碩士6名，學士2名；（3）年齡，37～59歲，平均年齡為48歲；（4）從事眼科臨床工作年限，滿5年者2名，滿10年者11名，滿20年者5名，滿30年者5名。

1.3 制定專家咨詢表

應用文獻法系統(tǒng)回顧與專家會議法相結合確定本土化的眼科手術種類、手術難度系數(shù)考核指標及比重。參考國內外醫(yī)師考核評價相關資料［5-10］，借鑒美國RBRVS原理［11-13］，并結合我國眼科臨床工作實際，組織專家開會討論，初步篩選出眼科手術難度系數(shù)考核指標及其比重（見表1）；由美國醫(yī)保管理中心2013版手術難度系數(shù)中的眼科部分（279個）篩選出176種眼科手術和操作，并結合我國實際，增加14種眼科手術和操作，最后確定擬本土化的190種眼科手術和操作，分8個眼科次專科。

表1 RBRVS各要素比重

1.4 咨詢方法

咨詢前向專家詳細介紹本研究開展的目的與要求，以電子郵件和紙質版兩種方式發(fā)放咨詢表。咨詢時間為2015年10月15日至2016年3月30日。在收取第一輪咨詢表后，整理并統(tǒng)計，得出各手術的本土化RBRVS平均值，以及各專家的修改意見。在此基礎上形成了第二輪咨詢表。第二輪咨詢時，反饋第一輪各手術的平均值，并附上該專家第一輪的答卷，請其重新評價，以期結果趨于一致。

1.5 統(tǒng)計學方法

問卷回收后，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行建檔及統(tǒng)計分析。在德爾菲調查法第二輪問卷咨詢結束后，由于變異系數(shù)趨于收斂，故本研究進行兩輪問卷咨詢即停止。

將第二輪問卷咨詢結果，運用群體比值方法，作為了解該手術本土化RBRVS的群體認定相對值。參考Hsiao等采用組內相關性系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）和斯皮爾曼 -布朗公式（Spearman Brown Predictor Formula）進行信度分析［11］。

2 結果

2.1 咨詢結果

第一輪發(fā)放問卷22份，回收21份，有效回收率95.5%。第二次調查發(fā)放問卷21份，回收21份，有效回收率100%。在兩輪的咨詢中，所有專家均與研究者多次進行了面對面或電話溝通，其中有3位專家提出了修改意見，剔除已淘汰的兩種術式：“鞏膜縮短術”“色素膜腫物切除術”，修改一種手術名稱，即將“黃斑裂孔封閉術”修改為“黃斑裂孔內界膜剝除術”。

2.2 本土化的RBRVS值

本研究初步本土化的眼科手術RBRVS系數(shù)176個（分8個次?？疲略?4個眼科手術RBRVS系數(shù)（見表2）。

表2 美國RBRVS與本土化的RBRVS對照表

信度分析參考RBRVS檢測方法，采用IntraclassCorrelation Method時，本研究中兩兩專家間，眼整形?？啤I道病?？?、眼表與角膜病?？啤⑶喙庋蹖？?、白內障?？?、眼底病?？?、斜弱視專科、眼眶病?？频南嚓P系數(shù)分別為0.71、0.78、0.73、0.81、0.84、0.75、0.69、0.71。運用斯皮爾曼-布朗公式分析時，8個次?？齐S機分二組之相關系數(shù)均接近1.00，表示咨詢結果的信度良好。

2.3 建立眼科臨床醫(yī)師分層分級評價體系

根據(jù)醫(yī)管中心臨床醫(yī)師技術等級評價指標體系［4］，結合我國眼科臨床工作特點和公立醫(yī)院眼科人員結構，經(jīng)過組織專家多次協(xié)商討論，初步建立眼科臨床醫(yī)師分層分級評價體系，見表3。

分值計算：總分=臨床技術水平得分+加分項目分值-扣分項目扣分；每個醫(yī)生臨床技術水平總得分=該醫(yī)生三年完成的所有手術/操作的得分總和；每個醫(yī)生每一種手術/操作的得分=完成該手術/操作的總數(shù)×完成權重系數(shù)×本土化RBRVS值×合并癥校正因子×并發(fā)癥校正因子。其中，本土化RBRVS值見表2，校正因子見表4。

鑒于目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制和臨床醫(yī)師職稱評聘的現(xiàn)狀，參考醫(yī)管中心和深圳市醫(yī)學會組織各學科專家制定的4層9級劃分原則［6］，結合我國眼科臨床工作實際和臨床資深專家的學術威望，初步制訂中國眼科臨床醫(yī)師分層分級標準（見表5）。

表3 眼科臨床醫(yī)師分層分級評價指標評分體系

表4 校正因子分類及指導值

表5 眼科臨床醫(yī)師1～9級分級標準（臨床型醫(yī)師）

3 討論

3.1 從原理上將美國的RBRVS系數(shù)本土化

RBRVS，全稱為 Resource-based Relative Value Scale，中文名稱是“以資源投入為基礎的相對價值標準”。1988年哈佛大學公共衛(wèi)生學院經(jīng)濟學教授肖慶倫博士提出的RBRVS，主要用于美國?？漆t(yī)生付費。它考慮了醫(yī)生在醫(yī)療工作前、中、后階段投入的體力及腦力勞動、技巧、時間和風險等各種要素，既考慮到不同州間的差異，又考慮到機會成本，相對客觀地衡量了醫(yī)生的貢獻。具體公式如下：

RBRVS=（TW+RPC+PLI）×GAF

（1）TW（Total Work）代表醫(yī)生工作投入（時間、復雜度），占52%；

（2）RPC（Relative Specialty Practice Costs）為各專業(yè)的相對醫(yī)療成本指數(shù)，占44%；

（3）PLI（Professional Liability Insurance）為醫(yī)療過失保險費（風險系數(shù)），占4%；

（4）GAF（Geographic Adjustment Factor）為地區(qū)調整因素。

這個評估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項目的相對資源投入量。美國的做法是以相對價值量乘以貨幣轉換因數(shù)計算出醫(yī)療費。

本研究主要為構建以臨床指標為導向的眼科臨床醫(yī)師的評價體系，用于指導眼科臨床醫(yī)師的能力培養(yǎng)與評價，而非用于醫(yī)師醫(yī)療費的計算，故將RBRVS本土化時，不考慮其RPC和PLI，主要考慮TW，并分工作量、臨床技術、體力消耗、精神壓力四大要素，重點評估我國眼科手術和操作的難度系數(shù)，從原理上將美國的RBRVS系數(shù)本土化。

3.2 本土化的眼科手術RBRVS系數(shù)適用于眼科臨床醫(yī)師分層分級評價

以Intraclass Correlation Method，求不同眼科專家之間的相關系數(shù)時，除了眼底病?？频腎CC為0.69外，其余?？频腎CC均大于7.0。運用斯皮爾曼-布朗公式分析時，8個次?？齐S機分二組之相關系數(shù)均接近1.00，表示咨詢結果的信度良好，適用于眼科臨床醫(yī)師分層分級評價。

3.3 本研究的局限性及展望

為規(guī)范和簡化專家答卷流程，本研究在制訂專家咨詢表前，組織專家開會討論，參考美國RBRVS原理，從工作量、臨床技術、體力消耗、精神壓力四大方面分析評估我國眼科手術和操作的難度系數(shù)，并確定眼科手術難度系數(shù)考核指標的比重分別為：工作量占22%，臨床技術占40%，體力消耗占10%，精神壓力占28%。專家評估每一個手術和操作的難度系數(shù)時，參考各要素所占比重，計算出一個本土化的RBRVS系數(shù)。由于每一種眼科手術或操作的工作量、臨床技術、體力消耗和精神壓力所占的比重不完全一致，故本研究本土化的RBRVS值仍存在一定的偏差。

目前我國的眼科醫(yī)師，大致可以分為三種類型，即臨床型醫(yī)師、科研型醫(yī)師、臨床兼科研型醫(yī)師。本研究建立眼科臨床醫(yī)師分層分級評價體系，主要側重于對眼科臨床型醫(yī)師（手術型為主）和臨床兼科研型醫(yī)師。對于單純科研型醫(yī)師或非手術的臨床醫(yī)師，如眼底內科醫(yī)師的評價，需要進一步地探討和完善。

4 結論

本研究初步建立以臨床指標為導向的中國眼科臨床醫(yī)師的評價體系，為眼科臨床醫(yī)師的能力培養(yǎng)與評價，以及醫(yī)療機構的人力資源管理提供新的方法和思路。

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Primary Establishment of Hierarchical and Grade Evaluation System of Ophthalmic Doctors

KE Shan，YANG Bing-zhi，MO Jin-song，HU Peng-fei，YIN Li-rong，XU Yong（1.Shenzhen Eye Hospital，Shenzhen，Guangdong 518040，China；2.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China）

Objective：To establish ophthalmological evaluation system guided by clinical indicators，which may serve as a reference for ophthalmologist ability training and assessment.Method：Literature method and expert consultation were adopted to determine the evaluation index and proportion，and two-round expert questionnaires were worked out.176 RBRVS coefficients were localized by 23 ophthalmologists，which were consulted in the two-round questionnaires with the Delphi Methods（Delphi）.Ophthalmologic clinical physicians'professional ability assessment index for hierachical and grade evaluation system was established.Result：The effective recoveries of the two-round consultations are 95.5%and 100%respectively.176，newly-added 14（8 sub-specialty）RBRVS coefficients of eye surgeries are preliminarily localized.The reliability of the consultation results is good.Ophthalmic clinical hierarchical and grade evaluation system are preliminarily established.Conclusion：This study preliminarily establishes a clinical index oriented by Chinese ophthalmological clinical evaluation system to provide a new method and idea for ophthalmic clinicians'ability training and assessment，and for human resources management in medical institutions.

ophthalmic clinician；operation difficulty coefficient；RBRVS；localization；assessment indicator；hierarchical and grade；evaluation system

R197

A

1672-4232（2016）05-0018-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.005

柯山（1974-），男，高級政工師，工程師，學士，人事科科長；研究方向：人力資源管理、信息技術。

莫勁松（1962-），男，眼科學碩士，主任醫(yī)師，醫(yī)務科科長、防盲辦主任；研究方向：科室管理、白內障、青光眼。

2016-08-16

（編輯 于慧清）

深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目（201504001）