趙桂嬌,張極峰,于珊珊,王國(guó)坤

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科，黑龍江 哈爾濱150086)

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*通訊作者

CTPA評(píng)價(jià)肺栓塞程度及右心功能的價(jià)值研究

趙桂嬌*,張極峰,于珊珊,王國(guó)坤

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科，黑龍江 哈爾濱150086)

當(dāng)肺動(dòng)脈被各種栓子堵塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈血流中斷或明顯減少，引起嚴(yán)重的臨床癥狀。典型表現(xiàn)為突發(fā)胸痛及呼吸困難，重癥者會(huì)導(dǎo)致死亡，患者死亡原因與肺動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心功能不全有關(guān)。早期診斷和對(duì)病情的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)是指導(dǎo)臨床診療的關(guān)鍵。CT 肺動(dòng)脈血管成像(computed tomography pulmonaryangiography，CTPA)是一種技術(shù)較成熟的血管成像技術(shù)，可以清晰顯示肺段級(jí)以上肺動(dòng)脈，對(duì)肺動(dòng)脈病變的定位、定量和定性診斷具有很高的價(jià)值[1]，且通過(guò)對(duì)右心參數(shù)的測(cè)量，可以反映右心功能的變化[2]。此一站式檢查減少了患者檢查次數(shù)、輻射劑量及造影劑劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年1月間我院影像中心接受CTPA檢查的60例肺栓塞患者為研究對(duì)象，包括男36例，女24例，年齡26-70(51.34±8.65)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診，符合肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均于入院3h內(nèi)行CTPA檢查；臨床資料完整；符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；急性炎癥；胸部畸形；碘造影劑過(guò)敏；凝血功能異常；心臟病、腎功能不全、糖尿病及精神系統(tǒng)疾患；圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者。另選擇30例健康志愿者，包括男16例，女14例，年齡25-65(50.87±6.69)歲。

1.2 研究方法

檢查設(shè)備：Philips Brilliance 256iCT。造影劑：歐乃派克，劑量80 ml，注射速度4 ml/s。檢查前準(zhǔn)備：檢查前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，常規(guī)行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，并向患者或其家屬介紹CTPA檢查目的、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣、呼氣及屏氣練習(xí)。

CTPA檢查方法：患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙手抱頭。先行胸部CT平掃，掃描范圍自肺尖至膈肌水平以下。而后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注歐乃派克后行造影掃描，采用智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)在主肺動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為120 HU，延遲6 s進(jìn)行CT容積掃描。掃描參數(shù)如下：管電壓120 kv，電流250 mAs，掃描層厚1 mm。將CT容積數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站進(jìn)行分析，觀察CTPA對(duì)肺動(dòng)脈栓塞顯示情況及右心功能變化情況，采用最大密度投影、容積再現(xiàn)、多平面重建及曲面重建技術(shù)進(jìn)行圖像后處理，對(duì)肺栓塞部位、數(shù)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和記錄。按照Remy-jardi命名、分段標(biāo)準(zhǔn)[4]來(lái)計(jì)算肺動(dòng)脈分支，著重分析主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈干、肺葉間動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈等肺中央動(dòng)脈栓塞情況。通過(guò)對(duì)右心室及左心室最大短軸直徑(RVd和LVd)、最大橫截面積(RVS和LVS)的測(cè)量，計(jì)算并比較肺栓塞組及對(duì)照組RVd/LVd及RVS/LVS的差異。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察肺栓塞的CTPA特征，并觀察CTPA對(duì)右心功能的評(píng)價(jià)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析，計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞的CTPA特征

直接征象：肺動(dòng)脈截?cái)?，顯示低密度栓子；中央型充盈缺損，周?chē)呙芏仍煊皠?，呈雙軌征；偏心性充盈缺損。間接征象：肺動(dòng)脈高壓；胸腔積液；肺梗死；支氣管擴(kuò)張；westemark征。見(jiàn)圖1-3。

2.2 肺段以上肺動(dòng)脈受累情況

在分析的780支血管中，栓塞受累率達(dá)44.49%，其中肺葉間動(dòng)脈受累率最高，為57.92%，其次為左右肺動(dòng)脈，為46.67%，主肺動(dòng)脈最低，為3.33%，見(jiàn)表1。

2.3 CTPA對(duì)右心功能的評(píng)價(jià)

肺栓塞組右心室最大短軸直徑長(zhǎng)于對(duì)照組，最大橫截面積大于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組左心室最大短軸直徑及最大橫截面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺栓塞組RVd/LVd及RVS/LVS均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 右肺動(dòng)脈主干栓子 圖2 左肺動(dòng)脈主干栓子 圖3 右肺動(dòng)脈栓子，顯示雙軌征

表1 肺段以上肺動(dòng)脈受累情況

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞的基本病變?yōu)楦鞣N栓子堵塞肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈循環(huán)壓力增大，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致右心功能異常，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭而發(fā)生死亡。肺動(dòng)脈栓塞還會(huì)導(dǎo)致肺梗死，栓子還可以引起一系列病理生理學(xué)改變，嚴(yán)重影響了機(jī)體內(nèi)環(huán)

表2 兩組右心功能指標(biāo)的比較

注：兩組比較，*P<0.05.

境穩(wěn)定。影像學(xué)檢查是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈栓塞最常用的方法，其中CT是胸部檢查最有價(jià)值的方法[5]，它根據(jù)組織的密度及厚度成像，通過(guò)密度的差異顯示組織的對(duì)比，具有很高的密度分辨率、時(shí)間分辨率及空間分辨率，在急性胸痛的鑒別診斷中具有重要的價(jià)值[6]。

肺動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)部位為肺葉動(dòng)脈，本研究中，在分析的780支血管中，栓塞受累率達(dá)44.49%，其中肺葉間動(dòng)脈受累率最高，為57.92%，其次為左右肺動(dòng)脈，為46.67%，主肺動(dòng)脈最低，為3.33%，結(jié)果與以往研究相似。CTPA對(duì)于肺動(dòng)脈截?cái)?、中央型充盈缺損及偏心性充盈缺損等肺動(dòng)脈栓塞直接征象，以及肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、肺梗死、支氣管擴(kuò)張及westemark征等間接征象的顯示相當(dāng)明確、清晰。其強(qiáng)大的后處理技術(shù)大大提高了對(duì)病變的顯示準(zhǔn)確率及清晰度，使得斷層圖像不能滿意顯示的病變能夠得到清晰呈現(xiàn)，常用的后處理方法包括容積再現(xiàn)、多平面重組、曲面重建及最大密度投影[7]。通過(guò)清晰的顯示栓塞血管的部位、血管栓塞的程度，進(jìn)而對(duì)于肺栓塞的程度做出評(píng)估，甚至量化分析，使得對(duì)病變的診斷更加準(zhǔn)確，給臨床治療帶來(lái)更大的幫助[8,9]。

隨著256排CT、雙源CT的應(yīng)用[10]，心電門(mén)控技術(shù)的應(yīng)用，掃描速度更快，心臟跳動(dòng)帶來(lái)的偽影更小，對(duì)于心臟相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量也更準(zhǔn)確，使得CTPA的檢查也可以測(cè)量右心相關(guān)指標(biāo)，反映右心功能的變化。本研究結(jié)果顯示肺栓塞組右心室最大短軸直徑長(zhǎng)于對(duì)照組，最大橫截面積大于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組左心室最大短軸直徑及最大橫截面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺栓塞組RVd/LVd及RVS/LVS均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)患者發(fā)生肺栓塞后，肺動(dòng)脈循環(huán)阻力增加，右心室后負(fù)荷突然明顯增大，導(dǎo)致右心功能急性降低，該過(guò)程短暫急劇，導(dǎo)致患者心肌耗氧量短時(shí)間內(nèi)明顯增加，右冠狀動(dòng)脈灌注壓力降低，導(dǎo)致右心供血不足，右心泵血功能降低，加劇了右心功能的障礙，形成惡性循環(huán)[11]。而此過(guò)程中，左心形態(tài)及功能改變并不明顯，RVd/LVd及RVS/LVS指標(biāo)的明顯變化可以間接反應(yīng)右心功能的變化，是可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，在肺動(dòng)脈栓塞的診斷中，CTPA可以清晰顯示肺動(dòng)脈栓子的類(lèi)型、部位、形態(tài)，從直接征象和間接征象評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈栓塞的程度。通過(guò)對(duì)右心參數(shù)的測(cè)量，還可以反映右心功能的改變，其中RVd/LVd及RVS/LVS均為有價(jià)值的指標(biāo)。

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1007-4287(2016)10-1729-03

2015-05-25)