賀 晶,閆 雪

(北京市延慶區(qū)婦幼保健院 麻醉科,北京102100)

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腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒apgar評(píng)分的影響

賀 晶,閆 雪

(北京市延慶區(qū)婦幼保健院 麻醉科,北京102100)

目的 對(duì)比研究腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉應(yīng)用于重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者，對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒apgar評(píng)分的影響。方法 選取2013年1月至2015年6月在我院治療的重癥子癇前期患者，將其隨機(jī)分為2組，兩組患者均采用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。硬膜外麻醉組(EA組)40 例患者納入研究，腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)37 例患者納入研究。比較兩組患者在麻醉前(T0)、麻醉平穩(wěn)后(T1)、開始手術(shù)時(shí)(T2)、胎兒娩出后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及指脈氧(SpO2)各指標(biāo)的差異；并比較兩組患者的麻醉效果及胎兒娩出后 1 min和5 min時(shí)的apgar評(píng)分。結(jié)果 麻醉前(T0)，兩組患者的MAP、HR及SpO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉過程中，兩組患者僅在胎兒娩出后(T3)的HR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)的各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CSEA組患者麻醉起效時(shí)間及達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間均明顯短于EA組(P<0.05)，但麻黃堿用量明顯多于EA組(P<0.05)。兩組胎兒在娩出后 1 min及 5 min時(shí)的apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CSEA組的牽拉不適感發(fā)生率低于EA組(P<0.05)，其余不良反應(yīng)未見明顯差別(P>0.05)。結(jié)論 與硬膜外麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者，對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒apgar評(píng)分無明顯影響，但有助于縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，緩解牽拉不適感。

重度子癇前期；腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；血流動(dòng)力學(xué)；apgar評(píng)分

(ChinJLabDiagn,2016,20:1709)

子癇前期(preeclampsia)是病理產(chǎn)科的常見疾病之一，屬于妊娠期高血壓疾病的危重階段，以高血壓、蛋白尿及水腫為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可進(jìn)展至子癇、多臟器衰竭，嚴(yán)重危害母體和胎兒的生命安全[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠是子癇前期的重要治療手段之一，硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方法，其優(yōu)勢(shì)在于可以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。近年來，研究顯示腰麻對(duì)于重度子癇前期孕婦也是安全的，可作為備選的麻醉方式之一[2]。腰硬聯(lián)合麻醉，是小劑量腰麻輔以硬膜外麻醉技術(shù)，較常用于普通剖宮產(chǎn)麻醉，關(guān)于其是否適用于重度子癇前期患者的麻醉尚存在爭(zhēng)議。本研究通過腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉探討對(duì)重度子癇期間患者血流動(dòng)力學(xué)和新生兒apgar評(píng)分的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)院倫理論證委員會(huì)論證通過，患者及家屬簽署知情同意后實(shí)施。選取2013年1月至2015年6月在我院婦產(chǎn)科住院治療的重癥子癇前期孕婦，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為2組，記錄兩組患者剖宮產(chǎn)時(shí)順利完成硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功者，將其納入研究。最終，硬膜外麻醉組(EA組)有 40 例患者納入研究，腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)有37例患者納入研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 重度子癇前期的診斷參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；所有入選孕婦孕周≥34周，且為單胎第一次妊娠；ASAⅠ-Ⅲ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在慢性高血壓病史；(2)妊娠不足34周或雙胎妊娠者；(3)胎盤早剝、中央性前置胎盤或胎盤植入患者；(4)合并有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或其他使心功能基礎(chǔ)受損疾病者；(5)術(shù)前胎監(jiān)顯示存在胎兒窘迫者；(6)麻醉藥物過敏史及精神疾病患者；(7)麻醉穿刺部位有感染患者或存在其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；(8)麻醉失敗后轉(zhuǎn)為全麻者。

1.3 麻醉方法 兩組患者均不使用術(shù)前針，于病房建立靜脈液路，進(jìn)入手術(shù)室后靜點(diǎn)乳酸納林格氏液，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征。硬膜外麻醉組(EA組)：取右側(cè)臥位，于L3-4或L2-3椎間隙穿刺并置入硬膜外管，頭向置管約3 cm并固定，轉(zhuǎn)為仰臥位，麻醉誘導(dǎo)給予1.6%利多卡因注射液3 ml為試驗(yàn)劑量，觀察 5-10 min后確認(rèn)無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯且麻醉有效后，追加 1.6%利多卡因注射液10-15 ml，直至麻醉平面維持在T6水平。腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)：采取相同的穿刺方法穿刺成功后，置入腰穿針，拔出針芯后見清亮腦脊液流出，注入0.5%的重比重布比卡因(與10%葡萄糖注射液2∶1混合)2 ml，退出腰穿針，并于硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管，應(yīng)用1.6%利多卡因注射液調(diào)整麻醉平面至T6 水平。當(dāng)收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的 30% 時(shí)，給予麻黃堿靜脈注射升壓治療。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：分別于麻醉前(T0)、麻醉平穩(wěn)后(T1)、開始手術(shù)時(shí)(T2)、胎兒娩出后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)，測(cè)量?jī)山M患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、指脈氧(SpO2)，比較兩組各指標(biāo)的差異；(2)麻醉效果的評(píng)價(jià)：比較兩組患者麻醉起效時(shí)間、達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間及麻黃堿用量；(3)apgar評(píng)分的比較：比較兩組患者在胎兒娩出后1 min及5 min時(shí)的apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較 經(jīng)比較，兩組患者的年齡、身高、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間及切皮至胎兒娩出時(shí)間等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的基線資料是均衡的。詳細(xì)情況見表 1。

表1 兩組患者一般臨床情況的比較±s)

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 麻醉前(T0)，兩組患者的MAP、HR及SpO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉過程中，僅在胎兒娩出后(T3)的HR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；其余各時(shí)間點(diǎn)的各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳細(xì)情況見表 2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的比較±s)

2.3 兩組患者麻醉效果的評(píng)價(jià) CSEA組患者麻醉起效時(shí)間及達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間均明顯短于EA組(P<0.05)，而麻黃堿用量明顯多于EA組(P<0.05)。詳細(xì)情況見表 3。

表3 兩組患者麻醉效果的評(píng)價(jià)±s)

2.4 兩組患者apgar評(píng)分的比較 胎兒娩出后 1 min時(shí)，EA組的apgar評(píng)分為(8.5±0.7)分，CSEA組為(8.4±0.8)分；胎兒娩出后 5 min時(shí)，兩組患者的apgar評(píng)分分別為(9.5±0.8)分、(9.7±0.8)分。兩組患者在胎兒娩出后1 min及 5 min時(shí)的apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.584，P>0.05；t=1.096，P>0.05)。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)的比較 EA組出現(xiàn)惡心、嘔吐者2例，發(fā)冷寒戰(zhàn)者5例，牽拉不適感10例，CSEA組惡心、嘔吐者4例，發(fā)冷寒戰(zhàn)者7例，鼓腸者1例，牽拉不適感2例。經(jīng)比較，兩組患者的牽拉不適感差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他不良反應(yīng)未見明顯差異(P>0.05)。詳細(xì)情況見表4。

表4 兩組患者不良不良情況的比較

注：*Fisher確切概率法；#四格表的χ2檢驗(yàn)。

3 討論

子癇前期的基本病理改變?yōu)槿硇?dòng)脈的痙攣，外周血管狹窄和內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管阻力和通透性增加，體液及蛋白質(zhì)滲出血管外，導(dǎo)致全身血液濃縮，各器官組織處于缺血缺氧狀態(tài)。目前，子癇前期的治療多采用解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿等措施，同時(shí)限制液體入量，這進(jìn)一步減少了有效循環(huán)血量。妊娠狀態(tài)及子癇前期的病理進(jìn)展使得孕婦在剖宮產(chǎn)麻醉后易引起血壓劇烈波動(dòng)，引發(fā)心、腦、胎盤等重要器官的供血不足，對(duì)母嬰造成損害[4-5]。因此，應(yīng)當(dāng)選擇一種既能完善鎮(zhèn)痛，保持孕婦安靜，又對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，避免血壓驟升驟降的麻醉方式。

傳統(tǒng)的全麻誘導(dǎo)期可使血壓顯著升高，可加重子癇前期孕婦的產(chǎn)后并發(fā)癥和死亡率，目前全身麻醉只局限于嚴(yán)重肺水腫、Hellp綜合征、凝血功能障礙及區(qū)域麻醉失敗患者[6]。硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，通過將麻醉藥物注入硬膜外腔，產(chǎn)生節(jié)段性脊神經(jīng)阻滯產(chǎn)生麻醉效果，作用溫和，機(jī)體代償能力強(qiáng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小[7]。但硬膜外間隙較大，所需局麻藥用量也較多，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，且阻滯不全的幾率和麻醉失敗率較高，手術(shù)過程中的輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響。腰硬聯(lián)合麻醉是在小劑量腰麻的基礎(chǔ)上輔以硬膜外麻醉的技術(shù)，麻醉誘導(dǎo)期短，可迅速達(dá)到手術(shù)所需麻醉平面，鎮(zhèn)痛及肌松效果好[8]。但腰麻誘導(dǎo)時(shí)的麻醉平面不易控制，當(dāng)麻醉平面過高時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血壓大幅度波動(dòng)，孕婦主要器官及胎盤的灌注量降低，同樣影響母嬰健康。

近年來，隨著麻醉技術(shù)的提高，預(yù)充血容量知識(shí)的更新等，腰硬聯(lián)合麻醉越來越多地應(yīng)用于子癇前期患者，并取得了較好的療效。Simmons等[9]對(duì)涉及 3274 例孕婦的 27 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析顯示，硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在孕婦滿意度、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及新生兒apgar評(píng)分等方面無明顯差別，根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)尚不能區(qū)分硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于分娩麻醉的優(yōu)劣。Bhakta等[10]應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉治療圍產(chǎn)期心肌病合并子癇前期剖宮產(chǎn)孕婦取得了良好的療效，并指出腰硬聯(lián)合麻醉用于子癇前期的孕婦是安全有效的。Berends等[11]對(duì)應(yīng)用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉的重度子癇前期孕婦進(jìn)行對(duì)比研究顯示，各組在麻醉過程中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯差別，低血壓的發(fā)生率也相似，未見高血壓危象或肺水腫等并發(fā)癥，但腰硬聯(lián)合麻醉組的麻黃堿用量較多。

本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組與硬膜外麻醉組僅在胎兒剖出時(shí)的心率有顯著差異，而腰硬聯(lián)合麻醉組在其他各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)雖然較大，但與硬膜外麻醉組無明顯差異。在麻黃堿用量方面，腰硬聯(lián)合麻醉組所需用量明顯高于硬膜外麻醉組，提示腰硬聯(lián)合麻醉患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)潛在可能較大，需要用更多的升壓藥維持。在麻醉效果方面，腰硬聯(lián)合麻醉組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、達(dá)到最高阻滯平面所需時(shí)間均優(yōu)于硬膜外麻醉組，且有助于減輕手術(shù)過程中的牽拉不適感，兩組患者在其他不良反應(yīng)方面未見明顯差異。

此外，由于重度子癇前期孕婦普遍存在外周小動(dòng)脈的痙攣，外周血管阻力常明顯增加，動(dòng)脈血壓、心率及指脈氧作為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)，可能會(huì)受到一定影響[12]，在將來我們尚需評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的其他指標(biāo)。

綜上所述，重度子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉同樣是安全、有效的，但腰硬聯(lián)合麻醉更有助于縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，緩解牽拉不適感。

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The influence of combined spinal-epidural anesthesia VS epidural anesthesia on hemodynamics and apgar score in severely preeclampsia patients during cesarean section

HEJing,YANXue.

(DepartmentofAnesthesia,MaternalandChildHealthHospitalofYanqingDistricl,Beijing102100,China)

Objective To compare the hemodynamics and apgar score in severely preeclampsia patients treated by epidural anesthesia or combined spinal-epidural anesthesia during cesarean section.Methods 77 patients with preeclampsia were selected and randomly divided into 2 groups.40 cases received epidural analgesia (EA),while 37 patients received combined spinal-epidural analgesia (CSEA).All patients were used cesarean section for the termination of pregnancy.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),pulse oxygen saturation (SpO2) were detected and compared before,during and after anesthesia.The apgar score was compared 1 min and 5 min after delivery.Results There were no differences in hemodynamics before anesthesia (P>0.05),and they remained steady during and after anesthesia in both groups (P>0.05).The time of block onset and reaching to the highest block plane in CSEA group were significantly less than those in EA group (P<0.05),while the dosage of ephedrine was significantly higher in CSEA group (P<0.05).There was no difference in apgar score 1 min or 5 min after delivery (P>0.05).The pull discomfort in CSEA group was less common than that in EA group (P<0.05).Conclusion In the treatment of cesarean section with preeclampsia,spinal-epidural anesthesia has no effect on hemodynamics and apgar score compared with epidural anesthesia,but it contributes to less anesthesia induction time and pull discomfort.

severely preeclampsia;combine spinal-epidural anaesthesia;epidural ananesthesia;hemodynamics;apgar score

1007-4287(2016)10-1709-04

R714.24+5

A

賀晶(1976-)，北京市延慶區(qū)人，大學(xué)本科，北京市延慶區(qū)婦幼保健院麻醉科主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛。

2015-11-14)