楊放

【摘要】動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者的有效管理需要神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、麻醉科、監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和護(hù)理人員的密切協(xié)作。護(hù)理人員對圍手術(shù)期病患的評估、管理、干預(yù)、教育，在和醫(yī)師藥物或手術(shù)治療的配合中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；圍手術(shù)期

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.10..03

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是血管囊狀異常突起，人群發(fā)病率約1%～2%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血占非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的80%～85%。動(dòng)脈瘤治療方法有顯微開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞治療，目前開顱夾閉是國內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段。圍手術(shù)期是醫(yī)療護(hù)理的關(guān)鍵，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，是改善患者預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉患者圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行全面綜述，以更有效地為臨床護(hù)理提供幫助。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

患者當(dāng)?shù)弥獎(jiǎng)用}瘤破裂和治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后會(huì)有巨大的壓力和焦慮，對治療及預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂。部分動(dòng)脈瘤破裂患者會(huì)并發(fā)頭痛，加重?zé)┰辍⒔箲]、恐懼，同時(shí)有些患者考慮到治療費(fèi)用的高昂，會(huì)給家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都可能導(dǎo)致患者不配合治療、情緒不穩(wěn)定，影響患者術(shù)前精神狀況和術(shù)后恢復(fù)。穩(wěn)定患者情緒，避免因情緒過度緊張、血壓增高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂。

1.2 一般護(hù)理

急性期患者常伴有頭痛、惡心、嘔吐、畏光、神經(jīng)功能缺損等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察意識 、瞳孔、生命體征變化，與醫(yī)師合作進(jìn)行相應(yīng)藥物治療和護(hù)理，包括鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物，滲透性利尿劑的使用，控制顱內(nèi)壓，預(yù)防癲癇發(fā)作。高熱、患有冠心病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在顱內(nèi)出血急性期要積極使用藥物治療，控制高熱和高血壓，治療高血糖，記錄和調(diào)整患者每日液體出入量。同時(shí)保持病房安靜，光線柔和，減少探視?；颊呓^對臥床，保持大小便通暢，避免過度用力咳嗽、排便，鼓勵(lì)患者鍛煉床上排尿排便。避免頸動(dòng)脈按摩，曲頸，頭部較大幅度旋轉(zhuǎn)。術(shù)前禁食10～12 h，禁飲6～8 h，術(shù)前夜間不能安靜入睡者，可給予口服鎮(zhèn)靜劑。

1.3 腦血管痙攣預(yù)防

遵醫(yī)囑予以吸氧心電監(jiān)護(hù)，尼莫地平靜脈泵入，詳細(xì)記錄尼莫地平泵入速度剩余量和血壓波動(dòng)情況。

1.4 動(dòng)脈瘤再次破裂出血的監(jiān)測

動(dòng)脈瘤再破裂出血發(fā)生在首次出血后兩周內(nèi)，死亡率極高，護(hù)理人員需密切監(jiān)測患者病情發(fā)展變化，察覺動(dòng)脈瘤破裂先兆，如頭痛、眼痛、惡心、頸部疼痛、腰背痛等，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔變化，若發(fā)現(xiàn)再出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師采取緊急治療措施。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

夾閉術(shù)后送患者回ICU，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、神志、意識、瞳孔、四肢活動(dòng)情況，面色、末梢循環(huán)及尿量變化，準(zhǔn)確記錄每天液體出入量 。觀察有無癲癇發(fā)作，做好癲癇的預(yù)防和安全護(hù)理。術(shù)后麻醉未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，及時(shí)有效清除口腔鼻腔呼吸道內(nèi)分泌物，給予霧化吸入2～3次/d，以利于將痰液咳出；麻醉清醒后給予床頭抬高15～30°，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。高血壓和糖尿病患者需有效控制血壓和血糖，防止術(shù)后顱內(nèi)再出血。

2.2 呼吸道管理

保持呼吸道通暢，氧氣持續(xù)吸入，監(jiān)測血氧飽和度。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后病人氣道阻塞 、換氣障礙 、肺部感染是加重腦水腫的重要因素，因此確保呼吸道通暢是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后護(hù)理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。定時(shí)翻身拍背，同時(shí)給予口腔清潔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予抗生素，防止呼吸道感染、墜積性肺炎發(fā)生。約10%顱內(nèi)出血重癥患者需氣管切開，早期切開可以減少誤吸和機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)，此類患者應(yīng)做好氣管切開護(hù)理，觀察切開處傷口情況，及時(shí)吸痰并記錄吸痰量及性狀。

2.3 飲食管理

術(shù)后當(dāng)日禁食，清醒患者次日給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，后逐漸恢復(fù)到正常飲食。飲食宜清淡、高熱量、高蛋白、高膳食纖維，防止便秘，必要時(shí)用開塞露等緩瀉劑，避免用力排便誘發(fā)顱內(nèi)再出血。

2.4 心理護(hù)理

部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的心理障礙，患者情緒與術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)積極耐心的向患者解釋和勸導(dǎo)，取得家屬配合，使其獲得術(shù)后恢復(fù)信心。尤其術(shù)后患者在監(jiān)護(hù)室度過，更要細(xì)心護(hù)理，與患者溝通交流，減少其對陌生環(huán)境的恐懼感。

2.5 引流管護(hù)理

認(rèn)真觀察各種管道通暢情況。1）硬膜外引流管高度應(yīng)低于頭位。硬膜下引流管應(yīng)高于頭位10～15 cm，引流量以每天200～300 mL為宜，記錄引流液的量和性狀，防止過度引流造成低顱壓性頭痛。引流液的顏色應(yīng)由暗紅逐漸變淡、減少，如突然引流液顏色加深、鮮紅色，提示可能有新的出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師緊急處理。每日更換引流袋，防止發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前應(yīng)夾閉引流管24 h，觀察有無顱內(nèi)壓增高。2）保持尿管通暢，沖洗膀胱，防止尿路感染，1～2周更換導(dǎo)尿管及集尿袋。膀胱充盈有排尿要求時(shí)拔管為最佳時(shí)間，可借助已建立的排尿反射，協(xié)助患者自行排尿。報(bào)道稱此法拔管后自行排尿成功率達(dá)97%[2]。3）腰大池置管可排除血性腦脊液、監(jiān)控顱內(nèi)壓、減少腦血管痙攣發(fā)生。密切觀察腦脊液顏色、性質(zhì)、量，調(diào)節(jié)引流袋位置的高低，控制引流量，嚴(yán)格無菌操作避免顱內(nèi)感染。置管引出血性液體后應(yīng)于術(shù)后3～5天拔除。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1 再出血和腦水腫

是動(dòng)脈瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥，常見于術(shù)后1～3天。術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，Cushing反應(yīng)，全麻后患者清醒延遲或清醒后意識障礙又加深，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)再出血和腦水腫加劇導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。患者血壓和顱內(nèi)壓控制極其重要，術(shù)前術(shù)后高血壓與血腫擴(kuò)大、顱內(nèi)出血、腦水腫等密切相關(guān)。護(hù)理中應(yīng)注意保持病室安靜，限制探視，告知家屬再出血的原因，如用力排便、打噴嚏咳嗽、情緒激動(dòng)、搬運(yùn)動(dòng)作過大、睡眠不好等，以利于家屬理解配合。強(qiáng)調(diào)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，護(hù)士每天定時(shí)翻身，1～2 h/次，并按摩受壓部位，保持床鋪平整、干燥，加強(qiáng)營養(yǎng)，常規(guī)使用防褥瘡氣墊[3]。

2.6.2 腦血管痙攣

腦血管痙攣（cerebral vascular vasospasm，CVS）是急性期動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后較常見的并發(fā)癥，是SAH患者致殘率及死亡率高的主要原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～3天患者有可能發(fā)生腦血管痙攣，7～10天發(fā)生率達(dá)到高峰，2～4周逐漸緩解。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、偏癱失語、視物模糊、進(jìn)行性意識障礙、腦膜刺激征進(jìn)行性加重、持續(xù)高熱等。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者上述臨床表現(xiàn)的變化，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行腦血管痙攣處理，包括應(yīng)用鈣離子阻滯劑尼莫地平、提高痙攣血管的氧輸送、擴(kuò)張痙攣血管、3H療法等。3H療法用于提高腦血流量，提高腦灌注壓，降低缺血風(fēng)險(xiǎn)；治療時(shí)需要大量補(bǔ)液擴(kuò)容，使用時(shí)密切監(jiān)測患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，護(hù)理人員要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)師糾正心功能不全 ，尤其是老年有心功能不全病史的患者。美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）和歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（EUSI）指南均推薦選擇性應(yīng)用甘露醇、高滲鹽水，短期過度換氣并維持腦關(guān)注壓>70 mmHg[4]。患者處于血管痙攣期，血壓下降可能導(dǎo)致腦組織缺血或梗死，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察意識、瞳孔、生命體征。應(yīng)用尼莫地平治療時(shí)，仔細(xì)記錄患者出入量，保持出入量平衡，將患者收縮壓維持在150～180 mmHg，術(shù)后血壓不可過高，也不能過低，提高血壓會(huì)增加繼發(fā)性出血危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2.6.3 腦積水

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液易破壞腦脊液循環(huán)，SAH后腦積水（Hydrocephalus）發(fā)生率為10%～20%。通常表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤術(shù)后早期意識清楚，之后出現(xiàn)逐漸神經(jīng)功能障礙加重，如神智淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降等。顱內(nèi)出血并發(fā)遲發(fā)性腦積水，常伴顱內(nèi)壓迅速升高，部分病人需做腦室外引流，護(hù)理人員應(yīng)做好腦室引流護(hù)理。對行腦室- 腹腔分流術(shù)的患者，應(yīng)詳細(xì)交待分流管閥門使用方法，堵塞時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀，預(yù)防引流管引起顱內(nèi)和腹腔感染[5-6]。

2.6.4 深靜脈血栓

研究報(bào)道稱40%自發(fā)性顱內(nèi)出血患者發(fā)病兩周后可以用超聲檢測到深靜脈血栓，神經(jīng)學(xué)評分較差和高D-二聚體患者存在較大風(fēng)險(xiǎn)。ASA和EUSI指南均建議顱內(nèi)出血患者在發(fā)病7～14天，具有高風(fēng)險(xiǎn)靜脈栓塞的開始使用華法林。 護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病人患肢皮膚顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，病人穿彈力襪。下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率較高，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血 。術(shù)后保持雙下肢抬高20°～30°，術(shù)后 24 h 生命體征平穩(wěn)即可進(jìn)行癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓形成和肢體肌肉攣縮。

2.6.5 其他并發(fā)癥的護(hù)理

8%的自發(fā)性顱內(nèi)出血患者可并發(fā)癲癇，并在一個(gè)月內(nèi)發(fā)作，癲癇與血腫擴(kuò)大和出血部位相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者癲癇的發(fā)作，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥和預(yù)防，做好患者和家屬心理護(hù)理，正確認(rèn)識癲癇。約30%患者出血性胃病，預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或其他藥物，可以保護(hù)胃黏膜，降低此類事件的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者有無便血，嘔血，胃管回抽液性狀，配合醫(yī)師做好上消化道出血的預(yù)防和治療。部分SAH患者有不同程度心律失常和心電圖異常，最常見的是Q- T間期延長，T波變平或倒置，S-T段壓低，U波突出。重癥患者使用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者血壓、心率、心律，觀察患者有無心悸、氣促等癥狀，如出現(xiàn)心功能不全者，及時(shí)通知醫(yī)師做相應(yīng)處理治療。

2.7 健康指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者術(shù)后功能恢復(fù)活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，合理膳食，注意休息，避免勞累。指導(dǎo)患者堅(jiān)持服藥，戒煙、戒酒、控制血壓、血糖，預(yù)防癲癇發(fā)生，勿自行停藥、換藥，出院后每3 ～ 6個(gè)月復(fù)查一次。

3 結(jié) 語

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血具有較高致殘率和致死率，破裂時(shí)起病急促，不僅造成患者嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、心理打擊、生活質(zhì)量急劇下降，而且給家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。早期及時(shí)和專業(yè)的護(hù)理將對動(dòng)脈瘤的預(yù)后改善起到較大作用，一套系統(tǒng)有效的動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理方案在保證手術(shù)成功、降低患者致殘率和致死率、減少患者術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。

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本文編輯：徐 陌