李國彬　李少文　朱展鴻

【摘要】目的 目前我國心力衰竭的發(fā)病率仍處于較高水平，其治療及康復治療方案仍是值得我們臨床醫(yī)生研究的一大方向。方法 本文通過整理近年關(guān)于慢性心力衰竭康復治療的學術(shù)文章，綜述慢性心力衰竭的康復治療最新進展。結(jié)果及結(jié)論 隨著人們對疾病認識的加深，慢性心力衰竭康復治療更加完善。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；康復治療；最新進展

【中圖分類號】R541.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.10.00.02

1 運動康復發(fā)展史及現(xiàn)狀

上世紀70年代以前治療慢性心力衰竭患者，傳統(tǒng)的嚴格臥床休息（4～8周），不支持運動恢復，甚至體育康復作為一個地區(qū)慢性心力衰竭患者的病因。

1979年Lee等首次報道了CHF患者運動康復治療非常安全，可以改善患者的運動耐力，有利于疾病恢復，此后臨床逐步開展了CHF的運動康復治療。

2005年ESC心臟康復和運動隊和AHA鍛煉心臟康復和預防分支的運動康復CHF患者有效的二級預防措施，逐步引進瑞士法郎體育康復治療在臨床實踐中。CHF相關(guān)的ACC/AHA診療指南中，運動療法與利尿劑并列為Ⅰ類。

現(xiàn)在在我國慢性心力衰竭的運動康復治療仍未大規(guī)模推廣，其依從性、實用性、適用性、實際操作程序仍將是一個大大的問題。

2 運動康復的機制

劉淑芬[1]認為：運動訓練有效的可能機制主要在于以下5點：1.作用于心血管病的危險因素；2.改善慢性心力衰竭患者的泵功能障礙；3.改善慢性心力衰竭患者的外周阻力4.改善慢性心力衰竭患者的肌肉力量；5.改善慢性心力衰竭患者的呼吸功能。

3 運動康復的適應癥及禁忌癥

3.1 運動康復的適應癥

參照2011年歐洲心血管預防和康復協(xié)會和高頻協(xié)會聯(lián)合頒發(fā)的共識，心臟功能NYHAⅠ～Ⅲ類慢性心力衰竭患者應考慮體育康復治療，慢性穩(wěn)定性心力衰竭2014年運動康復治療中國專家共識指出癥狀、體征、穩(wěn)定、1個多月的慢性心力衰竭患者的康復鍛煉。

3.2 運動康復的禁忌癥

運動康復的禁忌癥主要在于：①不穩(wěn)定型心絞痛；②靜息時收縮壓大于200 mmHg或靜息時舒張壓大于110 mmHg，決定應基于個人評估結(jié)果；③體位性血壓降低大于20 mmHg，和伴隨癥狀；④嚴重的主動脈瓣狹窄；⑤急性系統(tǒng)性疾病或發(fā)燒；⑥不受控制的房性或室性心律失常；⑦未控制的室性心動過速（大于120次/min）；⑧失代償性心力衰竭；⑨Ⅲ度AVB（未安裝起搏器）；⑩活動心包炎、心肌炎；栓塞的近代史；血栓性靜脈炎；靜息時心電圖表現(xiàn)ST段移位大于2 mm；未控制的糖尿?。o息時血糖大于22.2 mmol/L；嚴重的位置變化性低血壓、導致禁止運動問題；嚴重的精神障礙；其他代謝問題，如急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足。這些主要是美國運動醫(yī)學會規(guī)定的心臟運動康復禁忌證。

4 運動康復的種類

4.1 普通運動康復

①梁曉琳[2]的步行訓練方案：患者在一段長達26.6 m的直線距離間四處走動，根據(jù)自己的身體認為步驟如何病人在六分鐘步行的能力。

4.2 分級、分階段、分期運動康復方案

①劉居秀[3]將慢性心力衰竭按心運動康復護理功能水平。患者心功能ⅳ級是最重要的是要絕對臥床休息，幫助病人各關(guān)節(jié)的被動運動，幫助病人在病床上完成日常生活中各種各樣的運動，諸如吃飯、洗漱，翻身，尿液等。醫(yī)護人員協(xié)助患者中度患者應適當?shù)南麓补δ苠憻挕Ｐ墓δ堍蠹壍幕颊邞M行適當?shù)呐P床休息，在運動的早期階段應該是一個簡單的站立和行走練習，可以和移動床站進行、步行練習。心功能Ⅱ級的患者在入院后，應有充足的休息，可進行適量的室外散步、攀爬樓梯運動。

②郭慶平[4]應用TTM跨理論模型（又叫行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型）進行慢性心力衰竭的運動康復訓練。TTM主要將運動康復分為5個主要變化階段：前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和保持階段。

5 運動康復的評價方法

①采用6分鐘步行試驗對慢性心力衰竭患者進行評價，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3個月康復運動，6 min步行距離增加。

②主要采用心肺運動試驗對運動康復進行評價，評價的指標包括：最大耗氧量、無氧閾值、最大心率、肺通氣指標、耗氧量與功率的關(guān)系。而付彩虹則采用運動平板試驗的形式對患者進行了評價，評價的內(nèi)容包括：完成運動平板的時間、運動平板的最大代謝量。另外也有使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量表對運動康復的慢性心力衰竭患者進行評價。

6 運動康復的注意事項

將在I期運動（間歇運動）需要仔細監(jiān)控病人的生命體征如心率、血壓、心電圖、體育和運動后注意任何不適；應該準備救援藥物（如硝酸甘油、西蘭，等等）和心肺復蘇（CPR）設(shè)備，運動頻率通常是1周3～4次，每次不宜過長，大約15 min，持續(xù)3周。

6.1 護理康復

護理康復對于慢性心力衰竭患者十分重要。護理康復涵蓋了一般護理、心理護理、用藥護理及飲食護理。只有做好以上護理工作，心衰患者才能更好地得到疾病的治療。

6.2 飲食康復

倡導慢性心力衰竭患者戒煙戒酒，飲食習慣宜定時、定量、少量多餐、不過食肥甘厚味、不偏食辛辣、生冷、限制食鹽的攝入量、多選用富含鉀、鈣、鎂的食物、增加蔬菜、水果、保證維生素的供應、保證每天有足夠的膳食纖維可促進腸蠕動等。

劉淑芬則認為對于嚴重心衰、或者常應用利尿劑的患者，可適當放寬食鹽的攝入量。但鑒于急性心衰患者的納差，故應多攝入足夠熱量。

6.3 社會心理康復

劉淑芬發(fā)現(xiàn)因為更頻繁的住院、日?；顒幽芰Φ南陆?、NYHA 分級的惡化、醫(yī)療支出的上升等原因，在慢性心力衰竭患者中，心理問題，尤其是抑郁變得常見。就如中醫(yī)所說：“心主神明?；颊咝闹?，神明亦病?！?/p>

作為醫(yī)護人員，應額外地去留意慢性心力衰竭患者的心理狀態(tài)，如出現(xiàn)患者對醫(yī)療的擔憂時，多跟病人溝通、耐心跟病人解釋病情及治療方案，必要時予請神經(jīng)精神科醫(yī)師跟進患者精神狀態(tài)，讓患者得到良好的心理疏導。

7 慢性心力衰竭的治療探討

目前，我國仍有較大基數(shù)的心力衰竭患者。心力衰竭不僅僅給患者帶來了疾病的痛苦、身心的困擾，也給其家人帶來沉痛的家庭和社會負擔。近年來，為了解決這種困擾，我們對慢性心力衰竭的探討越來越多，研究也越來越深入。值得一說，康復治療方面發(fā)展也相當迅速，運動康復開始取代絕對臥床漸漸成為慢性心力衰竭患者的一定要治療。適當?shù)挠醒踹\動可以增加局部血流量，心輸出量，改善氧氣的最大數(shù)量，提高生活質(zhì)量，改善生存率，降低入院率。運動-藥物療法簡便經(jīng)濟實用，容易被患者接納，但是對于治療心衰的合適運動強度尚無定論。運動的方式、運動的安全性仍未完全統(tǒng)一，仍需要進一步研究。

但總的說來，“西醫(yī)藥物療法+中醫(yī)辨證論治+康復治療”三者相結(jié)合對于緩解慢性心力衰竭患者癥狀、改善患者運動耐量、提高患者生活質(zhì)量有益。因此，“西醫(yī)藥物療法+中醫(yī)辨證論治+康復治療聯(lián)合治療模式”可能是慢性心衰患者的最好的搭配選擇。隨著將來醫(yī)療的發(fā)展，相信這種模式必能為廣大慢性心力衰竭患者帶來佳音。

參考文獻

[1] 劉淑芬.慢性心力衰竭患者的康復治療[J].中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（1）：90-94.

[2] 梁曉琳.步行訓練對老年慢性心力衰竭患者心臟功能康復的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2015，68（2）：4997-5000.

[3] 劉居秀.康復運動在治療老年慢性心衰的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，8（26）：3743-3744.

[4] 郭慶平，申梅芳，王秀華，韓澤紅，等.跨理論模型在住院慢性心力衰竭患者運動康復訓練中的應用[J].中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（9）：828-833.

本文編輯：王 琦