王全永

?

·臨床與基礎(chǔ)研究·

肝結(jié)核的CT表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

王全永

目的探討肝結(jié)核的CT表現(xiàn)，分析其診斷要點(diǎn)。方法對(duì)我院2007年2月至2015年3月收治的14例肝結(jié)核患者的CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，與文獻(xiàn)相結(jié)合對(duì)肝結(jié)核的CT表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)進(jìn)行探討。結(jié)果肝內(nèi)膽管型結(jié)核1例，CT掃描可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，并見后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)鈣化。肝漿膜型2例，CT平掃病灶顯示欠清，增強(qiáng)病灶強(qiáng)化不明顯。肝實(shí)質(zhì)型共11例(結(jié)節(jié)型病灶6例，栗粒型3例，肝結(jié)核瘤型2例)。實(shí)質(zhì)結(jié)核型平掃表現(xiàn)為混合密度灶或低密度灶，增強(qiáng)病灶呈輕、中度強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)粟粒型CT平掃顯示肝內(nèi)散在、多發(fā)的粟粒狀低密度灶，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)肝結(jié)核瘤型CT掃描呈腫塊狀稍低密度影病灶，肝靜脈期病灶可見輕度強(qiáng)化。結(jié)論肝結(jié)核的CT表現(xiàn)多樣，特異性較低。肝結(jié)核的診斷需要結(jié)合肝外結(jié)核史、臨床癥狀及病理檢查結(jié)果進(jìn)行。

肝結(jié)核；CT；增強(qiáng)掃描

肝結(jié)核在臨床上不常見，多繼發(fā)于全身結(jié)核，且早期常無臨床病癥及體征，容易出現(xiàn)誤診及漏診[1-2]。本研究回顧分析了我院收治的14例肝結(jié)核患者臨床資料，對(duì)肝結(jié)核的CT影像特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)進(jìn)行了探討。

資料和方法

一、資料

2007年2月至2015年3月我院收治14例肝結(jié)核患者,其中男8例、女6例，年齡48～76歲，平均年齡(56.3±8.4)歲。經(jīng)肝穿刺活檢病理證實(shí)4例，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)10例。病程4～22個(gè)月。伴肝外結(jié)核12例，肝區(qū)疼痛10例，肝功能異常4例，黃疸2例，紅細(xì)胞沉降率增高6例，低熱、盜汗6例，食欲減退、消瘦4例。

二、檢查方法

采用德國西門子(Siemens Somatom Definition 64 AS+) 螺旋CT掃描儀，對(duì)14例患者進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)掃描。掃描范圍從肝頂至肝最低層面，層厚、層間距為5 mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用優(yōu)維顯或碘海醇(300 mgI/mL)，注射劑量為100 mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速為4.0 mL/s，注射后即刻行肝動(dòng)、靜脈期及延遲期掃描。由兩位影像科醫(yī)師對(duì)病灶掃描結(jié)果進(jìn)行記錄分析，包括病灶部位、數(shù)量、大小、邊界、平掃及增強(qiáng)后的CT值。

結(jié)　　果

本研究中患者CT診斷肝結(jié)核8例，后經(jīng)病理診斷證實(shí)肝結(jié)核14例，6例誤診，其中1例誤診為轉(zhuǎn)移癌、2例誤診為肝癌、1例誤診為膽管癌、1例誤診為肝膿腫。采用Yerushalmy四格表法計(jì)算，CT診斷的正確指數(shù)為9.38%，特異度為50.09%，靈敏度為59.01%，陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值均為50%。

14例肝結(jié)核患者中，肝內(nèi)膽管型結(jié)核1例，CT掃描可見肝輕度增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，沿膽管壁走行鈣化灶及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)鈣化，肝周圍存在少量腹水。肝漿膜型2例，CT掃描可見病灶較肝實(shí)質(zhì)密度低，肝臟邊緣小結(jié)節(jié)低密度灶，平掃病灶顯示模糊，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化不明顯。肝實(shí)質(zhì)型11例，其中結(jié)節(jié)型6例、栗粒型3例、肝結(jié)核瘤型2例。結(jié)節(jié)型病灶直徑大于2.0 cm，CT表現(xiàn)呈斑片狀或類圓形略低密度灶，平掃呈混合密度灶或低密度灶，CT值約為31～53 HU，部分多囊狀或融合成片狀改變(圖1)，增強(qiáng)掃描靜脈期顯示病灶呈輕、中度“花邊狀”和“斑片狀”強(qiáng)化(圖2)，其中2例伴有動(dòng)脈期血流灌注(圖3)。粟粒型CT平掃顯示肝內(nèi)散在、多發(fā)的粟粒低密度灶，范圍0.5～2.0 cm，形態(tài)不一、邊界模糊，鈣化不明顯，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。肝結(jié)核瘤型CT掃描呈稍低密度腫塊狀影病灶，可見液化壞死區(qū)，肝動(dòng)脈期病灶可見輕度強(qiáng)化(圖4)。

圖1　平掃肝左葉見不規(guī)則片狀稍低密度影，邊界欠清晰，內(nèi)部見團(tuán)塊狀更低密度影

圖2　動(dòng)脈期：病灶邊緣呈斑片狀強(qiáng)化，內(nèi)低密度灶無強(qiáng)化

圖3　靜脈期：病灶邊緣呈斑片狀和花邊狀強(qiáng)化

圖4　動(dòng)脈期：團(tuán)塊狀低密度影內(nèi)多發(fā)圓形薄壁低密度影，壁呈環(huán)形強(qiáng)化

討　　論

肝結(jié)核為肝臟分枝桿菌感染[3]，其感染途徑主要有：(1)存在于消化道的結(jié)核桿菌通過門靜脈感染肝臟[4]。(2)全身血行播散性結(jié)核桿菌通過肝動(dòng)脈導(dǎo)致肝臟感染[5]。(3)脊柱結(jié)核或腹腔結(jié)核通過鄰近器官或淋巴系統(tǒng)導(dǎo)致肝臟感染[6]。但由于膽汁能抑制結(jié)核菌的生長，且肝臟具有強(qiáng)大的再修復(fù)能力及豐富的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致該病發(fā)展緩慢，表現(xiàn)隱匿，且該病無特異性臨床癥狀及影像學(xué)特征，所以肝結(jié)核的臨床檢出率較低[7]。肝結(jié)核的基本病理變化為肉芽腫，不同階段病變有不同的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為液化壞死、干酪樣壞死、纖維組織增生及鈣化等，各種病理類型可能同時(shí)存在[8]。目前肝結(jié)核分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可分為：肝內(nèi)膽管型、漿膜型、實(shí)質(zhì)型。實(shí)質(zhì)型根據(jù)CT表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)型、粟粒型和結(jié)核瘤型[9]。

各型肝臟結(jié)核的CT表現(xiàn)如下[10-11]：(1)肝內(nèi)膽管型較為少見，本研究中有1例患者。膽管壁不規(guī)則增厚、狹窄，近段肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化及延時(shí)強(qiáng)化，膽管壁可有彌漫性點(diǎn)狀鈣化，此表現(xiàn)具有特征性。(2)漿膜型肝結(jié)核是肝包膜上感染結(jié)核桿菌，肝包膜增厚，病灶兩端向包膜下延伸，呈蜂窩狀或環(huán)形強(qiáng)化，病灶的發(fā)生時(shí)期不同，強(qiáng)化表現(xiàn)可為輕度、中度或明顯強(qiáng)化，薄壁多見，一般較光滑。本研究中有2例，病灶中央為無強(qiáng)化的低密度區(qū)，CT值一般在25～45 HU，此為重要的診斷依據(jù)。漿膜型結(jié)核灶附近組織可見明顯異常灌注，可能與大部分受壓改變，炎性充血相關(guān)。(3)實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型：病灶直徑大于2.0 cm，病灶表現(xiàn)為密度較低，不均勻，邊界模糊。本研究中有6例，周邊呈小片狀或環(huán)狀稍低密度影，病灶中心有液化壞死或干酪樣壞死時(shí)，中心低密度。病灶周邊有炎性肉芽腫時(shí)，呈片狀高密度影，病灶范圍縮小，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見周圍異常血流灌注或不均勻條狀強(qiáng)化，靜脈期呈較有特征性的“花邊狀”或“環(huán)狀”強(qiáng)化。(4)實(shí)質(zhì)粟粒型：大小較均一，邊界較清晰，直徑小于2.0 cm，肝臟彌漫性腫大，伴密度較低，病灶較小且常無鈣化，本研究中有3例，彌漫性分布粟粒狀低密度影，動(dòng)靜脈期未見明顯強(qiáng)化，延遲期可見邊緣強(qiáng)化。(5)實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤型：為增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)，本研究中有2例，平掃呈單個(gè)等密度巨大腫塊，中央可見低密度壞死區(qū)，或呈結(jié)節(jié)性肝膿腫，可見低密度影。靜脈期病灶增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，薄膜表現(xiàn)中度強(qiáng)化，膿腫形成后強(qiáng)化不明顯。

其他肝臟疾病與肝結(jié)核CT表現(xiàn)的區(qū)別可作為鑒別依據(jù)[12]，如(1)結(jié)節(jié)型和粟粒型肝結(jié)核與肝轉(zhuǎn)移瘤之間的鑒別依據(jù)為結(jié)節(jié)型平掃時(shí)可見病灶中心“粉末狀鈣化”，同時(shí)考慮有無其他部位結(jié)核或原發(fā)腫瘤。(2)結(jié)核型肝膿腫和細(xì)菌型肝膿腫的鑒別依據(jù)為細(xì)菌性肝膿腫增強(qiáng)掃描后壁的強(qiáng)化更明顯，結(jié)核型肝膿腫邊緣可見簇狀結(jié)節(jié)影。(3)肝結(jié)核與膽管細(xì)胞癌的鑒別依據(jù)為肝結(jié)核病灶的“蜂窩征”、“邊緣強(qiáng)化征”有助于鑒別，膽管細(xì)胞癌輕度、不完整的邊緣強(qiáng)化及延遲強(qiáng)化,可見顯著的低密度腫塊。

綜上所述，臨床診斷過程中，對(duì)無典型CT表現(xiàn)的肝內(nèi)病變患者應(yīng)排除肝結(jié)核的可能性，尤其同時(shí)具有其他臟器原發(fā)結(jié)核的情況下，肝結(jié)核的可能性較高。CT表現(xiàn)結(jié)合病理檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。

[1]韓冰,趙清,王警建,等.CT診斷肝結(jié)核的臨床價(jià)值.臨床軍醫(yī)雜志,2014,42:742-744.

[2]陳代明,汪建成,劉容,等.CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)肝結(jié)核的診斷價(jià)值.影像診斷與介入放射學(xué),2014,23:399-402.

[3]Wang X,Shi X,Chen Z,et al.Hepatic tuberculosis mimics metastasis revealed by 18F-FDG PET/CT.Clin Nucl Med,2014,39: e325-e327.

[4]Karunanithi S, Sharma P, Jain TK,et al.Multiple hepatic lesions in a case of isolated hepatic tuberculosis simulating metastases on 18F-FDG PET/CT imaging.Nucl Med Rev Cent East Eur,2014,17:108-109.

[5]韓冰,王警建,郭永鋒,等.12例肝結(jié)核CT表現(xiàn).山東醫(yī)藥,2014,54:104-105.

[6]Wong SM, Yuen HY, Ahuja AT, et al. Hepatic tuberculosis: a rare cause of fluorodeoxyglucose hepatic superscan with background suppression on positron emission tomography. Singapore Med J, 2014, 55: e101-e103.

[7]康素海,謝偉,張輝,等.肝結(jié)核的影像學(xué)診斷.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2013,19:227-230.

[8]Limaiem F,Gargouri F,Bouraoui S,et al.Co-existence of hepatocellular carcinoma and hepatic tuberculosis. Surg Infect (Larchmt),2014,15:437-440.

[9]吉毅崢,丁桂春,張輕,等.肝結(jié)核超聲表現(xiàn)1例.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30:860.

[10]Kakkar C,Polnaya AM,Koteshwara P,et al.Hepatic tuberculosis: a multimodality imaging review. Insights Imaging, 2015,6:647-658.

[11]Shejul Y, Chhajed PN, Basu S. 18F-FDG PET and PET/CT in diagnosis and treatment monitoring of pyrexia of unknown origin due to tuberculosis with prominent hepatosplenic involvement. J Nucl Med Technol, 2014, 42: 235-237.

[12]鄒高偉,張亞林,廖榮信,等.肝臟結(jié)核的CT表現(xiàn).中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23: 81-86.

(本文編輯：易玲)

223800南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院影像科

2016-03-12)