賈莉

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·臨床與基礎研究·

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者總膽汁酸水平與胎兒宮內(nèi)窘迫的相關性

賈莉

目的分析妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)患者總膽汁酸(TBA)水平與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的相關性，并分析其臨床原因及癥狀，為預防胎兒宮內(nèi)窘迫指導方向。方法選取我院自2012年12月-2015年12月收治的ICP患者200例，再按照TBA水平再次分組，TBA水平≥30 μmol/L為A組共125例，TBA水平在10～30 μmol/L為B組共75例。同時隨機選取同期200例正常產(chǎn)婦作為對照組，比較各組生化結果及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。結果ICP組、A組、B組患者的TBA、ALT、甘膽酸(CG)值都顯著高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.23，P<0.05；t=9.86，P<0.05；t=8.67，P<0.05)。A組患者的TBA、ALT、CG值都顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.40，P均<0.05)。ICP組、A組、B組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫率顯著高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.79，P<0.05；χ2=11.85，P<0.05；χ2=12.36，P<0.05)。A組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫率都顯著高于B組，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.20，P<0.05)。結論ICP患者胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著高于正常產(chǎn)婦，同時TBA水平越高，發(fā)生率也越高，所以建議通過檢測TBA水平預測胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，可提前做好預防及治療準備。

ICP；胎兒宮內(nèi)窘迫；TBA

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是一種特發(fā)于妊娠中晚期的疾病，常表現(xiàn)為肝功能的生化指標異常，如血清總膽汁酸(TBA)水平升高，及黃疸、皮膚瘙癢等。大多數(shù)ICP患者的預后較好，通常在分娩后瘙癢、黃疸及生化指標均恢復正常，但也伴有一定的不良結局，如胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、胎兒心動過速，甚至突發(fā)的新生兒窒息和死亡[1]。以往研究表明，ICP引起的胎兒宮內(nèi)窘迫率可高達3%～20%，是正常產(chǎn)婦的3倍[2]。同時母體血清TBA水平是ICP患者最敏感的生化指標，且檢測方便。研究表明，高濃度的膽汁酸可引起羊水胎糞污染、心電圖異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等，所以探究ICP患者血清TBA水平與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率的關系可為預防和治療胎兒宮內(nèi)窘迫提供依據(jù)。現(xiàn)將研究結果總結報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選取我院自2012年12月至2015年12月收治的ICP患者200例，再按照TBA水平再次分組，TBA水平≥30 μmol/L為A組共125例，TBA水平在10～30 μmol/L為B組共75例。所有患者年齡為20～42歲、平均年齡(30.2±5.5)歲，孕周32～42周、平均為(36.9±2.8)周，初產(chǎn)婦168例、經(jīng)產(chǎn)婦32例?；颊叨即嬖诓煌潭鹊钠つw瘙癢和黃疸。同時隨機選取同期200例正常產(chǎn)婦作為對照組，所有患者年齡為22～43歲、平均年齡(31.2±6.2)歲，孕周32～42周、平均為(35.9±3.5)周，初產(chǎn)婦150例、經(jīng)產(chǎn)婦50例。ICP組與對照組患者在年齡、初產(chǎn)婦率、孕周等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、納入及診斷標準

ICP患者的納入標準參考《中華婦產(chǎn)科學》：①妊娠中晚期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主要癥狀；②血清膽汁酸水平明顯升高；③肝功能異常，主要是AST或ALT輕度升高；④可伴有輕度黃疸；⑤無明顯嘔吐、食欲不振等癥狀；⑥產(chǎn)后瘙癢迅速消退，黃疸自行消退，肝功能迅速恢復正常。根據(jù)臨床表現(xiàn)結合檢測空腹血CG升高≥10.75 μmol/L(正常值5.61 μmol/L)或TBA升高≥10 μmol/L即可診斷為ICP[3-4]。所有患者均排除精神性疾病及系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病、HIV、胎盤前置及瘢痕子宮等相關性疾病[5]。

三、方法

(一)基礎治療所有孕婦均實行ICP的基礎治療，即降低膽汁酸、緩解皮膚瘙癢，降低肝功能相關生化指標，同時針對不同患者可實施個性化治療。如有凝血酶原時間延長者，則使用維生素K改善凝血功能。若肝功能異常，則給予維生素C和肌苷治療。ICP患者低脂飲食，左側臥位休息，且根據(jù)病情吸氧以增加胎兒可用氧份。對于可能早產(chǎn)的患者，應采用地塞米松進行胎兒肺部的催熟治療。對于病情嚴重者，可選擇合適時機終止妊娠[6]。同時采用胎兒電子監(jiān)護(NST),動態(tài)監(jiān)測胎兒有無缺氧情況。

(二)生化檢測所有孕婦常規(guī)靜脈采血4 mL，檢測TBA、ALT、CG、膽紅素等。采用日本日立公司生產(chǎn)的 717A全自動生化分析儀檢測各項生化指標。

四、觀察指標

分別記錄各組患者的生化檢測數(shù)值，依照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會產(chǎn)科學組 2011年制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》[7](第1 版)可知：CG>9.2 μmol/L為異常；ALT正常參考值>40 U/L為異常；TBA在10～30 μmol/L為輕度升高，≥30 μmol/L則為重度升高。監(jiān)測和記錄每組患者胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生例數(shù)。

五、統(tǒng)計學處理

結　　果

一、3組產(chǎn)婦TBA、ALT、CG檢測結果

ICP組、A組、B組患者的TBA、ALT、CG值都顯著高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.23，P<0.05；t=9.86，P<0.05；t=8.67，P<0.05)。A組患者的TBA、ALT、CG值都顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1　3組產(chǎn)婦ALT及CG、TBA檢測結果(±s)

二、3組產(chǎn)婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫情況比較

ICP組、A組、B組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.79，P<0.05；χ2=11.85，P<0.05；χ2=12.36，P<0.05)。A組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著高于B組，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.20，P<0.05)。見表2。

表2　3組產(chǎn)婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫情況比較(例，%)

討　　論

ICP是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，?？蓪е绿簩m內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒呼吸困難、早產(chǎn)等嚴重后果。ICP的總體發(fā)病率在0.8%～12.0%之間，且具有明顯的地域差異性。以往文獻報道，在南美洲智利的發(fā)病率高達6.6%～16.5%，美國ICP發(fā)病率約為1.9%～5.6%，中國的發(fā)病率處于中等偏下水平為1.0%～4.0%，在成都地區(qū)發(fā)病率最高達5.2%[8]。目前對于ICP的發(fā)病機制仍不很明確，有研究稱可能與孕婦妊娠期體內(nèi)的雌激素水平升高有關，同時也與地域性、遺傳因素及飲食習慣等有一定關聯(lián)。在高齡產(chǎn)婦中，ICP更易發(fā)生。ICP導致胎兒宮內(nèi)窘迫的作用機制也不很明確，目前有以下幾種觀點較為流行：①膽汁酸是胎糞的一個重要組成成分，可隨羊水等經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，導致胎兒體內(nèi)的膽汁酸濃度增高；②膽汁酸中的牛膽酸能促進血管收縮，具有濃度依賴性，當胎兒體內(nèi)膽汁酸濃度升高時，易造成絨毛血管痙攣，胎兒血流灌溉不足。所以如何精確預測ICP的發(fā)生對減少胎兒宮內(nèi)窘迫具有重要意義[9]。臨床上ICP診斷主要依靠臨床癥狀和生化檢查指標，其中TBA值具有較強敏感性和代表性，常作為指標之一。

胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床預測方法主要有NST、B超檢查、羊膜穿刺等，而NST及B超檢查因具有無創(chuàng)性，且操作方便，臨床運用較多。本研究采用NST密切觀察胎兒狀態(tài)，并通過靜脈采血進行相關生化指標檢查。結果顯示，ICP組、A組、B組患者的TBA、ALT、CG值都顯著高于對照組(P均<0.05)。同時，A組患者的TBA、ALT、CG值都顯著高于B組，且差異都具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。ICP組、A組、B組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，A組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05),且差異都具有統(tǒng)計學意義。此結果說明ICP能嚴重影響胎兒預后，可造成胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，且隨著TBA值升高，胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象越明顯，與以往研究[10]一致。研究表明，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的患者血清TBA濃度顯著高于正常孕婦，同時TBA濃度與孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的幾率呈正相關性。根據(jù)以往文獻分析，這可能是由于TBA值在一定程度上可反應肝功能損害程度。當TBA值上升時，孕婦的肝功能下降，CG、ALT等值都存在一定程度上升，且其中一些有害物質(zhì)能通過胎盤作用于胎兒，使得胎兒可利用養(yǎng)份減少，從而發(fā)生宮內(nèi)窘迫[11]。綜上所述，ICP會嚴重影響胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，且胎兒宮內(nèi)窘迫與患者血清TBA濃度呈正相關。臨床上可將TBA值作為預測胎兒宮內(nèi)窘迫的敏感指標，針對TBA值的變化對患者進行早期預防和治療。

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(本文編輯：易玲)

716000陜西省延安市人民醫(yī)院

2016-03-25)