張毅

胃ESD術(shù)后創(chuàng)面潰瘍愈合時間探討

張毅

目的探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）術(shù)后潰瘍使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）的合理時間。方法將患胃黏膜低級別上皮內(nèi)瘤變或高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的47例ESD術(shù)后患者隨機分成兩組，第1～4周，第一組予埃索美拉唑片（商品名：耐信，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格40mg/片）40mg，口服，2次/d+瑞巴派特片（商品名：膜固思達(dá)，浙江大冢制藥有限公司，規(guī)格0.1g/片）0.1g，口服，3次/d。第二組予埃索美拉唑片40mg，口服，2次/d+瑞巴派特片0.1g，口服，3次/d。第4～8周，第一組予瑞巴派特片0.1g，口服，3次/d。第二組予埃索美拉唑片40 mg，口服，2次/d+瑞巴派特片0.1g，3次/d。治療結(jié)束復(fù)查胃鏡，觀察兩組潰瘍愈合率；術(shù)后24周、48周分別再次復(fù)查胃鏡，觀察兩組潰瘍復(fù)發(fā)率；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果第一組、第二組8周潰瘍的愈合率分別為78.3%、87.5%。24周潰瘍的復(fù)發(fā)率分別為4.3%、4.2%。48周潰瘍的復(fù)發(fā)率分別為13.0%、8.3%。兩組ESD術(shù)后患者潰瘍的愈合率、復(fù)發(fā)率差異統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論ESD術(shù)后使用埃索美拉唑片4周對于潰瘍的愈合已足夠。

潰瘍；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；質(zhì)子泵抑制劑

我國是胃癌高發(fā)區(qū)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）作為治療消化道早癌或癌前病變的有效手段，與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療相比，在平均住院天數(shù)、住院費用方面具有明顯優(yōu)勢［1］。但是目前對于ESD術(shù)后潰瘍質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）使用的最佳時間還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Hashimoto等［2-3］指出造潰瘍與普通的消化性潰瘍在病理生理上是有區(qū)別的，人造潰瘍的愈合速度較普通的消化性潰瘍快。PPIs通過提高胃內(nèi)的酸堿度（pH）值，能有效地減少術(shù)后潰瘍出血、穿孔及狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。但是PPIs同時有惡心、腹瀉、皮疹、一過性肝酶升高、白細(xì)胞計數(shù)暫時性降低等許多不良反應(yīng)。合理使用PPIs治療ESD術(shù)后潰瘍至關(guān)重要。下面通過一個隨機對照試驗來尋找ESD術(shù)后潰瘍PPIs相對合理的使用時間。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年2月至2014年9月因胃黏膜上皮內(nèi)瘤變或胃黏膜內(nèi)癌在寧波大學(xué)附屬鄞州人民醫(yī)院消化肝病科或消化科住院行ESD術(shù)后的患者48例。其中男32例，女16例；年齡43～77歲。術(shù)前常規(guī)行C13呼氣試驗，其中38例幽門螺旋桿菌（Hp）陽性，10例陰性。其中1例患者術(shù)后病理提示四周切緣或基底切緣陽性，予排除。其余患者術(shù)后病理均提示四周切緣、基底切緣陰性。其中12例患者有高血壓病史。所有患者近期均未服用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥物。

1.2 ESD的手術(shù)過程本院行ESD術(shù)使用單腔胃鏡（GIF-H260Z或Q260J，Olympus）連接主機（CVL-260SL，Olympus），用勾刀（KD-620L或Hooknife）在病灶周圍定位，1∶10 000腎上腺素0.9%氯化鈉注射液混合液用一次性注射針（MTW）在病灶部位黏膜下注射后，使病灶部位抬舉，IT刀（KD-611L，Olympus）沿著黏膜下層逐漸分離病灶，術(shù)后創(chuàng)面予熱活檢鉗（KD-411QR或KD-410LR）燒灼可見血管，病灶隨內(nèi)鏡取出后盡量伸展，固定在泡沫板上，然后用尺測量病灶大小。

1.3 研究方法將47例患者隨機分成第一組和第二組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。第1～4周，第一組予埃索美拉唑片（商品名：耐信，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格40mg/片）40 mg，口服，2次/d+瑞巴派特片（商品名：膜固思達(dá)，浙江大冢制藥有限公司，規(guī)格0.1g/片）0.1g，口服，3次/d。第二組予埃索美拉唑片40 mg，口服，2次/d+瑞巴派特片0.1g，口服，3次/d。第4～8周，第一組予瑞巴派特片0.1g，口服，3次/d。第二組予埃索美拉唑片40 mg，口服，2次/d+瑞巴派特片0.1g，3次/d。

1.4 觀察指標(biāo)治療結(jié)束復(fù)查胃鏡，觀察兩組潰瘍愈合率；術(shù)后24周、48周分別再次復(fù)查胃鏡，觀察兩組潰瘍復(fù)發(fā)率；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后潰瘍愈合率及復(fù)發(fā)率所有入選患者均未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血。ESD術(shù)后8周治療結(jié)束時復(fù)查胃鏡第一組與第二組潰瘍愈合率分別為78.3%、87.5%；差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.71，＞0.05）。ESD術(shù)后24周復(fù)查胃鏡，第一組與第二組潰瘍復(fù)發(fā)率分別為4.3%、4.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.01，＞0.05）。ESD術(shù)后48周復(fù)查胃鏡，第一組與第二組潰瘍復(fù)發(fā)率分別為13%、8.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.274，＞0.05）。見表2。

2.2 藥物不良反應(yīng)比較兩組治療后均無藥物不良事件發(fā)生。

3 討論

胃ESD術(shù)后潰瘍比Hp相關(guān)性潰瘍及藥物相關(guān)性潰瘍愈合快［4］。根據(jù)既往的研究，胃ESD術(shù)后潰瘍一般在8周內(nèi)愈合［5］。但也有學(xué)者認(rèn)為可以更短期的使用。有研究者指出ESD術(shù)后使用2周PPIs對于ESD術(shù)后潰瘍的愈合已足夠。他們共納入60例患者，使用PPIs2周的患者與使用PPIs4周的患者在術(shù)后8周復(fù)查胃鏡時提示潰瘍愈合無明顯差異［6］。

Kajiura等［4］認(rèn)為ESD術(shù)后奧美拉唑口服使用1周對于ESD術(shù)后潰瘍的愈合已足夠；他們共納入45個ESD術(shù)后患者，22個患者接受奧美拉唑口服1周，其余患者接受奧美拉唑口服8周，8周復(fù)查胃鏡，兩組潰瘍的愈合沒有明顯差異。

目前，對于ESD術(shù)后PPIs的使用療程沒有統(tǒng)一的意見。ESD以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）為基礎(chǔ)，是一種安全有效的治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的微創(chuàng)新技術(shù)，但與EMR相比，ESD并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是出血的可能性明顯增加。雖然ESD術(shù)后的遲發(fā)性出血并不常見，但遲發(fā)性出血可能對患者造成較大的危險，嚴(yán)重者會導(dǎo)致失血性休克［7］。因此需足量使用PPI來有效預(yù)防ESD術(shù)后潰瘍遲發(fā)型出血。提早停用PPIs會導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)型出血發(fā)生率增加，不利于患者的恢復(fù)。

有研究指出長期使用PPIs可能增加艱難梭菌的感染，影響食物的吸收及導(dǎo)致胃黏膜肥厚性增生甚至惡變的可能［8］。因此不能盲目的長期使用PPIs。

ESD術(shù)后人工潰瘍的大小對愈合的速度起主要作用［9］。在本實驗中，兩組患者均使用瑞巴派特片8周。有研究表明，如果ESD術(shù)后潰瘍較預(yù)測的大，單獨使用PPIs對于潰瘍在4周內(nèi)愈合可能不夠充分。瑞巴派特片聯(lián)合PPIs更有利于潰瘍的愈合［10］。通過本實驗可以看出，無論服用埃索美拉唑片4周還是8周，術(shù)后8周胃潰瘍的愈合率與術(shù)后24周、48周潰瘍的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]成本效益與藥物可能存在的不良反應(yīng)，筆者建議ESD術(shù)后服用埃索美拉唑片的時間為4周。但是否能進一步縮短ESD術(shù)后潰瘍PPIs的使用時間需進一步研究。但對于特殊病例，如巨大ESD術(shù)后潰瘍、高齡患者、青少年患者、白蛋白低下患者如何調(diào)整PPIs的使用療程及其他治療方法需進一步探究。

表1 兩組入選患者的基本資料比較

表2 ESD術(shù)后潰瘍愈合率及復(fù)發(fā)率例（%）

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.022

R573.1

A

1671-0800（2016）03.0321-02

2015-11-12

（本文編輯：姜曉慶）

315040寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州人民醫(yī)院

張毅，Email：29889332@ qq.com