徐曉敏，陳漫宇，陳順平，陳麗霞，胡元平

超聲造影、彩色多普勒及增強CT對囊性腎癌診斷價值的對照研究

徐曉敏，陳漫宇，陳順平，陳麗霞，胡元平

目的探討超聲造影（CEUS）在囊性腎癌的診斷與鑒別診斷中的價值。方法對手術(shù)病理證實的25例腎臟囊性病變的CEUS、彩色多普勒超聲（CDFI）特征進(jìn)行回顧性分析，并將其結(jié)果與增強CT（CECT）進(jìn)行比較。比較3種影像學(xué)檢查對囊性腎癌診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。結(jié)果CEUS對腎囊性病變血流的顯示率高于CDF（I＜0.05），但與CECT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；CEUS對囊性腎癌診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%（15/15）、70%（7/10）和88%（22/25），CDFI分別為40%（6/15）、60%（6/10）及52%（13/25），CECT分別為66.7%（8/12）、66.7%（4/6）和66.7%（12/18）；CEUS與CECT對囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；CEUS對囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率高于CDF（I＜0.05）。結(jié)論CEUS不但可提高囊性腎癌病變血流的顯示率，而且可提高囊性腎癌的診斷率。

腎癌；超聲造影；增強CT

囊性腎癌是腎癌比較少見的一種類型，而常規(guī)超聲對囊性腎癌的診斷存在較大困難，良惡性鑒別較難，已引起臨床及影像醫(yī)生的高度關(guān)注。本研究探討超聲造影（CEUS）是否能敏感有效地反映囊性腎癌的血供情況，評估其對囊性腎癌的診斷和鑒別診斷的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年5月至2014年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)的25例腎囊性病變患者，均行彩色多普勒超聲及CEUS檢查，入選病例標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)聲像圖表現(xiàn)：（1）囊腫進(jìn)行性增大；（2）囊壁不均勻增厚或有鈣化強回聲；（3）囊內(nèi)有一條或數(shù)條分隔；（4）囊液內(nèi)有回聲；（5）囊內(nèi)有附壁結(jié)節(jié)；（6）彩色多普勒超聲（CDFI）示囊壁分隔或結(jié)節(jié)處有血流信號。具備以上二項或以上條件的患者入選。25例患者中男15例，女10例；年齡18～78歲，平均（51.7±18.9）歲；病變大小25～150mm，平均（50.6±44.4）mm。25例均行CDFI及CEUS檢查，其中18例行增強CT（CECT）檢查。25例患者中病理診斷為透明細(xì)胞癌的有12例、乳頭狀腎細(xì)胞癌3例、腎囊腫9例和腎膿腫1例。

1.2 儀器和方法采用德國西門子公司的SEQUOIA512型超聲診斷儀，應(yīng)用脈沖序列成像技術(shù)（CPS），選用4C1-S型凸陣低頻探頭。對比劑則采用意大利博萊科公司生產(chǎn)的SonoVue超聲對比劑。使用前注入0.9%氯化鈉注射液5 ml，震蕩混勻后抽取1～2 ml對比劑經(jīng)肘靜脈快速推注，隨后快速推注5ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。

檢查方法：首先在二維模式上顯示腎內(nèi)囊性病灶，對比其他影像學(xué)檢查結(jié)果，確定病灶大小、形態(tài)、囊內(nèi)有無分隔或結(jié)節(jié)等，選擇合適切面，接著在CDFI模式下顯示病灶內(nèi)血流信號分布，選取造影最佳觀察面；經(jīng)肘靜脈注射對比劑，接著連續(xù)實時觀察囊腫囊壁分隔及結(jié)節(jié)處的的動態(tài)灌注過程3～4 min，將所有動靜態(tài)圖像儲存于儀器或外接工作站內(nèi)。造影結(jié)束后回放分析已存圖像，并與該病灶的CDFI及CECT表現(xiàn)、病理結(jié)果相對照。

囊性腎癌各影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：超聲造影聲像圖上，囊壁、囊隔或結(jié)節(jié)處有對比劑灌注；彩色多普勒超聲聲像圖上，病灶處囊壁、囊隔或結(jié)節(jié)處顯示血流信號；CT增強掃描表現(xiàn)為囊壁、囊隔或結(jié)節(jié)處的CT值與CT平掃相比上升15 Hu以上［1］。囊性腎癌的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)共性為：囊壁或分隔不規(guī)則或明顯增厚（厚度＞1 mm），囊內(nèi)有實性結(jié)節(jié)，伴或不伴有強回聲光團。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用Fisher確切概率法；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例中良性病變10例，其中女6例，男4例；惡性病變15例，其中女4例，男11例；良惡性患者的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.122）。良性病變患者平均年齡（36.3±13.9）歲，惡性病變患者平均年齡（62.0±14.3）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=4.443，＜0.05）。良性病變大小平均（22.2±12.2）mm，惡性病變大小平均（55.3±28.9）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=3.415，＜0.05）。

超聲造影與普通B超對照中，16例兩者診斷結(jié)果一致，9例不一致，其中8例為CDFI示囊腫周邊及囊內(nèi)結(jié)節(jié)均無明顯血供，而CEUS明顯增強，病理結(jié)果均為囊性腎癌；1例為CDFI可見囊內(nèi)結(jié)節(jié)處探及少許血流信號，CEUS卻未增強，病理結(jié)果為腎囊腫。超聲造影與CECT對照的18例病例中，有13例與CEUS診斷結(jié)果一致，5例CT囊腫的結(jié)節(jié)或分隔內(nèi)部未見明顯增強，而超聲造影的圖像上呈明顯增強，病理結(jié)果為囊性腎癌的有4例，腎囊腫僅有1例。

CDFI超聲對囊性腎癌的囊壁分隔或結(jié)節(jié)的血供顯示率為44%（11/25），CECT為55.6%（10/18），CEUS為72%（18/25），可見超聲造影對血流信號顯示最為敏感。CECT和CEUS對腎囊性病變血流的顯示率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），CEUS對腎囊性病變血流的顯示率高于CDFI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

CDFI對囊性腎癌診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為40.0%（6/15）、60.0%（6/10）、52.0%（13/25）；CECT分別為66.7%（8/12）、66.7%（4/6）和66.7%（12/18）；CEUS分別為100.0%（15/15）、70.0%（7/10）和88.0%（22/25）。CDFI與CECT對囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.359）；CECT與CEUS對囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.133）；CEUS與CDFI對囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=0.012）。見表2。

3 討論

腎臟是囊腫的高發(fā)臟器，絕大部分腎囊腫是由常規(guī)超聲檢查首先發(fā)現(xiàn)。囊性腎細(xì)胞癌（CRCC）僅占腎囊腫的少部分，占腎癌的4%～15%，此類患者早期臨床癥狀不典型或缺乏，且生長緩慢，以及一些臨床、超聲醫(yī)師對囊性腎癌的認(rèn)知不足，從而耽誤診斷和治療時機。本組資料有1例囊性腎癌誤診2年3個月。因此，更加完善的影像學(xué)檢查對提高囊性腎腫瘤良、惡性的鑒別診斷能力具有重要臨床意義。

超聲是發(fā)現(xiàn)腎臟病灶的首選篩查手段，彩色多普勒超聲可顯示腫瘤的血管形態(tài)及血供情況，如能獲得動脈血流頻譜，則診斷更為明確。但CDFI診斷腎惡性囊腫時，往往由于囊腫分隔或附壁結(jié)節(jié)處的血管細(xì)小，亦或其血流緩慢，亦或由于患者自身條件差、氣體遮蓋或腫瘤位置較深，導(dǎo)致其無法探測到真實的血流信號。本研究可見有53.3%的囊性腎癌在CDFI下未準(zhǔn)確顯示血供。所以，即使囊性腎病變經(jīng)常由超聲檢查首先發(fā)現(xiàn)，但由于CDFI在探查微小血管及低速血流方面的局限性，還需要進(jìn)一步檢查，以做出最后對可疑囊性腎腫瘤的良惡性鑒別診斷。

目前泌尿外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生廣泛采用Bosniak分類標(biāo)準(zhǔn)對腎臟囊性腫塊進(jìn)行影像學(xué)分型，并指導(dǎo)臨床治療方案。Bosniak分類根據(jù)腎臟CT（或MRI）影像學(xué)檢查［2］，對腎臟囊性病變進(jìn)行初步診斷。文獻(xiàn)報道顯示，隨Bosniak分類級別增加，腎臟囊性病變的惡性率逐漸升高［3-4］。對囊性包塊的評估內(nèi)容有血供特點和形態(tài)特征兩大方面，包括分隔數(shù)目、內(nèi)外壁及分隔厚度、是否有實性結(jié)節(jié)、是否有鈣化，以及行CECT后病灶的內(nèi)外壁、分隔或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)是否有增強。囊腫內(nèi)有明顯強化結(jié)構(gòu)是腎惡性囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)中最重要的改變，也是最客觀的評價。

CEUS及新式對比劑的誕生成為評價腎囊腫良、惡性方面的新技術(shù)。新式超聲對比劑因其氣泡微小，可通過一些細(xì)微的毛細(xì)血管，增加聲阻抗，提高界面反射率，從而可以更加敏感地顯示囊壁或分隔內(nèi)的血供，且不受低速血流的限制。在本組研究中，對囊性病灶的血供顯示率以CEUS最高，達(dá)72.0%（18/25），而彩色多普勒和CECT僅為44.0%（11/25）和55.6%（10/18）。超聲對比劑對腫瘤血供顯示的高敏感性使超聲對囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率由52.0%提高至88.0%，甚至高于CECT的66.7%，與以往CEUS在腎臟囊性腫瘤中的研究結(jié)果一致。Kim等［5］應(yīng)用Levovist對13個腎囊性病變行超聲造影，通過增強囊壁囊隔或結(jié)節(jié)處多普勒信號的顯示率，使囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率上升至77.0%，高于CECT（46.0%）及常規(guī)超聲檢查（69.0%）。另外，本組研究中的4例囊性病灶在二維超聲聲像圖上雖有低回聲結(jié)節(jié)或囊壁處有乳頭狀突起，其中1例于實性部分甚至尚可探及少許血流信號，注射對比劑后，可疑病灶內(nèi)均未見有對比劑通過，從而得出良性腎囊腫的診斷，可以看出血流信號實則為超聲偽像，術(shù)后病理亦證實其為單純腎囊腫，提示通過對比劑的應(yīng)用可有效區(qū)分囊性病灶中二維所見的實性成分究竟為有血供的腫瘤組織還是無血供的血腫壞死組織。再附上本研究的結(jié)論，可以得出，如果提示一個復(fù)雜性腎囊腫超聲造影未顯示增強，則基本上可以排除是惡性。另一方面，由于CEUS高敏感性，對于一些細(xì)分隔處的微小滋養(yǎng)毛細(xì)血管也能清晰顯示，可能導(dǎo)致假陽性的發(fā)生。本研究中3例良性囊腫的誤診即屬于此類情況。以往的研究也發(fā)現(xiàn)過一些病灶的術(shù)后病理結(jié)果為良性病變，但是CEUS或CECT顯示囊壁分隔或結(jié)節(jié)處有增強。因此，如果CEUS顯示囊腫的囊壁有細(xì)微增強，并不表明該病灶就一定是囊性腎癌，還需綜合病灶的形態(tài)學(xué)特征及其他影像學(xué)檢查考慮。

CEUS能有效敏感地反映囊性腎腫瘤的血供情況，提高超聲對囊性腎癌的診斷準(zhǔn)確率。CEUS對囊性腎癌的診斷敏感度和準(zhǔn)確率均高于CECT，且較CECT簡單易行，除去對比劑帶來的損傷外，不受CT輻射的限制，更容易為患者所接受，值得推廣應(yīng)用。但是CEUS不能完全替代其他影像學(xué)檢查的地位，有機結(jié)合各項檢查，更加有助于對囊性腎癌這類容易被忽視的癌癥的診斷。

表1 CDFI、CECT和CEUS對腎囊性病變血流的顯示比較

表2 CDFI、CEUS和CECT結(jié)果與病理結(jié)果對照例

［1］Hartman DS，Choyke PL，Harman MS. From the RSNA refresher courses:a practical approach to the cystic renal mass［J］.Radiographics，2004，24（Suppl 1）:S101-S105.

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［4］王志偉，孫光，呂錚，等.Bosniak分類在復(fù)雜性腎囊性病變診療中的應(yīng)用價值［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（1）:72-73.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.010

R445.1；R737.11

A

1671-0800（2016）03-0301-03

2015-09-10

（本文編輯：陳志翔）

325000浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳漫宇，Email：9564604 87@qq.com