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        主-肺動脈間隔缺損合并肺動脈高壓4例

        2016-11-14 03:22:37李瑞海牛志偉劉南生
        武警醫(yī)學(xué) 2016年10期
        關(guān)鍵詞:心導(dǎo)管體外循環(huán)肺動脈

        李瑞海,牛志偉,林 杰,趙 霞,路 倩,劉南生

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        主-肺動脈間隔缺損合并肺動脈高壓4例

        李瑞海,牛志偉,林杰,趙霞,路倩,劉南生

        主-肺間隔缺損;肺動脈高壓;外科治療

        主-肺動脈間隔缺損(aorto-pulmonary septaldefect,APSD),又稱主-肺動脈窗,是一種少見的先天性心臟病,其發(fā)病率占先天性心臟病0.1%~0.2%。由于該病發(fā)病率低,臨床罕見,早期易誤診、漏診,并且早期容易出現(xiàn)肺動脈高壓,手術(shù)危險性大,病死率高。2012-5至2015-12,我院手術(shù)治療4例APSD合并肺動脈高壓患者,取得滿意效果。

        1 臨床資料

        1.1一般資料4例中,男1例,女3例,年齡6~21歲,其中2例由于在活動后出現(xiàn)心悸、氣短而就診,2例由于出現(xiàn)間斷性咳鮮血就診。所有患者均出現(xiàn)活動耐力下降,容易上呼吸道感染、發(fā)熱,劇烈活動后出現(xiàn)口唇輕度發(fā)紺,3例在靜息狀態(tài)下無口唇和指端發(fā)紺,1例有口唇和指端輕度發(fā)紺和杵狀指,4例均在胸骨左緣第2、3肋間可聞及2~3級收縮期雜音。

        1.2超聲心動圖4例均多次行超聲心動圖檢查,按照Richardson分型法,Ⅱ型1例,主-肺動脈窗口在主動脈與左右肺動脈分叉處,Ⅲ型3例,右肺動脈均起源于主動脈,均合并動脈導(dǎo)管未閉,1例同時合并卵圓孔未閉,肺動脈收縮壓70~130 mmHg,動脈水平雙向分流,經(jīng)過口服降肺動脈壓靶向藥物治療6~14個月,肺動脈收縮壓降至50~105 mmHg。

        1.3右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查仍然是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn),也是判斷手術(shù)指征的重要方法,4例患者在服用降肺動脈壓靶向藥物治療前后均多次行右心導(dǎo)管檢查。服藥后、術(shù)前吸氧前后導(dǎo)管檢查結(jié)果見表1。

        1.4方法4例均在全麻低溫體外循環(huán)下完成手術(shù),建立體外循環(huán)前需充分游離主動脈、肺動脈間隙、左、右肺動脈,體外循環(huán)開始轉(zhuǎn)流時需要阻斷左、右肺動脈,預(yù)防灌注肺的發(fā)生,經(jīng)過主動脈根部灌注心臟停跳后,3例Ⅲ型患者將右肺動脈從主動脈壁上切斷,與主肺動脈相對應(yīng)部位行端側(cè)吻合,3例動脈導(dǎo)管直接7-0絲線雙重結(jié)扎+縫扎,1例Ⅱ型患者切開主肺動脈,應(yīng)用滌綸布+心包修補(bǔ)動脈導(dǎo)管,切開主動脈應(yīng)用滌綸布補(bǔ)片修補(bǔ)主肺動脈缺損窗,同時在修補(bǔ)的滌綸布與自體心包制成,只能右向左分流單向活瓣0.5 cm。

        表1 4例右心導(dǎo)管檢查吸氧前后相關(guān)數(shù)值對比

        1.5結(jié)果體外循環(huán)時間:85~185 min。主動脈阻斷時間:45~124 min。在監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)輔助呼吸時間:22~154 h。1例在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓,間斷出現(xiàn)肺動脈高壓危象和惡性心律失常,在術(shù)后第7天合并肺部感染死亡,余3例存活。術(shù)后第7天復(fù)查超聲心動圖:提示肺動脈收縮壓53~71 mmHg,心包少量積液1例,心包中量積液1例,經(jīng)過對癥治療吸收,順利出院。隨訪3~45個月,術(shù)后平均服用降肺動脈壓靶向藥物治療3~29個月,經(jīng)過復(fù)查超聲心動圖,無肺動脈瓣上及吻合口狹窄,心功能(NYHA)Ⅰ或Ⅱ級,均恢復(fù)上學(xué)和從事日常家務(wù)勞動。

        2 討  論

        明確診斷APSD為在先天性心臟病中所占的比例較低,大約0.11%[1,2],臨床常規(guī)檢查易誤診、漏診[3]。因此,對于雙肺紋理不對稱,右肺動脈觀察不清,懷疑右肺動脈缺如或發(fā)育不良者,應(yīng)請有經(jīng)驗專科大夫行超聲心動圖檢查,超聲提示主肺動脈直接延續(xù)為單側(cè)肺動脈,另一側(cè)觀察不清者,應(yīng)高度懷疑APSD。對于診斷不明者應(yīng)用雙源螺旋CT多能明確診斷[4-7],同時還應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查,用以判斷有否手術(shù)指征。超聲心動圖和主動脈CTA截圖見圖1、2。

        圖1 Ⅱ型主-肺間隔缺損超聲、CT影像

        圖2?、笮椭?肺間隔缺損CT影像

        手術(shù)時機(jī):本病未經(jīng)外科治療的患者,70%于出生后6個月內(nèi)死亡,80%于1年內(nèi)死亡[2,8],但也有報道1例未經(jīng)治療生存至47歲的大型APSD[9]。文獻(xiàn)[10]報道了1例并Eisenmenger綜合征,未經(jīng)治療活到60歲的APSD女性患者,超過了有Eisenmenger綜合征的成年人最長平均壽命52.6歲。由于幼兒時期肺血管阻力較低,來自主動脈高壓血流直接進(jìn)入異常起源肺動脈,導(dǎo)致肺循環(huán)嚴(yán)重充血,早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動脈高壓。由于我國國情等特殊原因,臨床患者就診大多較晚,由于左心室無效做功及明顯增加的后負(fù)荷,極容易導(dǎo)致左心室心力衰竭,早期嚴(yán)重肺動脈高壓及由此產(chǎn)生的三尖瓣大量反流又極易導(dǎo)致右心衰繼發(fā)患側(cè)肺組織血流動力學(xué)改變后,健側(cè)肺神經(jīng)反射性肺血管持續(xù)性痙攣,導(dǎo)致肺血管阻塞性病變常累及雙肺[11,12]。這類患者遠(yuǎn)期療效主要取決于肺血管床的病理狀態(tài)[13],因此,應(yīng)該早期診斷、早期治療,早期手術(shù)可以防止充血性心衰和肺血管阻塞性病變[14,15]。術(shù)者應(yīng)綜合判斷手術(shù)時機(jī),對末梢氧飽和度≥96%、周圍動脈氧分壓≥70 mmHg、Qp/QS≥1.5、肺血管阻力≤10 Wood,世界衛(wèi)生組織肺動脈高壓功能分級,是根據(jù)臨床癥狀分級的[16],對Ⅰ~Ⅱ級患者可以手術(shù)治療,而肺病理活檢是術(shù)中,開胸后先打開一側(cè)胸膜腔,切取1 cm左右肺組織送病理檢查,否則,對于Ⅲ~Ⅳ級患者應(yīng)繼續(xù)口服單一降低肺動脈壓靶向藥物治療或序貫聯(lián)合治療[17-19],3個月或更長時間,其可以改善肺血流動力學(xué),延長6 min步行距離,改善心功能和延長生存時間[20]。術(shù)前必須再次行右心導(dǎo)管檢查,經(jīng)過篩選符合上述條件再手術(shù)治療[21],否則,貿(mào)然手術(shù)會加快死亡。

        本組中死亡的1例Ⅱ型APSD患者,肺動脈高壓功能分級Ⅲ級,術(shù)中肺活檢亦為Ⅲ級,輕度杵狀指并在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)口唇和指端輕度發(fā)紺,開始口服西地那非單藥治療6 h,復(fù)查右心導(dǎo)管檢查療效不明顯,聯(lián)合口服波生坦治療14 h,右心導(dǎo)管檢查經(jīng)過吸氧試驗,末梢氧飽和度94%,平均肺動脈壓下降>20%,但全肺阻力仍然在19.28 Wood,Qp/Qs 1.15,由于早期缺乏治療經(jīng)驗,經(jīng)過家屬反復(fù)哀求下手術(shù)治療,術(shù)中修補(bǔ)主-肺間隔缺損滌綸補(bǔ)片上留有0.5 cm單向活瓣,在術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)肺動脈高壓危象、惡性心律失常、低心排,甚至出現(xiàn)體循環(huán)血壓和肺循環(huán)血壓倒置,靜脈持續(xù)泵入前列地爾、瑞莫杜林,胃管定期注入降肺動脈壓靶向藥物,呼吸機(jī)管道吸入一氧化氮等綜合措施,無法降低呼吸機(jī)條件、減低吸入氧濃度,術(shù)后第7天因肺部感染加重肺動脈高壓導(dǎo)致患者死亡,因此,對右心導(dǎo)管檢查不符合上訴條件,不應(yīng)貿(mào)然手術(shù)。

        圍術(shù)期管理主要要求:術(shù)前需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī),術(shù)中盡量縮短體外循環(huán)時間等,并注意心肺功能的保護(hù)[22,23]。術(shù)后早期需要充分鎮(zhèn)靜,盡量減少對患者不良刺激,快速輕柔吸痰,呼吸機(jī)輔助呼吸,采取過度通氣方法,必要時可以應(yīng)用呼氣末正壓4~8 cmH2O PEEP,同時吸入6~8 ppm一氧化氮[24,25]。前列地爾、米力農(nóng)持續(xù)微量泵靜脈泵入,盡早把患者術(shù)前口服的降低肺動脈壓靶向藥物由胃管內(nèi)注入;對于重度肺動脈高壓患者可以應(yīng)用瑞莫杜林微量泵持續(xù)靜脈泵入。多數(shù)患者經(jīng)過20~48 h積極治療,可以脫離呼吸機(jī)拔出氣管插管。對于術(shù)后超過5 d仍無法脫離呼吸機(jī)患者可以行氣管切開,從術(shù)后第1天開始每天早上行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整應(yīng)用敏感抗生素治療。由于這類患者應(yīng)激性強(qiáng),為減輕體外循環(huán)對肺部影響減少滲出,在體外循環(huán)開始及術(shù)后第1天應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療1~2次。術(shù)后需要繼續(xù)服用降肺動脈壓靶向藥物一種或多種聯(lián)合治療0.5~2年,甚至更長時間;氧療,避免勞累,避免劇烈運動,積極預(yù)防和治療上呼吸道感染;年輕女性注意避孕等[11,15]。

        總之,APSD在先天性心臟病中所占的比例較低,早期沒有特殊表現(xiàn),臨床工作中易誤診、漏診,而就診較晚的患者多合并中重度肺動脈高壓,患者遠(yuǎn)期療效主要取決于肺血管床的病理狀態(tài)[13]。因此,應(yīng)該早期診斷、早期治療,早期手術(shù)是可以防止充血性心衰和肺血管阻塞性病變的關(guān)鍵[26,27]。對右心導(dǎo)管檢查不符合上訴條件,暫不具備手術(shù)適應(yīng)證,不應(yīng)貿(mào)然手術(shù)治療,而應(yīng)繼續(xù)服用降肺動脈壓靶向藥物治療3個月以上,再行右心導(dǎo)管檢查,達(dá)到上述手術(shù)指征者才手術(shù)治療[21]。只要手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)掌握得當(dāng),術(shù)中注意心肺功能保護(hù),圍術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)管,術(shù)后早中期療效良好。由于病例數(shù)較少,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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        (2016-02-18收稿2016-08-11修回)

        (責(zé)任編輯張楠)

        李瑞海,本科學(xué)歷,主任醫(yī)師。

        100037,武警北京總隊第二醫(yī)院外三科

        R541.1

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