黃淑平，李才旭，梁　淵

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海南省2013年醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理處置調查

黃淑平1，2，李才旭2，梁淵1

目的調查海南省2013年各級醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物管理處置情況，為制定醫(yī)療廢物管理措施提供依據。方法采用橫斷面調查，研究內容包括醫(yī)療廢物的組織管理、分類收集、暫時貯存和處置。檢查醫(yī)療機構1830家(三級醫(yī)療機構5家，二級醫(yī)療機構18家，一級醫(yī)療機構235家，一級以下醫(yī)療機構1572家)。結果95.03%制定管理制度和應急方案，89.00%開展工作人員培訓，89.78%配備工作人員個人防護，85.79%建立交接登記，76.23%交接登記內容完整，75.90%分類收集，84.97%盛放容器符合要求，68.03%暫存地點符合要求，78.09%暫存時間符合要求，59.95%運送工具清潔消毒符合要求，80.60%采取集中處置；二級以上醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物管理處置工作基本符合要求，一級醫(yī)療機構存在一定問題，一級以下醫(yī)療機構存在問題(組織管理、收集運送、貯存、處置)明顯，三者之間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結論醫(yī)療機構的級別越低，醫(yī)療廢物處理的合格程度越低，尤其一級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構。此類機構數量最多、不合格項目最多，而且與大眾接觸的密切程度也最高，應引起高度重視；管理制度建設比較完善，但后續(xù)的收集、存儲、運送和處理逐漸遞減，這可能是衛(wèi)生監(jiān)督的關鍵控制點。另外，探討應用《醫(yī)療廢物管理評價計分表》對醫(yī)療機構進行量化分級監(jiān)督，增加后續(xù)指標權重的分級量化管理，值得后續(xù)深入研究。

醫(yī)療廢物;管理;現狀調查

醫(yī)療廢物被我國的《國家危險廢物名錄》列為第1號危險廢物[1]。近年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，同時帶來了醫(yī)療廢物的快速遞增。據吳舜澤等[2]報道，2002年全國的醫(yī)療廢物平均日產生量1780噸，且最近每年以3%～6%的速度增長。有研究表明，醫(yī)療廢物乙肝表面抗原率達89%，大腸菌群數8.3×1014個/L，細菌總數8.098×1010個/g[3]。我國在加入《關于持久性有機污染物控制的斯德哥爾摩公約》的背景下，解決醫(yī)療廢物處置過程中的環(huán)境污染問題是可持續(xù)發(fā)展必須面對的問題[4]。發(fā)達國家對醫(yī)療廢物管理日趨成熟。日本健全法律法規(guī)制度，提出醫(yī)療廢物減量化、再利用、再循環(huán)原則；德國為節(jié)約資源，較好地回收利用銳器類醫(yī)療廢物[5]。聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署制定了《最佳可行技術與最佳環(huán)境實踐導則》，提出新建醫(yī)療廢物處置設施時優(yōu)先考慮替代技術；全球醫(yī)療廢物管理體現出從分散到集中，從焚燒到非焚燒，實行生命周期全過程管理的模式[6]。雖然我國醫(yī)療廢物集中處置率明顯提高，但醫(yī)療機構的廢物管理仍存在不少問題，而國內現有相關研究缺乏對其全過程的分析，且調查地域范圍相對較小，特別是缺乏一個省級區(qū)域的大范圍數據分析。因此，本研究通過調查海南省醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理處置情況，分析其中存在的問題，擬為相關部門的監(jiān)督管理提供依據和建議。

1　對象與方法

1.1對象為海南省內的醫(yī)療機構，調查時間是2013-05至2013-12。醫(yī)療機構類別的劃分是根據國家衛(wèi)計委下發(fā)的《2013年醫(yī)療衛(wèi)生專項監(jiān)督檢查》的要求而執(zhí)行，其中二級以上醫(yī)療機構指二級醫(yī)院、三級醫(yī)院；一級醫(yī)療機構指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社會辦一級醫(yī)療機構；一級以下醫(yī)療機構指除二級以上醫(yī)院、一級醫(yī)院之外的社區(qū)衛(wèi)生服務站、個體診所、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機構。本研究共獲得調查對象(醫(yī)療機構)1830家，其中二級以上醫(yī)療機構23家(三級醫(yī)療機構5家、二級醫(yī)療機構18家)，一級醫(yī)療機構235家，一級以下醫(yī)療機構1572家。

1.2方法根據醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理工作實際，研究內容主要包括：⑴醫(yī)療廢物的管理制度：包括醫(yī)療廢物管理部門和人員的設置、管理制度的建立、人員培訓、個人防護；⑵醫(yī)療廢物的收集、存儲和運送：包括醫(yī)療廢物的交接登記、分類收集、醫(yī)療廢物的盛放容器、運送工具的清潔消毒、醫(yī)療廢物暫時貯存地點和設施、醫(yī)療廢物暫時貯存時間；⑶醫(yī)療廢物的處置：有兩類處置方式(集中處置和自行處置)。集中處置是指根據就近集中處置的原則，及時將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置；自行處置是指不具備集中處置條件的農村，應當按照要求(使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應當消毒并毀形；能夠焚燒的及時焚燒；不能焚燒的消毒后再集中填埋)，自行就地處置其產生的醫(yī)療廢物。根據國家衛(wèi)計委下發(fā)的相關文件制定統(tǒng)一調查表格，培訓市(縣)監(jiān)督部門。市(縣)監(jiān)督部門培訓衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員。現場調查由市(縣)監(jiān)督部門的衛(wèi)生監(jiān)督員、基層醫(yī)療機構的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員完成。

1.3統(tǒng)計學處理海南省衛(wèi)生監(jiān)督部門匯總各市縣衛(wèi)生監(jiān)督部門上報的數據并統(tǒng)計分析。采用雙人雙機錄入并進行核查比對、邏輯檢查。本研究主要使用的統(tǒng)計方法是統(tǒng)計描述性分析和 檢驗(Fisher精確概率)分析。分析數據使用SPSS 13.0軟件，整體χ2比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，三組之間兩兩比較以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

調查結果顯示，在組織管理制度方面，醫(yī)療機構級別越高，各項指標的合格率越高；在收集、存儲和運送方面，基本表現為醫(yī)療機構級別越高，合格率越高的情況。而運送工具的消毒清潔的合格率較低；在醫(yī)療廢物處置方面，80.60%的醫(yī)療機構(100.00%的二級以上醫(yī)療機構、87.23%的一級醫(yī)療機構、79.33%的一級以下醫(yī)療機構)的醫(yī)療廢物由醫(yī)療廢物集中處置單位集中處置，無非法買賣醫(yī)療廢物的行為?？偟膩砜矗患壱韵箩t(yī)療機構的合格率低于一級醫(yī)療機構和二級以上醫(yī)療機構(表1) 。

2.1醫(yī)療廢物組織管理制度的建立情況設置醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門(管理人員)：3組之間的合格率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學意義。

2.1.1制定管理制度和應急方案3組之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.72，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=14.33，P<0.017)，一級以下醫(yī)療機構和二級以上醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=1.41，P>0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的合格率均為100%。

2.1.2相關工作人員的培訓3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=10.39，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=7.42，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=1.45，P>0.017)，一級以下醫(yī)療機構和二級以上醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=3.12，P>0.017)。

2.1.3相關工作人員的個人防護3組之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=198.04，P<0.05)，一級醫(yī)療機構低于二級以上醫(yī)療機構(χ2=9.55，P<0.017)和一級以下醫(yī)療機構(χ2=195.89，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級以下醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=0.16，P>0.017)。

表1　海南省2013年各級醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理處置合格情況　[n=1830；n(%)]

注：表中“-”代表：二級以上醫(yī)療機構產生的醫(yī)療廢物均交由醫(yī)療廢物集中處置單位集中處置，不存在自行處置醫(yī)療廢物的情況。

2.2醫(yī)療廢物登記與資料保存醫(yī)療機構建立醫(yī)療廢物交接登記情況:3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=49.74，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=45.40，P<0.017)，一級以下醫(yī)療機構和二級以上醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=4.54，P>0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的合格率均為100%。醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物內部交接、外部交接登記內容完整:3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=93.66，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=85.65，P<0.017)和二級以上醫(yī)療機構(χ2=8.75，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的合格率均為100%。

2.3醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存情況

2.3.1醫(yī)療廢物的分類收集3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=95.36，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=87.21，P<0.017)和二級以上醫(yī)療機構(χ2=8.92，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的合格率均為100%。

2.3.2醫(yī)療廢物是否混入生活垃圾3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=95.36，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=87.21，P<0.017)和二級以上醫(yī)療機構(χ2=8.92，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構的合格率均為100%。

2.3.3醫(yī)療廢物的盛放容器3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=45.24，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=40.70，P<0.017)，一級以下醫(yī)療機構和二級以上醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=4.80，P>0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=0.30，P>0.017)。

2.3.4醫(yī)療廢物的暫存地點3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=100.44，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=88.90，P<0.017)和二級以上醫(yī)療機構(χ2=13.05，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=1.34，P>0.017)。2.3.5醫(yī)療廢物的暫存時間3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=81.24，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=74.12，P<0.017)和二級以上醫(yī)療機構(χ2=7.81，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=0.10，P>0.017)。2.3.6醫(yī)療廢物運送工具的清潔消毒3組之間有統(tǒng)計學差異(χ2=53.98，P<0.05), 一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=41.46，P<0.017)和二級以上醫(yī)療機構(χ2=14.11，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=3.79，P>0.017)。

2.4醫(yī)療廢物處置

2.4.1醫(yī)療廢物集中處置情況3組之間的集中處置率有統(tǒng)計學差異(χ2=13.78，P<0.05)，一級以下醫(yī)療機構低于一級醫(yī)療機構(χ2=8.10，P<0.017)和二級以上醫(yī)療機構(χ2=5.97，P<0.017)，二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構無統(tǒng)計學差異(χ2=3.32，P>0.017)。

2.4.2醫(yī)療廢物自行處置情況二級以上醫(yī)療機構無自行處置醫(yī)療廢物的情況，部分一級醫(yī)療機構和一級以下醫(yī)療機構醫(yī)療機構自行處置醫(yī)療廢物。一級以下醫(yī)療機構與一級醫(yī)療機構相比，自行處置的合格率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.554，P>0.05)。

3　討　　論

3.1基本結論從醫(yī)療機構的級別來看，級別越低，其醫(yī)療廢物處理的合格程度越低，尤其是一級以下醫(yī)療機構。此類機構數量最多、不合格項目也最多，而且其與大眾接觸的密切程度也是最高，因此應該引起高度重視。從醫(yī)療廢物的管理過程來看，制度建設比較完善，但后續(xù)的收集、存儲、運送和處理呈現逐漸遞減的趨勢，揭示醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理存在制度執(zhí)行不到位的狀態(tài)，亦即管理的后續(xù)部分可能是衛(wèi)生監(jiān)督的關鍵控制點。

3.2對研究結果的分析本次調查數據顯示，海南省有19.40%的醫(yī)療機構自行處置醫(yī)療廢物(主要為農村基層醫(yī)療機構)，有21.91%的醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物在本單位的暫時貯存時間超過2 d。海南省二級以上公立醫(yī)療機構產生的醫(yī)療廢物收集頻率為至少1次/2 d，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城鎮(zhèn)個體診所產生的醫(yī)療廢物收集頻率為1次/2～3 d。除二級以上公立醫(yī)療機構外，大部分醫(yī)療機構產生的醫(yī)療廢物的暫存時間超過2 d。因此，需要探索適合的處置技術和實踐方法，擴大收集范圍，提高醫(yī)療廢物的集中處置率[7,8]。

海南省于2001年建成省內第一家醫(yī)療廢物集中處置單位，2004年建成省內第二家集中處置單位。2013年之前，海南省醫(yī)療廢物集中處置的收費標準為1.9元/(床位·d)(設置病床的醫(yī)療機構)、1.9元/(kg·d)(未設病床的醫(yī)療機構)；2013年之后，改為2.5元/(床位·d)(設置病床的醫(yī)療機構)、0.10元/(人·d)(未設病床的醫(yī)療機構)、個體診所100元/月。執(zhí)行按床位收費的標準，是目前國內外較為普遍且易于操作的做法[9]。但是集中處置單位與醫(yī)療機構進行醫(yī)療廢物交接登記僅涉及數量，未涉及重量的做法存在醫(yī)療廢物流失的風險。因此，無論執(zhí)行按床位收費，還是每月包干收費或者其他方式收費，均需嚴格實施醫(yī)療廢物重量的登記與交接制度。

此次調查發(fā)現，收集運送貯存方面的指標合格率(運送工具清潔消毒、醫(yī)療廢物暫存地點、分類收集醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢物交接登記內容完整、醫(yī)療廢物暫存時間的合格率分別59.95%、68.03%、75.90%、76.23%、78.09%)，明顯低于組織管理方面的指標合格率(設置部門或人員、制定管理制度和應急方案、相關工作人員培訓、相關工作人員防護的合格率分別為100.00%、95.03%、88.96%、89.78%)，主要原因為一級以下醫(yī)療機構的合格率較低(43.38%一級以下醫(yī)療機構的運送工具未在指定地點清潔消毒，36.39%一級以下醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物暫存設施不符合要求、28.05%一級以下醫(yī)療機構的未分類收集、17.30%一級以下醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物盛放容器不符合要求，16.54%一級以下的醫(yī)療機構未建立醫(yī)療廢物交接登記、27.67%一級以下醫(yī)療機構的登記內容不完整)。上述環(huán)節(jié)構成了醫(yī)療廢物在醫(yī)療機構處理的主要流程，應增加投入，這從一定程度上反映出醫(yī)療廢物收集運送和貯存存在問題的本質是管理制度的執(zhí)行不力[10,11]，可能與基層機構人手較少有關。

此次調查發(fā)現，二級以上醫(yī)療機構均納入了集中處置，而12.77%的一級醫(yī)療機構、20.67%的一級以下醫(yī)療機構采用自行處置，其原因可能不是這部分的一級機構和其他機構具備了自行處置的能力，而是集中處置單位以人力物力和車輛不足為由，未納入集中處置。基層醫(yī)療機構業(yè)務量小、分布散、路途遠，而集中處置單位基于經濟利益以及現有條件的制約，不愿與基層醫(yī)療機構簽訂處置合同。醫(yī)療廢物未經安全處置和現有處置能力閑置的現象并存，存在醫(yī)療廢物流失與環(huán)境污染的風險，是國內多地區(qū)存在的共性問題[12]。應積極探索針對偏遠地區(qū)的有效處置模式，可以借鑒發(fā)達國家的做法，美國、德國設計一種醫(yī)療廢物處理專用車，現場即可將經醫(yī)療廢物裝入車里，經高溫、高壓處理后，作為普通燃料[13,14]。

加大貫徹執(zhí)行相關法律法規(guī)和行業(yè)標準的力度[15-17]，落實環(huán)節(jié)管理措施。應在醫(yī)療廢物產生的醫(yī)療機構內主要部門設置管理人員，實現醫(yī)療機構內部和外部工作的有效對接。同時建立醫(yī)療機構內部的自查與考核機制，進行醫(yī)療機構內、部門內、科室內自查。同時探索新型監(jiān)督模式，引入量化分級監(jiān)督管理概念。綜合考慮醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理的主要因素(組織管理、登記與資料保存、收集運送與貯存、處置)，制作《醫(yī)療廢物管理評價計分表》。醫(yī)療機構應用該表自查，及時解決問題；衛(wèi)生行政部門應用該表對醫(yī)療機構實施量化分級監(jiān)督管理；每年對醫(yī)療機構進行復核，根據復核結果評定新的等級。根據不同的級別，確定相應的衛(wèi)生監(jiān)督頻次和醫(yī)療機構內部自查頻次。醫(yī)療廢物量化分級監(jiān)督管理與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》年度校驗工作相結合，形成常規(guī)動態(tài)管理模式，促使醫(yī)療機構加強醫(yī)療廢物管理；綜合評價轄區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理。

雖然本研究提供了一個省級區(qū)域的數據，但調查的指標還需進一步細化，例如醫(yī)療廢物盛放容器是否符合要求可以細化為醫(yī)療廢物盛放容器的類別(包裝袋、利器盒、周轉箱)、是否貼標簽標識、醫(yī)療廢物盛放體積是否超出要求等；醫(yī)療廢物交接內容是否完整可以細化為醫(yī)療廢物的來源、種類、重量和數量、交接時間、處置方法、最終去向、經辦人簽名等，后續(xù)研究及相關監(jiān)督管理需要對此深入分析。

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(2016-01-01收稿2016-08-01修回)

(責任編輯岳建華)

Medical Waste Management in Hainan Province

HUANG Shuping1，2，LI Caixv2，and LIANG Yuan1.

1.School of Public Health, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China；2. Hainan Provincial Health Supervision Corps, Haikou 570100, China

ObjectiveTo investigate medical waste management by medical institutions at different levels in Hainan Province in 2013 in order to offer evidence and recommendations for better medical waste management. MethodsThis study involved 1830 medical institutions in Hainan Province, including 5 tertiary hospitals, 18 secondary hospitals, 235 primary hospitals and 1572 ones below the primary level. According to the process of management, the organization and management system, medical waste collection, transportation and storage, disposal of medical waste, and quantitative classification were studied. ResultsThe overall qualified rate of management and emergency plans was 95.03%, that of training of relevant personnel was 88.96% and that of personal protection of the related staff was 89.78%. As for collection, transport and temporary storage, the total qualified rate of transfer registration was 85.79% and 76.23% of the contents of transfer registration were complete. The total qualified rate of was 75.90% for classified collection, 84.97% for containers, 68.03% for temporary storage locations, 78.09% for temporary storage time, and 59.95% for cleaning and disinfection of conveyance. The total waste disposal rate was 80.60%. ConclusionThe lower the level of medical institutions, the lower the qualified rate of medical waste disposal. Primary-level health care institutions deserve more attention because of their close contact with the public. There are nearly perfect guidelines, but the subsequent collection, storage, transport and disposal are under loose surveillance, suggesting that medical waste management by medical institutions is "anticlimactic". In addition, increasing the target weights of subsequent hierarchical quantification is worthy of further research.

medical waste; management; public health surveillance

黃淑平，本科學歷，副主任醫(yī)師

1. 430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學系；2. 570100?？?，海南省衛(wèi)生監(jiān)督總隊

梁淵，E-mail:liangyuan217@163.com

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