馬紅雨，朱美財(cái)，董　磊，孫立美，全首禎

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血清胱抑素C、β2-MG和尿NGAL聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病早期診斷的價(jià)值

馬紅雨，朱美財(cái)，董磊，孫立美，全首禎

目的探討血清胱抑素C(cystatin C, CysC)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、尿NGAL(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)聯(lián)合檢測(cè)在糖尿病腎病(daibetic nephropathy, DN)早期診斷的臨床價(jià)值及其敏感度和特異性。方法根據(jù)尿蛋白檢測(cè)結(jié)果，將92例已確診為2型糖尿病的患者分為2組：正常蛋白尿組(A組)和微量蛋白尿組(B組)各46例，收集46名體檢的健康人作為對(duì)照組。檢測(cè)各組血清CysC、β2-MG和尿NGAL等指標(biāo)水平并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果A、B兩組CysC、β2-MG較對(duì)照組明顯升高，B組CysC(0.69±0.17)、β2-MG(2.34±0.61)水平高于A組的CysC(0.57±0.097)，β2-MG(1.7±0.62)水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組尿NGAL水平與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。3項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的曲線下面積為0.956，大于0.90，說明在DN早期診斷中具有極高的敏感度和特異性。CysC、β2-MG、尿NGAL與尿微量白蛋白/肌酐(UACR)、Urea等指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論CysC、β2-MG和尿NGAL 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合能有效提高DN早期診斷的敏感度和特異性，對(duì)疾病的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)、判斷預(yù)后有重要的臨床意義。

糖尿病腎?。浑滓炙谻；β2-微球蛋白；尿NGAL

糖尿病(diabetes mellitus, DM)是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾?。惶悄虿∧I病(daibetic nephropathy, DN)是糖尿病患者全身微血管病變導(dǎo)致終末期腎衰竭和死亡的主要病變。DN的臨床表現(xiàn)比較隱匿，一旦出現(xiàn)臨床癥狀將不可逆轉(zhuǎn)，而高敏感度和高特異性的腎臟損傷標(biāo)志物檢測(cè)有助于DN的早期診斷，在未出現(xiàn)臨床癥狀之前給予治療干預(yù)，從而延緩病情進(jìn)展并降低病死率。目前，DN診斷和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)是尿微量白蛋白[1]，但它易受多種因素，如尿路感染、發(fā)熱的影響，不夠穩(wěn)定。血清胱抑素C(cystatin C, CysC)屬于2型半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種分泌性的蛋白，絕大多數(shù)存在人體的血液和體液中[2]，其濃度不受炎性反應(yīng)、腫瘤、年齡等因素的影響，靈敏度較高，是反映腎小球?yàn)V過功能的新型標(biāo)志物[3，4]。β2-微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG)在循環(huán)血中不易與血漿蛋白形成復(fù)合物，且不受年齡、性別、腎功能狀態(tài)的影響，是早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)[5]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)，是一種與中性粒細(xì)胞明膠酶以共價(jià)鍵結(jié)合的脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，在受損的腎小管中高表達(dá)，是反映急性腎損傷的有效指標(biāo)[6]。筆者通過分析CysC、β2-MG、尿NGAL等腎功能指標(biāo)水平的統(tǒng)計(jì)學(xué)變化及其相關(guān)性，并聯(lián)合檢測(cè)三項(xiàng)指標(biāo)，旨在為提高DN早期診斷的敏感度及特異性提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2014-05至2015-07在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)92例。其中，男70例，女22例，平均(57.9±11.7)歲，排除DM急癥、原發(fā)性腎臟病，均符合1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)將上述92例分為2組：正常蛋白尿組(A組) UACR<30 μg/mg，微量蛋白尿組(B組)30≤UACR<300 μg/mg，每組46例；收集46名健康人作為對(duì)照組，均排除內(nèi)分泌、心血管及泌尿系統(tǒng)疾病。

1.2檢測(cè)方法住院患者常規(guī)檢測(cè)血壓、體重、身高，計(jì)算身高體重指數(shù)(body mass index,BMI)；抽取受檢者空腹靜脈血，凝固離心后，取上清采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(GLU)、尿酸(UA)、尿素(Urea)、血肌酐(Scr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、LP(a)、糖化血清(GSP)；采用免疫比濁法檢測(cè)血清CysC、β2-MG，膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)尿NGAL含量；6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值，并取平均值；留取抗凝全血采用高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)；eGFR以MDRD簡(jiǎn)化方程計(jì)算。eGFR [ml/(min·1.73 m2)]=186×血肌酐(μmol/L)-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)[8]。

2　結(jié)　　果

2.1臨床指標(biāo)比較3組研究對(duì)象的性別構(gòu)成比、血壓、eGFR、UA、TC、TG水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？崭寡?、HDL、LDL、GSP水平， A、B兩組與健康對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、HbA1c、CysC和β2-MG水平A、B組與對(duì)照組比較有差異(P<0.05)，B組與A組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Urea、Scr水平B組與對(duì)照組比較有差異(P<0.05,表1)。

2.2尿NGAL水平多重比較的結(jié)果由于尿液NGAL數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間多重比較用Nemenyi檢驗(yàn)。結(jié)果顯示A、B組的NGAL水平與對(duì)照組比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01), B組NGAL水平與A組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3相關(guān)性分析尿NGAL與Urea、UACR呈正相關(guān)(P<0.01)，血清β2-MG、CysC與Scr、Urea及尿微量白蛋白/血肌酐比值(UACR)呈正相關(guān)(P<0.01)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.01,表2)。

2.4CysC、β2-MG和尿NGAL的陽(yáng)性率比較結(jié)果顯示3項(xiàng)指標(biāo)在正常尿蛋白組具有一定的陽(yáng)性率，表明此3項(xiàng)指標(biāo)敏感度較高，聯(lián)合檢測(cè)能提高對(duì)2型DN早期診斷的敏感度，而且B組與A組陽(yáng)性率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.5早期診斷DN準(zhǔn)確性的比較通過ROC曲線初步判斷 CysC 、β2-MG、尿NGAL對(duì)T2DM患者是否有早期DN的診斷比較準(zhǔn)確，3個(gè)指標(biāo)曲線下的面積全部大于0.8，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)判斷是否患有早期DN病具有更高的準(zhǔn)確性，曲線下面積為0.956>0.9(圖1)。診斷價(jià)值的綜合排序?yàn)椋郝?lián)合預(yù)測(cè)因子>β2-MG>CysC>尿NGAL(表4)。

2.6聯(lián)合預(yù)測(cè)因子診斷早期DN界值(cut-off值)依據(jù)聯(lián)合檢測(cè)因子診斷早期DN的ROC曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各點(diǎn)cut-off值如表5。結(jié)果顯示隨著cut-off值的逐漸升高，敏感度逐漸降低，特異性逐漸增高。以Youden指數(shù)最高(0.823)對(duì)應(yīng)的7.073作為臨界值，對(duì)早期DN的診斷綜合能力最強(qiáng)，敏感度為86.7%，特異性為95.6%。

檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)照組A組B組男363337女10139年齡(歲)51.37±6.9656.22±7.34①59.59±14.85①②空腹血糖(mmol/L)4.80±0.498.64±3.14①8.91±3.80①病程(年)無(wú)9.56±4.13①12.20±7.86①②收縮壓(mmHg)121.83±9.10125.11±15.44127.48±15.37舒張壓(mmHg)76.43±6.4774.15±10.6174.80±9.54BMI(Kg/m2)23.77±2.4226.18±3.09①24.78±3.57②Urea(mmil/L)5.21±1.285.62±1.476.34±2.40①eGFR[ml/(min·1.73m2)]118.59±20.22111.29±25.31107.91±31.35SCr(umol/L)63.00±9.5066.46±14.9470.52±17.34①UA(mmol/L)337.09±80.86294.24±106.31325.85±111.33TC(mmol/L)4.39±1.084.17±0.934.36±0.88TG(mmol/L)2.29±2.182.03±1.511.69±1.03HDL(mmol/L)1.37±0.401.08±0.28①1.06±0.29①LDL(mmol/L)2.91±0.652.47±0.80①2.55±0.73①HbA1c(%)4.49±0.398.23±2.08①9.23±2.43①②LP(a)(mmol/L)134.17±119.20112.39±90.80167.67±147.30②GSP(umol/L)167.46±16.60251.74±71.30①279.65±112.15①β2-MG(mg/L)1.70±0.622.34±0.61①3.18±0.97①②CysC(mg/L)0.57±0.0970.69±0.17①0.84±0.25①②

注：A組正常蛋白尿組，B組微量蛋白尿組。與對(duì)照組比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05

表2　β2-MG、CysC、尿NGAL與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性r值分析

注:與尿NGAL相比，①P<0.01

表3　CysC 、β2-MG、尿NGAL在A、B兩組的陽(yáng)性率 　(例;%)

注：A組正常蛋白尿組，B組微量蛋白尿組。與A組比較，①P<0.05

表4　CysC、β2-MG、尿NGAL與聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的敏感度、特異度比較

圖1　CysC 、β2-MG、尿NGAL與聯(lián)合預(yù)測(cè)因子ROC曲線

Cut-off值敏感度(%)特異性(%)Youden指數(shù)4.35497.88.906.705.13897.833.331.16.17795.673.368.96.52891.180.073.37.07386.795.682.37.50777.897.875.67.94371.1100.071.18.67257.8100.057.8

3　討　　論

DN是DM患者所特有的與糖代謝異常有關(guān)的DM性腎小球硬化癥， 10年以上T2DM病程者5%～20%會(huì)發(fā)生DN[9]。DN的臨床癥狀比較隱匿，病變?cè)缙谘錝cr、Urea水平均在正常范圍，當(dāng)Scr和Urea濃度開始升高時(shí)腎小球?yàn)V過率已經(jīng)下降到正常的50%[10]，這些傳統(tǒng)指標(biāo)很難監(jiān)測(cè)早期腎功能損傷，而且受運(yùn)動(dòng)、飲食等多種因素的影響[11]。目前，確診腎臟病變的金標(biāo)準(zhǔn)為腎活檢，但為有創(chuàng)檢查，操作繁雜不宜作為篩查手段。當(dāng)DM患者出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿及明顯臨床癥狀時(shí)，表明腎功能損害已不可逆轉(zhuǎn)，只能延緩病情進(jìn)展而不能治愈。因此，早期發(fā)現(xiàn)并給予積極治療能夠改善DM患者的預(yù)后，降低患者終末期腎衰竭的發(fā)生率及病死率。

血清CysC 、β2-MG水平能夠反映腎小球?yàn)V過功能，而且不易受外界因素的影響，被認(rèn)為是反映腎小球?yàn)V過率可靠的內(nèi)源性生物學(xué)指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，CysC 、β2-MG水平在微量蛋白尿組及正常蛋白尿組均有升高，高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且顯示CysC 、β2-MG的敏感度明顯高于傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)。在繪制的ROC曲線中顯示CysC 、β2-MG的特異性優(yōu)于其他指標(biāo)，這一結(jié)果同Akbari[13]研究結(jié)論一致。病理情況下，腎小管上皮細(xì)胞可高表達(dá)NGAL，而且尿NGAL具有抗蛋白酶水解的能力[14]，能夠反映腎小管功能。本研究發(fā)現(xiàn)，正常蛋白尿組和微量蛋白尿組尿NGAL水平與對(duì)照組比較明顯升高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明T2DM患者早期也有腎小管的損害。但是，微量蛋白尿組與正常蛋白尿組比較沒有明顯差異，可能是樣本例數(shù)太少或者是其病理進(jìn)展過程不同造成的，有待于進(jìn)一步研究。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子曲線下面積為0.956，>0.900，說明聯(lián)合預(yù)測(cè)因子在診斷DN的腎小管及腎小球的早期損傷中具有極高的準(zhǔn)確性，ROC曲線顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)因子對(duì)早期DN診斷的準(zhǔn)確性(0.956)明顯高于CysC(0.89)和β2-MG(0.902)，提高了診斷的特異性及敏感度。結(jié)果顯示隨著cut-off值的逐漸升高，敏感度逐漸降低，特異性逐漸增高。在cut-off值分析中得到，以Youden指數(shù)最高(0.823)對(duì)應(yīng)的7.073作為臨界值，對(duì)早期DN的診斷綜合能力最強(qiáng)，敏感度為86.7%，特異性為95.6%。

總之，由于機(jī)體腎臟的代償能力比較強(qiáng)大，輕微的病變不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，所以對(duì)于DN早期的診斷主要依賴研究室指標(biāo)的檢測(cè)，血清CysC 、β2-MG和尿NGAL能在腎損傷早期反應(yīng)腎功能變化，聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷早期DN的準(zhǔn)確性。T2DM患者定期監(jiān)測(cè)CysC 、β2-MG和尿NGAL可以了解腎功能的動(dòng)態(tài)變化及治療的預(yù)后判斷。

[1]府偉靈，徐克前，主編. 臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)[M]. 5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：45.

[2]Magister’s, Kos J. Cystatins in immune system[J].J Cancer,2013,4(1):45-56.

[3]高文. 慢性非糖尿病腎病患者血清胱抑素C的檢測(cè)及臨床分析[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2014，36(9): 760-761.

[4]胡志斌. 血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在早期腎損害診斷中的應(yīng)用[J]. 臨床血液學(xué)雜志: 輸血與檢驗(yàn)版, 2011, 24(5): 602-604.

[5]Jovanovic D, Kpstivojevicp, Obradovic I,etal.Serum cystatin C and β2-microglobulinasmarkers of glonerular filtration rate [J]. Renal Failure, 2003, 25(1): 123-133.

[6]Sombat Treeprasertsuk, Amornpun ，Wongkarnjana,etal. Urine Neutrophil Gglatinase-Associated Lipocalin (UNGAL) level: A Valid Diagnostic and Prognostic Marker for Acute Kidney Injury in Cirrhotic Patients[J]. Gastroenterology, 2015, 148(4):988.

[7]World Health Organization. Definition, Dignosis and claaification of diabetes mellitus and it’s complications[R]. Geneva:1999.

[8]Earley A, Miskulin D, Lamb E J,etal. Estimating equations for glomerular filtration rate in the creatinine standardization: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2012, 156(11): 785-795.

[9]張路霞, 王海燕. 從流行病學(xué)的角度探討我國(guó)糖尿病腎病的發(fā)病趨勢(shì)及對(duì)策[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2010, 49(9): 804-805.

[10]Brady H R, Clarkson M R, Lieberthal W,etal. Acute Renal Failure. In Brenner BM. The Kidney[M]. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2004:1215-1292.

[11]許蘇琴，張萍.胱抑素C、β2-微球蛋白及尿微量清蛋白在早期腎損害診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014,52(23)：158-160.

[12]傅美華，陳軍，陳秋. 胱抑素C與糖尿病腎病的相關(guān)性研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013,16(1B):229-231.[13]Akbari A, Lepage N, Keely E,etal. Cystatin C and betatrace protein as markers of renal function in pregnancy[J]. BJOG, 2005,112(5): 575-578.

[14]Poniatowski B, Malyszko J, Bachorzewska-Gajewska H,etal. Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin as marker of renal function in patients with chronic heart failure and coronary artery disease. Kidney Blood Press Res, 2009,32(2):77-80.

(2016-01-08收稿2016-06-10修回)

(責(zé)任編輯郭青)

Clinical significance of joint detection of serum cystatin C, β2-MG and urine NGAL for early diagnosis of diabetic nephropathy

MA Hongyu, ZHU Meicai, DONG Lei, SUN Limei, and QUAN Shouzhen.

Clinical Laboratory Center, The General Hospital of PLA Air Force, Beijing 100142, China

ObjectiveTo investigate the clinical value, sensitivity and specificity of the combined detection of serum cystatin C, β2-microglobulin and urine NGAL for early diagnosis of patients with diabetic nephropathy.Methods92 diabetic inpatients were equally divided into normal albuminuria group (Group A) and microalbuminuria group (Group B) according to the urinary albumin to creatinine ratio (UACR). Another 46 healthy persons were selected as control group.ResultsSerum CysC and β2-MG levels in Group A, B were significantly higher than those of control(P<0.05), while the level of CysC(0.69±0.17), β2-MG (2.34±0.61) in Group B was higher than the level of CysC(0.57±0.097), β2-MG (1.7±0.62)in Group A(P<0.05). The urine NGAL level in Group A and B was significantly higher than that of control(P<0.01).The AUC of the joint detection factor was 0.956, indicating the significantly higher sensitivity and specificity of this approach to early diagnosis of patients with DN, than individual detection. Serum CysC , β2-MG and urine NGAL levels were positively correlated with UACR and urea levels(P<0.01). ConclusionSerum CysC, β2-MG and urine NGAL are sensitive indicators in the early diagnosis of DN. Joint detection can be great clinical significance for early diagnosis of DN as well as for monitoring patients’condition.

diabetic nephropathy; Cystatin C; β2- microglobulin; urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin

空軍總醫(yī)院基金(KZ20150147)

馬紅雨，碩士，主任醫(yī)師。

100142北京，空軍總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心

R446.1；R587.2