陶榮鎮(zhèn)，楊　杰，宋日進(jìn)，魯　佩，柳發(fā)德，黃穎恒，何曉蓉，劉　生，胡慶軍，張　煒

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京　210029；2.江寧區(qū)醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京　211100；3.沭陽(yáng)縣中醫(yī)院泌尿外科，江蘇沭陽(yáng)　223600；4.泰州市姜堰中醫(yī)院泌尿外科，江蘇泰州　225300 )

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Bricker與Wallace輸尿管回腸襻吻合方式的療效比較

陶榮鎮(zhèn)1，楊杰1，宋日進(jìn)1，魯佩1，柳發(fā)德2，黃穎恒1，何曉蓉1，劉生3，胡慶軍4，張煒

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.江寧區(qū)醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京211100；3.沭陽(yáng)縣中醫(yī)院泌尿外科，江蘇沭陽(yáng)223600；4.泰州市姜堰中醫(yī)院泌尿外科，江蘇泰州225300 )

目的比較Bricker與Wallace兩種輸尿管回腸腸襻吻合方式的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2015年2月124例接受根治性膀胱切除聯(lián)合尿流改道患者的臨床資料。根據(jù)輸尿管回腸腸襻吻合方式的不同，將患者分為兩組：Bricker 組74例，Wallace 組50例，比較兩組患者治療效果。結(jié)果術(shù)前Wallace 組患者腎積水(36.0%vs.10.8%，P=0.006)及腎功能不全(16.0%vs.2.7%，P=0.008)發(fā)生率顯著高于Bricker 組，而在平均年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別構(gòu)成、高血壓及糖尿病史、腹部放療史及膀胱手術(shù)史、腫瘤病理分級(jí)及臨床分期等方面相比均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)差異；術(shù)后Wallace 組手術(shù)時(shí)間(4.2 hvs.5.3 h，P=0.043)、輸尿管切緣陽(yáng)性率(0vs.8.1%，P=0.039)及術(shù)后腎積水(0vs.10.8%，P=0.015)發(fā)生率均明顯低于Bricker 組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論Wallace 輸尿管回腸腸襻聯(lián)合吻合術(shù)式能有效降低術(shù)后腎積水發(fā)生率,有利于患者術(shù)后腎功能的恢復(fù),減少輸尿管切緣陽(yáng)性率，值得推廣應(yīng)用。

膀胱癌；輸尿管回腸吻合術(shù)；根治性膀胱切除術(shù)；尿流改道；腎積水；

膀胱癌(bladder cancer)是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[1-2],2004年在美國(guó)發(fā)病率高居男性腫瘤第4位，女性第8位[3]。其中對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，目前臨床上普遍采用根治性膀胱切除和尿流改道術(shù)[4-6]。1950年有人利用回腸作為輸出道進(jìn)行尿流改道,因其良好的治療效果被廣泛應(yīng)用于臨床,稱為經(jīng)典膀胱回腸尿流改道術(shù)[6]。但在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，亦發(fā)現(xiàn)其術(shù)后腎積水發(fā)生率較高，可達(dá)2.9%～5.7%[8]。1966年WALLACE改良了Bricker 左、右側(cè)輸尿管殘端分別與回腸腸襻吻合的方式,大大降低了術(shù)后腎積水的發(fā)生率,被稱為 Wallace 術(shù)式[9]。本中心至2008年1月開(kāi)始施行 Wallace 輸尿管回腸吻合術(shù)。為比較兩種輸尿管回腸吻合方式在根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道中的效果,特回顧性總結(jié)同時(shí)期該兩種術(shù)式的術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后隨訪資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2015年2月,本中心采用根治性膀胱切除后輸尿管回腸吻合腹壁造口術(shù)治療膀胱癌168例,獲1年以上隨訪者124例入組。其中采用左、右輸尿管回腸分離吻合(Bricker 術(shù)式)者74例，采用聯(lián)合吻合(Wallace 術(shù)式)者50例。通過(guò)查閱患者門診記錄、入院病歷、影像檢查及病理報(bào)告回顧性收集患者相關(guān)術(shù)前及術(shù)后臨床特征，并經(jīng)電話及門診詢問(wèn)建立隨訪資料，內(nèi)容包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、性別構(gòu)成、慢性病史、腹部放療及膀胱手術(shù)史、手術(shù)結(jié)果、術(shù)前及術(shù)后腎積水及腎功能情況、腫瘤病理分級(jí)及臨床分期。

1.2手術(shù)方法所有患者入院后均行中下腹CT或盆腔核磁共振及膀胱鏡檢查確定腫瘤的位置、數(shù)量、大小、浸潤(rùn)程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理類型及分化程度等。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中全身麻醉，取下腹正中切口膀胱切除盆腔淋巴結(jié)清掃后，在距回盲部10～15 cm 處切取15～20 cm 帶系膜回腸腸襻并沖洗,先恢復(fù)原腸道連續(xù)性，關(guān)閉回腸系膜緣切口。①Bricker 組用3-0腸線縫合關(guān)閉腸襻近端,盡可能保留左側(cè)輸尿管殘端長(zhǎng)度并充分游離，經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后通道移至右側(cè),雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端以分離吻合的方式種植于切取的腸襻[10]；②Wallace 組左側(cè)輸尿管無(wú)需經(jīng)腹膜后繞至右側(cè)，左、右輸尿管遠(yuǎn)端各剖開(kāi)2.0～2.5 cm，在腹腔正中先行聯(lián)合吻合，后將雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端聯(lián)合開(kāi)口吻合至切取腸襻近端開(kāi)口(圖1)。兩組回腸襻遠(yuǎn)端均以漿肌層固定于腹外斜肌腱膜，并做乳頭外翻與腹壁皮膚縫合，輸尿管內(nèi)各留置F8 單J管1根。兩組患者均術(shù)后1月拔除雙側(cè)單J管。

圖1Wallace 輸尿管回腸腸襻吻合術(shù)式示意圖

A:游離左右輸尿管遠(yuǎn)端及切取腸襻；B:左右輸尿管遠(yuǎn)端剖開(kāi)；C:左右輸尿管聯(lián)合吻合；D:左右輸尿管聯(lián)合開(kāi)口吻合至近端腸襻。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次血尿常規(guī)、血清肌酐、泌尿系B超，每半年復(fù)查1次胸部X片、排泄性尿路造影(intravenous pyelography, IVP)、中下腹及盆腔CT,觀察患者有無(wú)上尿路積水及腎功能情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)前一般情況Bricker 組平均年齡66.1歲，男44 例,女30 例；Wallace 組平均年齡65.4歲，男34例，女16例。Wallace 組患者術(shù)前腎積水18例(36%)，其中單側(cè)14例(左側(cè)6例，右側(cè)8例)，雙側(cè)4例，均顯著高于Bricker 組(P<0.01)，Bricker 組術(shù)前腎積水8例(10.8%)，均為單側(cè)腎積水(左側(cè)4例，右側(cè)4例)。Wallace 組術(shù)前總腎功能異常(血清肌酐值>133.0 μmol/L)者8例(16%)，顯著高于Bricker 組2例 (2.7%)(P=0.008)。此外，兩組在術(shù)前平均年齡、BMI、性別構(gòu)成、高血壓及糖尿病史、腹部放療史及膀胱手術(shù)史、腫瘤病理分級(jí)及臨床分期等方面相比均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05，表1)。

2.2手術(shù)結(jié)果及術(shù)后隨訪Wallace 組患者平均手術(shù)時(shí)間4.2 h，顯著低于Bricker 組(P=0.043)。Wallace 組無(wú)輸尿管切緣陽(yáng)性病例，顯著低于Bricker 組6例(8.1%)(P=0.039)。Wallace 組術(shù)后腎積水0例(0%)，顯著低于Bricker 組腎積水9例(12.2%)，其中左側(cè)腎積水8例(10.8%)(P=0.015)，包括5例新發(fā)者，3例術(shù)前已存在腎積水，右側(cè)腎積水1例(1.4%)，為術(shù)前已存在。此外，兩組患者在失訪率、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間、術(shù)后放療及尿漏、術(shù)后總腎功能、術(shù)后病理分級(jí)及臨床分期上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)顯著性(P>0.05，表2)。

表1　兩組患者術(shù)前臨床特征比較　[例數(shù)(%)]

Tis=原位癌；術(shù)前膀胱手術(shù)史:包括膀胱部分切或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；**P<0.01。

表2　兩組患者手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥比較　[例數(shù)(%)]

Tis:原位癌;*P<0.05。

3　討論

浸潤(rùn)性膀胱癌惡性程度高、易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前治療的標(biāo)準(zhǔn)方法仍然是根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[11-12]。其中輸尿管殘端與游離回腸腸襻的吻合方式是該手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)之一，直接決定了輸尿管腸襻吻合口是否狹窄及術(shù)后腎積水的發(fā)生率。

經(jīng)典的Bricker術(shù)式采用雙側(cè)輸尿管與腸襻分離吻合，經(jīng)過(guò)臨床近65年的廣泛應(yīng)用，已取得良好療效，但在術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪中，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后腎積水發(fā)生率較高，尤其是左側(cè)腎積水，可達(dá)2.9%～5.7%[8,13]。其原因主要為：①Bricker術(shù)式要求左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后方途徑走行至右側(cè)易致左側(cè)輸尿管受壓；②左側(cè)輸尿管需走行至右側(cè)與腸襻吻合易致術(shù)者對(duì)輸尿管游離過(guò)多、牽拉張力過(guò)大，造成左側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端缺血性狹窄。有研究表明,經(jīng)典Bricker術(shù)式因左側(cè)輸尿管解剖位置改變所致的術(shù)后并發(fā)癥占2%～10%,其中約80%發(fā)生在左側(cè)輸尿管腸襻吻合處[14-16]。因此，必須對(duì)經(jīng)典的Bricker分離吻合術(shù)式進(jìn)行改良，以解決術(shù)后較高的腎積水發(fā)生率。

根據(jù)Wallace在1966年報(bào)道的改良輸尿管回腸腸襻吻合方式，本中心自2008年始采用該術(shù)式完成根治性膀胱切除尿流改道64例，其中獲得1年以上隨訪資料者50例，術(shù)前Wallace組患者單側(cè)腎積水(28.0%vs.10.8%)、雙側(cè)腎積水(8.0%vs.0.0%)及腎功能不全(16.0%vs.2.7%)發(fā)生率顯著高于Bricker組(P均<0.01,表1)。這是因?yàn)閺腄AVIS發(fā)表的一篇有關(guān)對(duì)比Wallace 及 Bricker 兩種不同輸尿管回腸腸襻吻合方式對(duì)術(shù)后輸尿管吻合口狹窄的Meta分析中看出，Wallace 術(shù)式不易發(fā)生術(shù)后腎積水[8,11]，故本中心對(duì)術(shù)前已有腎積水或腎功能不全的患者更傾向于采用改良的Wallace 術(shù)式代替Bricker 術(shù)式。

本研究Wallace 組僅1例術(shù)前腎功能不全患者因合并糖尿病及高血壓，術(shù)后1年腎功能未恢復(fù)至正常水平，與Bricker 組術(shù)后腎功能不全發(fā)生率比較無(wú)差異。Wallace 組術(shù)后1年復(fù)查IVP或腹部CT無(wú)1例腎積水發(fā)生，而B(niǎo)ricker 組9例患者出現(xiàn)單側(cè)腎積水，其中左側(cè)8例，顯著高于Wallace 組(P=0.015)。Wallace 組術(shù)后未發(fā)生1例輸尿管切緣陽(yáng)性患者，顯著低于Bricker 組6例(均為左側(cè))(0vs.8.1%，P=0.039)。此外，Wallace 組手術(shù)平均時(shí)間亦較Bricker 組顯著縮短(4.2 hvs.5.3 h，P=0.043,表2)。

因此根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為Wallace 術(shù)式與Bricker 術(shù)式相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用雙側(cè)輸尿管殘端先行合并后再與回腸腸襻近端聯(lián)合吻合，吻合口寬大，不易狹窄；②左側(cè)輸尿管不需自腹膜后繞行至右側(cè)與回腸腸襻吻合，避免了因左側(cè)輸尿管受壓而導(dǎo)致的腎積水；③左側(cè)輸尿管與右側(cè)一樣在同側(cè)腹腔內(nèi)直接與切取腸襻吻合，避免了因輸尿管遠(yuǎn)端的過(guò)長(zhǎng)游離和牽拉造成的吻合口缺血性狹窄；④因左側(cè)輸尿管無(wú)長(zhǎng)度保留要求，輸尿管遠(yuǎn)端切緣較高,可有效避免術(shù)后輸尿管切緣陽(yáng)性；⑤不需要充分游離及保留左側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端并行腹膜后繞行，手術(shù)操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間縮短。

此外，本研究亦具有一定局限性，首先其為回顧性研究，缺乏前瞻性研究所特有的隨機(jī)分組，我們對(duì)術(shù)前已具有腎功能不全或腎積水的患者更傾向于施行Wallace 術(shù)式，這樣可能減少了Bricker 組術(shù)后腎積水及腎功能不全的發(fā)生率，減弱了Wallace 組與Bricker 組相比對(duì)術(shù)后腎積水預(yù)防的優(yōu)勢(shì)。其次，本研究Wallace 組的所有手術(shù)均由1人主刀，而B(niǎo)ricker 組由4人主刀，術(shù)者操作水平可能會(huì)有差異，此為本研究的最大干擾因素，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生較大沖擊。第三，本研究為單中心研究且樣本量較小，可能存在較大的抽樣誤差。

綜上所述,采用雙側(cè)輸尿管回腸腸襻聯(lián)合吻合的Wallace 術(shù)式能有效降低術(shù)后腎積水發(fā)生率,有利于患者術(shù)后腎功能的恢復(fù),減少輸尿管切緣陽(yáng)性率，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，值得推廣應(yīng)用，同時(shí)亦需要更大規(guī)模的多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步論證上述結(jié)論。

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(編輯王瑋)

Acomparative study of the clinical efficacy of ureteroenteric anastomosis in the treatment ofbladder carcinoma: Bricker versus Wallace

TAO Rong-zhen1, YANG Jie1, SONG Ri-jin1, LU Pei1, LIU Fa-de2, HUANG Yin-heng1, HE Xiao-rong1, LIU Sheng3, HU Qing-jun4, ZHANG Wei1

(1.First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029; 2.Department of Urology, Jiangning Hospital, Nanjing 211100; 3.Department of Urology, Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shuyang 223600; 4.Department of Urology, Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Taizhou 225300, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of Bricker and Wallace techniques of ureteroenteric anastomosis. Methods Clinical data of 124 bladder carcinoma patients who had received radical cystectomy and urinary diversion during Jan. 2008 and Feb. 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups, Bricker group (n=74) and Wallace group (n=50). The efficacy of the two techniques was compared. ResultsThe incidence of hydronephrosis (36.0%vs.10.8%,P=0.006) and renal insufficiency (16.0%vs. 2.7%,P=0.008) before operation was higher in the Wallace than in the Bricker group. No statistical significance was found in mean age, body mass index (BMI), gender, hypertension and diabetes history, abdominal radiography and bladder operation history, tumor pathologic grading and clinical stage between the two groups. The operation time was longer in the Wallace group than in the Bricker group (4.2 hvs. 5.3 h,P=0.043). After operation, the positive rate of ureter cut ends (0vs. 8.1%,P=0.039) and incidence of postoperative hydronephrosis (0vs.10.8%,P=0.015) were significantly lower in the Wallace group than in the Bricker group. ConclusionWallace technique of ureteroenteric anastomosis can effectively reduce the incidence of postoperative hydronephrosis and the positive rate of ureter cut ends. It is favorable for the postoperative recovery of renal function and worth wide application.

bladder cancer; ureteroenteric anastomosis; radical cystectomy; urinary diversion; hydronephrosis

2016-03-04

2016-08-08

張煒，主任醫(yī)師，副教授.E-mail：trz1891597@126.com.

陶榮鎮(zhèn)(1983-)，男(漢族)，碩士研究生在讀.研究方向：泌尿系腫瘤及結(jié)石.E-mail:18915973028@163.com.

R69

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.006