靳永勝，宋江虹，張春莉，張　瑞，白安勝

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院：1.泌尿外科，2.超聲科，3.病理科，4.檢驗科， 陜西延安　716000)

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前列腺增生合并慢性炎癥的病理研究

靳永勝1，宋江虹2， 張春莉3， 張瑞4，白安勝1

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院：1.泌尿外科，2.超聲科，3.病理科，4.檢驗科， 陜西延安716000)

目的通過研究前列腺增生癥合并慢性前列腺炎患者與單純前列腺增生癥患者組織病理表現(xiàn)，探討前列腺增生癥伴發(fā)慢性前列腺炎的病理特點及治療方案的選擇。方法選取283例本院就診并接受經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)的患者，術(shù)前按泌尿外科診治指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實驗室與臨床檢查，篩選出合并ⅢB型前列腺炎患者66例，隨機(jī)選擇30例單純前列腺增生癥患者為對照組。按NICKEL的前列腺炎癥程度和主要炎癥類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)對前列腺組織的病理分型與分級進(jìn)行對照研究。結(jié)果前列腺增生癥合并ⅢB型前列腺炎患者組織炎癥表現(xiàn)為：前列腺腺體以輕度炎癥為主，腺周與基質(zhì)以中、重度炎癥為主；單純前列腺增生癥患者的腺體、腺周和基質(zhì)中均為輕度炎癥。兩組患者腺體炎癥程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組腺周、基質(zhì)炎癥程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論前列腺增生伴發(fā)ⅢB型前列腺炎患者病理炎癥較重，炎細(xì)胞主要分布在前列腺腺周與基質(zhì)，明確診斷較困難，手術(shù)治療需謹(jǐn)慎。

前列腺增生；前列腺炎；病理研究

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)的病因至今尚不明確，大量研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)BPH患者的前列腺組織中有炎性細(xì)胞浸潤[1-3]，由此提出感染可能是BPH的病因之一。有關(guān)慢性細(xì)菌性前列腺炎與BPH關(guān)系的報道較多[4-5]，而我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)BPH伴發(fā)的ⅢB型前列腺炎，即慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS)患者并不少見，其中ⅢB型患者特有的骨盆疼痛綜合征難以用前列腺增生癥狀解釋，手術(shù)效果不理想，前列腺組織病檢有獨特的病理學(xué)特征[6-7]。為進(jìn)一步明確ⅢB型前列腺炎與BPH的關(guān)系，我們設(shè)計了本次研究，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2015年12月間收治的283例BPH患者，按照前列腺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)詢問病史、臨床癥狀(骨盆區(qū)疼痛為主)、泌尿系超聲檢查，篩選出高度懷疑為ⅢB型前列腺炎的患者進(jìn)一步用尿四杯法檢驗，最后確診為BPH合并ⅢB型前列腺炎的患者66例作為研究對象，年齡為56～85(68.5±5.3)歲；經(jīng)臨床與實驗室檢查選取30例單純性BPH患者為對照組，年齡58～82(66.8±6.1)歲。所有研究對象完善術(shù)前檢查后在我院行經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy, TUPKP)。術(shù)后根據(jù)NICKEL的前列腺炎癥程度和主要炎癥類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)對切除的前列腺組織進(jìn)行病理分類與分級。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并其他類型的前列腺炎的患者(Ⅳ型排除標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀，無骨盆區(qū)疼痛不適); ②入院前2～4周內(nèi)接受過抗生素治療的患者; ③膀胱過度活動癥(通過病史、體檢及排尿日記、癥狀問卷來診斷); ④神經(jīng)源性膀胱(主要通過病史及尿動力學(xué)檢查來診斷); ⑤尿道狹窄; ⑥睪丸、附睪和精索疾病; ⑦間質(zhì)性膀胱炎;⑧腺性膀胱炎;⑨性傳播疾病;⑩泌尿系腫瘤等。

1.2儀器與方法

1.2.1BPH需要手術(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)①反復(fù)尿潴留；②反復(fù)血尿，藥物治療無效；③中重度LUTS并明顯影響生活質(zhì)量；④前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)正常；⑤最大尿流率<12 mL/s，出現(xiàn)尿路感染；⑥膀胱結(jié)石；⑦繼發(fā)性上尿路積水。

1.2.2ⅢB型前列腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)①病史及體檢；②NIH慢性前列腺炎癥狀評分；③尿四杯試驗(meares-stamey test)是診斷慢性前列腺炎的重要標(biāo)準(zhǔn)。1次排尿過程最初排出的10 mL尿液(VB1)代表尿道尿液，再排尿200 mL后收集的10 mL尿液(VB2)代表膀胱的尿液，做前列腺按摩收集前列腺液(expressed prostatic secretion，EPS),最后再排出的10 mL尿液(VB3)代表前列腺和后尿道的尿液。前列腺液中白細(xì)胞計數(shù)>10個/HP、尿液中白細(xì)胞計數(shù)>20個/μL為陽性。所有標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，VB1、VB2、EPS和VB3檢查均陰性，診斷為ⅢB型前列腺炎。

1.2.3前列腺組織炎癥的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)按NICKEL的前列腺炎癥程度和主要組織病理類型進(jìn)行分類。組織類型分為:① 腺體炎癥：炎性細(xì)胞浸潤在前列腺導(dǎo)管上皮、腺泡上皮或腺腔內(nèi)；②腺周炎癥：炎性細(xì)胞侵入間質(zhì)，位于腺管、腺泡50 μm以內(nèi)的基質(zhì)，環(huán)繞腺管四周；③基質(zhì)炎癥：炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)管、腺泡50 μm以外的間質(zhì)，不環(huán)繞腺管四周。炎癥程度分類：①腺體輕度炎癥：炎細(xì)胞分布在前列腺的腺體、腺管上皮、腺泡上皮及腺腔內(nèi)，不伴組織破壞；中度炎癥：較多的炎細(xì)胞分布在前列腺的腺體、腺管上皮以及腺腔內(nèi)，伴有灶性破壞；重度炎癥:前列腺的腺腔和腺體中含有彌漫性炎細(xì)胞分布，伴有大量破壞或前列腺腺上皮細(xì)胞與基底細(xì)胞分離。②腺周及基質(zhì)輕度炎癥：炎細(xì)胞密度小于100個/mm2；中度炎癥：炎細(xì)胞密度在100～500個/mm2的范圍內(nèi)，不伴組織破壞、淋巴小結(jié)或濾泡形成；重度炎癥：炎細(xì)胞密度超過500個/mm2，伴有不同程度的組織破壞或淋巴小結(jié)、濾泡形成。

1.2.4超聲檢查儀器與方法選用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率7.5 mHz?；颊吲趴瞻螂?，取左側(cè)屈膝臥位，探頭放置于避孕套內(nèi)緩慢插入肛門，依次顯示前列腺最大橫斷面和矢狀面，并進(jìn)行觀察和測量。常規(guī)記錄前列腺大小、形態(tài)、包膜、有無鈣化灶，然后采用彩色多普勒血流顯像對前列腺內(nèi)的血流信號進(jìn)行觀察。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理主要采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，多組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計行列表χ2檢驗，多組間兩兩比較采用分割χ2檢驗分析各因素間的關(guān)系。假設(shè)檢驗的顯著性水準(zhǔn)取α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1BPH合并ⅢB型前列腺炎患者炎癥分布及分級的病理結(jié)果3組之間炎癥程度分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。腺體炎與腺周炎、基質(zhì)炎比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；腺周炎與基質(zhì)炎之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01,表1)。

表1　BPH合并ⅢB型前列腺炎患者的前列腺組織炎癥分級情況　[例(%)]

*3組之間炎癥程度比較,χ2=18.26,P<0.01；△與腺周炎比較,χ2=21.58，P<0.01；▲與基質(zhì)炎比較,χ2=21.24，P<0.01；☆腺周炎與基質(zhì)炎比較,χ2=1.66，P>0.05。

2.2單純BPH患者前列腺組織炎癥分布及分級的病理結(jié)果單純BPH部分患者腺周和基質(zhì)未見炎性細(xì)胞浸潤，腺體、腺周和基質(zhì)中以輕度炎癥為主。各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3兩組患者炎癥分布及程度的比較由于BPH合并ⅢB型前列腺炎患者腺周、基質(zhì)中度和重度炎癥的發(fā)生率均明顯高于腺體，為突出此類患者炎癥分布特點、強(qiáng)調(diào)臨床漏診原因，所以進(jìn)行了并組處理(并組前后統(tǒng)計學(xué)無明顯變化，研究結(jié)果主要顯示BPH合并ⅢB型前列腺炎患者炎癥主集中在腺周與基質(zhì))。兩組患者腺體炎癥程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組腺周、基質(zhì)炎癥程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

2.4BPH并ⅢB型前列腺炎組織HE染色切片各組織的HE染色切片見圖1A～1D。腺體炎癥分布主要以淋巴及中性粒細(xì)胞為主，輕度炎癥；腺周炎癥分布主要以淋巴及中性粒細(xì)胞為主，中重度炎癥；基質(zhì)炎癥分布主要以淋巴細(xì)胞為主，中重度炎癥。

表2　單純BPH患者的炎癥分級情況　[例(%)]

*3組間比較,χ2=2.67，P>0.05;△與腺周炎比較,χ2=1.86,P>0.05；▲與基質(zhì)炎比較,χ2=2.24，P>0.05；☆腺周炎與基質(zhì)炎比較,χ2=1.52，P>0.05。2例患者腺周無炎癥，5例患者基質(zhì)中無炎癥，因30例患者腺體全部檢出炎細(xì)胞，所以“無炎癥組”在本研究中不存在。

表3　兩組患者炎癥分布及程度的比較　[例(%)]

圖1各組織的HE染色切片(×100)

A:BPH組;B:腺體炎癥;C:腺周炎癥;D:基質(zhì)炎癥。

3　討　論

BPH是老年男性常見疾病，而慢性前列腺炎則在青、壯年男性多發(fā)。隨著研究的不斷深入，多數(shù)BPH組織中發(fā)現(xiàn)有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，推測BPH與前列腺炎有關(guān)。但究竟是BPH引起前列腺炎、前列腺炎導(dǎo)致BPH還是兩種疾病并存尚無定論。目前從病理層面研究BPH組織中炎性細(xì)胞分布特征的報道不多見。本研究納入的66例合并ⅢB型前列腺炎的BPH患者，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實均有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，與上述資料相符。根據(jù)NICKEL的前列腺炎癥程度和主要炎癥類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們發(fā)現(xiàn)單純BPH患者腺體、腺周、基質(zhì)中均以輕度炎癥為主，3組間和組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；BPH伴發(fā)ⅢB型前列腺炎患者的腺體以輕度炎癥為主，而腺周和基質(zhì)以中、重度炎癥為主。說明BPH合并感染時，機(jī)體通過免疫應(yīng)答清除感染因子，前列腺間質(zhì)血管和淋巴管的白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞向炎性組織遷移，造成匯管區(qū)附近的腺周和基質(zhì)炎癥分級高，遠(yuǎn)離匯管區(qū)的腺體炎癥分級低。組織中大量炎性細(xì)胞浸潤引起患者尿頻、尿急、尿痛，下腹、會陰部不適，腰骶部疼痛等慢性前列腺炎癥狀，這些表現(xiàn)與BPH的癥狀混雜存在。

BPH與慢性前列腺炎是否互為因果，目前也不明確，但通過部分研究推測BPH所伴發(fā)的慢性前列腺炎可能與梗阻有關(guān)，主要原因是：①前列腺間質(zhì)的增生擠壓前列腺導(dǎo)管，導(dǎo)致腺管狹窄或閉塞，前列腺液排出不暢或滯留；②前列腺體積增大時，導(dǎo)管被拉長，射精管穿行于前列腺組織內(nèi)與尿道成直角或斜行向上進(jìn)入尿道，這樣的結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致病原菌進(jìn)入腺體，而不利于腺體分泌物的排出和引流[8-9]；③前列腺增生所致的殘余尿增多也增大了病原體感染前列腺的機(jī)會；④BPH可以造成前列腺導(dǎo)管分泌停滯，導(dǎo)管壁破壞和缺血，同時在結(jié)節(jié)的分化、重組、成熟和梗死的過程中可發(fā)生感染或無菌性炎癥，進(jìn)一步加劇腺體周圍與基質(zhì)的炎癥，二者互為因果相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[10-11]。本研究納入的兩組患者尿四杯檢查均正常，合并前列腺炎組患者國際前列腺炎癥狀評分明顯增高，患者下腹、會陰不適明確，并伴有明顯的下尿路刺激癥狀，與對照組比較術(shù)后病理結(jié)果提示合并前列腺炎組患者腺周、基質(zhì)炎癥分級明顯高于單純BPH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。BPH是前列腺體積增大導(dǎo)致的尿路梗阻，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、尿線變細(xì)、尿程短、尿流中斷、尿不盡感等，本組患者伴發(fā)的尿頻、尿急、尿痛、腰骶部疼痛以及會陰部不適是BPH合并的炎癥所致，伴發(fā)癥狀的多少和嚴(yán)重程度與前列腺組織中炎癥的分布、分級、患者耐受性等因素有關(guān)，因此提示我們在治療BPH時要注重并發(fā)癥的治療，尤其在手術(shù)前應(yīng)盡量排除干擾因素，避免不必要的手術(shù)。

ⅢB型前列腺炎主要是依靠尿四杯檢查和國際前列腺炎癥狀評分來判定，前列腺按摩液的白細(xì)胞或細(xì)菌主要來源于腺體，腺周與基質(zhì)的病菌無法通過前列腺按摩獲得。因此，部分BPH合并的ⅢB型前列腺炎被我們漏診，甚至誤診，造成患者治療效果不理想，術(shù)后并發(fā)癥多，病情反復(fù)等現(xiàn)象。建議在診治伴有明顯下尿路刺激癥的BPH患者時，要進(jìn)行綜合判斷，必要時先針對前列腺炎進(jìn)行治療，根據(jù)療效決定下一步治療方案。

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(編輯何宏靈)

A pathological study of benign prostatic hyperplasia with chronic inflammation

JIN Yong-sheng1, SONG Jiang-hong2, ZHANG Chun-li3, ZHANG Rui4, BAI An-sheng1

(1.Department of Urology，2.Department of Ultrasound,3.Department of Pathology,4.Department of Clinical Laboratory, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an 716000, China)

Objective To study the pathological features and treatment programs of benign prostatic hyperpla-sia (BPH) complicated with chronic prostatitis. Methods A total of 283 cases of BPH to undergo transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy (TUPKP) were involved. All patients received laboratory and clinical examinations according to the urological treatment guidelines before operation. Among them 66 were BPH with ⅢB prostatitis. Another 30 cases of simple BPH were enrolled as the control group. The degrees of inflammation and pathological types of the prostate tissue were analyzed according to the prostatitis diagnostic criteria and NICKEL prostatitis degree. Results BPH patients with ⅢB prostatitis showed: mild inflammation in prostate gland, moderate to severe inflammation in peri-gland and matrix. Simple BPH showed mild inflammation in the prostate gland, peri-gland and matrix. There was no significant difference in the degree of inflammation in the gland between the two groups (P>0.05), but there was difference in peri-gland and matrix (P<0.05). ConclusionPatients with BPH complicated with prostatitis showed severe inflammation. The inflammatory cells were mainly distributed in peri-gland and matrix. Much attention should be paid to the diagnosis and surgical treatment.

benign prostatic hyperplasia; prostatitis; pathology research

2016-06-15

2016-08-08

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計劃項目(No.2013K12-15-03); 陜西省教育廳專項科研計劃項目(No.2013JK0804)

白安勝，博士研究生，主任醫(yī)師.

E-mail：baiansheng68@163.com

靳永勝(1983-),男(漢族)，碩士研究生，主治醫(yī)師.研究方向：前列腺疾病.E-mail：jyongshengya@163.com

R697.32

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.004