龔云輝

（湖南省邵東縣人民醫(yī)院 泌尿外科，湖南 邵東 422800）

輸尿管鏡彈道與鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石致腎功能衰竭的臨床分析

龔云輝

（湖南省邵東縣人民醫(yī)院 泌尿外科，湖南 邵東 422800）

目的 探討輸尿管鏡氣壓彈道與鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石致腎功能衰竭的臨床療效。方法 回顧性分析我院自2007年6月至2015年6月采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石致腎功能衰竭146例，178側(cè)，鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石致腎功能衰竭102例，125側(cè)的臨床資料，比較其碎石效果、碎石時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 氣壓彈道碎石一次性粉碎率為94.9%（169/178），平均一側(cè)碎石時(shí)間（38.5±12.8）min，術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率54.8%，結(jié)石回漂入腎內(nèi)率5.1%，術(shù)后腎絞痛發(fā)生率4.8%，輔以體外震波碎石9例；鈥激光碎石一次性粉碎率為98.4%（123/125），平均一側(cè)碎石時(shí)間（30.25±9.5）min，術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率31.4%，結(jié)石回漂入腎內(nèi)率1.6%，術(shù)后腎絞痛發(fā)生率2.0%，輔以體外震波碎石2例。兩組均解除梗阻，治療有效。但鈥激光碎石組一次性粉碎率、平均一側(cè)碎石時(shí)間、術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間、結(jié)石回漂入腎內(nèi)率、術(shù)后腎絞痛發(fā)生率、輔以體外震波碎石例數(shù)均優(yōu)于氣壓彈道碎石組。結(jié)論 輸尿管鏡氣壓彈道與鈥激光碎石兩種方式治療輸尿管結(jié)石致腎功能衰竭均安全有效，但鈥激光碎石效率更高，術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)更好。

腎功能衰竭；輸尿管鏡碎石術(shù)；氣壓彈道；鈥激光；療效

雙側(cè)或功能性孤腎輸尿管結(jié)石導(dǎo)致急性梗阻，屬于泌尿外科急癥，需要臨床緊急處置。隨著輸尿管鏡腔內(nèi)碎石技術(shù)的發(fā)展與成熟，已在上尿路結(jié)石致急性腎功能衰竭治療中得到應(yīng)用?；仡櫡治鑫以杭痹\經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道或鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石致急性腎功能衰竭患者均取得很好的效果，現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：將我院自2007年6月至2015年6月收治的248例、303側(cè)輸尿管結(jié)石致急性腎功能衰竭患者作為觀察對(duì)象。氣壓彈道碎石組患者年齡為21～64歲，平均（35.5±7.18）歲；病程為1～6 d，平均（3.0±0.5）d；術(shù)前尿素氮為8.65～36.45 mmol/L，平均（22.48±8.95）mmol/L；血肌酐為208.00～1578.60 μmol/L，平均（769.50±231.52）mmol/L；結(jié)石大小0.6～1.5 cm，平均（0.77±0.45）cm。激光組患者年齡為19～65歲，平均（35.80±8.44）歲，病程為1～8 d，平均（3.2±0.4）d；術(shù)前尿素氮為7.95～38.45 mmol/L，平均（24.26±9.25）mmol/L；血肌酐為238.40～1867.80 μmol/L，平均（768.54±222.48）mmol/L；結(jié)石大小0.6～1.6 cm，平均（0.77±0.38）cm。兩組患者的性別、患病側(cè)數(shù)及結(jié)石在輸尿管的位置見表1。兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組術(shù)前一般資料的比較

表2　氣壓彈道和鈥激光組的療效比較

1.2治療方法：兩組患者兩種碎石術(shù)的醫(yī)師均為相同人員。對(duì)于因輸尿管扭曲或狹窄無法進(jìn)鏡輸尿管者，改行其他治療方法，不納入本研究中。氣壓彈道碎石術(shù)組：采用瑞士生產(chǎn)的EMS碎石機(jī)，行單擊和（或）連擊粉碎結(jié)石，打通輸尿管就放DJ管引流，如患者情況好、術(shù)野清晰則適當(dāng)將結(jié)石盡量擊碎；鈥激光組：采用科醫(yī)人鈥激光系統(tǒng)，功率設(shè)置為（1.0～1.8）J/（10～20）Hz，根據(jù)碎石效果隨時(shí)調(diào)節(jié)功率大小，采用蠶食法或鉆孔法將結(jié)石打碎成直徑盡量＜2 mm的顆粒狀結(jié)石碎末。盡量避免結(jié)石進(jìn)入腎孟。另一側(cè)輸尿管結(jié)石按照同樣方法同期處理。術(shù)后均放置DJ管引流2～4周后拔除，留置導(dǎo)尿管1～4 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

兩組患者的手術(shù)療效及并發(fā)癥比較見表2。從表2可見，氣壓彈道和鈥激光組治療的各項(xiàng)療效和并發(fā)癥指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討 論

輸尿管結(jié)石急性梗阻如不及時(shí)處理會(huì)引起少尿、無尿，迅速出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)血癥，甚至尿膿毒血癥等危及生命。急性梗阻的腎功能早期是可逆的，其恢復(fù)程度與梗阻時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。因此，輸尿管結(jié)石急性梗阻的治療原則是在患者全身情況及醫(yī)療條件允許的情況下盡可能以最快，創(chuàng)傷最小的方法一期處理原發(fā)病，去除結(jié)石，解除梗阻，恢復(fù)尿路通暢，最大限度地恢復(fù)腎功能。目前臨床治療方法多種多樣，包括：開放手術(shù)、膀胱鏡下輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)及輸尿管鏡下碎石術(shù)。但是實(shí)踐顯示開放手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高；膀胱鏡下輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)，雖然有時(shí)簡(jiǎn)便有效，但由于此類患者結(jié)石往往嵌頓，輸尿管局部水腫，成功率較低，并且不能同時(shí)處理結(jié)石；經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)需要B超定位，技術(shù)要求高，加之患者腎功能不好，凝血機(jī)制較差，出血風(fēng)險(xiǎn)大，并且術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理困難，還需二期手術(shù)處理輸尿管結(jié)石，所以以上手段均不太適合作為我們基層醫(yī)院對(duì)此類疾病的一線治療。而輸尿管鏡下碎石創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，可起到診斷和治療的雙重作用，并可兩側(cè)同時(shí)處理。近年來亦有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)尿道輸尿管鏡在輸尿管結(jié)石伴有尿膿毒癥時(shí)急癥解壓的安全性及可行性［1］。認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)具有安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管，是處理急性梗阻性無尿患者的首選方法［2］。

目前輸尿管鏡下腔內(nèi)碎石的常見設(shè)備有氣壓彈道與鈥激光。報(bào)道顯示兩種方式治療輸尿管結(jié)石均安全有效，但療效有所不同［3］，鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石粉碎率、手術(shù)碎石時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率方面鈥激光均優(yōu)于彈道碎石術(shù)，碎石效率更高，術(shù)后恢復(fù)更快［4-6］。氣壓彈道碎石是應(yīng)用壓縮氣體推動(dòng)子彈體撞擊碎石探桿而產(chǎn)生機(jī)械碎石效應(yīng)，對(duì)結(jié)石的推動(dòng)力較大，在碎石過程中須用探桿緊貼結(jié)石或?qū)⒔Y(jié)石推至靠近輸尿管管壁，因此，容易造成結(jié)石的移位、輸尿管管壁損傷、出血和穿孔，尤其是輸尿管中上段結(jié)石。同時(shí)彈道碎石在處理質(zhì)地堅(jiān)硬且光滑的結(jié)石不但時(shí)間長(zhǎng)且效果差，部分碎石較尖銳，結(jié)石顆粒較粗大，易滑傷輸尿管壁，導(dǎo)致術(shù)中出血影響操作，術(shù)后出血和殘石排出困難，結(jié)石排凈率較低，繼而誘發(fā)泌尿系感染的概率增加，患者出現(xiàn)腰痛、血尿、膀胱刺激征等。鈥激光在碎石時(shí)瞬間功率達(dá)數(shù)千瓦，使結(jié)石中及結(jié)石表面的水吸收鈥激光能量，而汽化、膨脹，產(chǎn)生二次動(dòng)力，粉碎結(jié)石，能輕易將任何成分結(jié)石粉碎為粉末狀，易于排石，而且穿透深度不超過0.5 mm，對(duì)輸尿管黏膜也沒有明顯的不良反應(yīng)［7］。并且由于鈥激光還能進(jìn)行組織切割汽化，能將炎性肉芽組織切除，并能很好止血，始終保持術(shù)野清晰?；趦煞N設(shè)備的碎石機(jī)制與功能特點(diǎn)不同，本文所研究的兩組療效對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，均有明顯差異，更進(jìn)一步證實(shí)鈥激光碎石效率高；碎石過程結(jié)石上移回漂入腎內(nèi)少；結(jié)石清除率高；而且對(duì)軟組織損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰；術(shù)后出血少，血尿持續(xù)時(shí)間短；腎絞痛發(fā)生率低；較氣壓彈道碎石術(shù)更適合應(yīng)用于結(jié)石致腎功能不全的急危患者，值得臨床推廣。

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1671-8194（2016）26-0194-02