靳燕 趙強(qiáng) 閆杰 王景福 曹嫣娜 李璋琳 李杰 李忠元 王會(huì)娟

·臨床研究與應(yīng)用·

兒童多發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤7例臨床分析*

靳燕 趙強(qiáng) 閆杰 王景福 曹嫣娜 李璋琳 李杰 李忠元 王會(huì)娟

目的：總結(jié)兒童多發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）的臨床特征及生物學(xué)行為，以期對(duì)這類腫瘤的治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。方法：回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科1995年1月至2015年12月收治的7例多發(fā)性NB患兒的臨床資料并對(duì)其隨訪。結(jié)果：共收治360例NB患兒，其中多發(fā)NB僅7例（1.9%）?；純浩骄挲g（19.4±11.9）個(gè)月；原發(fā)部位胸腹多發(fā)3例，雙腎上腺多發(fā)4例；臨床分期4S期4例（57.1%），3期2例（28.6%），4期1例（14.3%）。7例共15個(gè)原發(fā)灶：14個(gè)手術(shù)完整切除；組織學(xué)預(yù)后良好型（favorable histology，F(xiàn)H）12個(gè)（85.7%），組織學(xué)預(yù)后不良型（unfavorable histology，UH）2個(gè)（14.3%）；13個(gè)（92.9%）MYCN基因無擴(kuò)增。隨訪滿3年的5例患兒，3年總生存率（overall survival rate，OS）為100%。結(jié)論：多發(fā)性NB極其罕見，具有初次診斷年齡較低、以4S期為主、手術(shù)易完整切除的臨床特征，腫瘤細(xì)胞分化較成熟、FH居多、少見MYCN基因擴(kuò)增等生物學(xué)行為。該病多數(shù)預(yù)后較好，應(yīng)避免過度治療。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤 腫瘤 多原發(fā) 治療 預(yù)后 兒童

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）起源于腎上腺髓質(zhì)或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)，是兒童最常見的顱外實(shí)體瘤［1-2］。但多發(fā)性NB卻極其罕見，國內(nèi)外對(duì)其臨床及基礎(chǔ)研究十分有限。為此，本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科診治的7例多發(fā)性NB患兒的臨床資料，旨在歸納總結(jié)多發(fā)性NB患兒的臨床特征和生物學(xué)行為，并為其治療和預(yù)后判斷提供合理依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料

本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科診治的7例多發(fā)NB患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料完整；2）病理診斷明確，為NB或節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（ganglioneuroblastoma，GNB）；3）符合多發(fā)性，具體定義為同時(shí)或異時(shí)出現(xiàn)2個(gè)或超過2個(gè)的起源于交感神經(jīng)節(jié)和（或）腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，且排除轉(zhuǎn)移灶可能；4）隨訪記錄完整。符合上述全部條件共計(jì)入選7例，其中男患兒5例，女患兒2例。

1.2方法

1.2.1臨床分期神經(jīng)母細(xì)胞瘤的分期采用國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)（International Neuroblastoma Staging System，INSS），分為1、2、3、4、4S期，其中規(guī)定多發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤按照受累范圍最廣的病變進(jìn)行分期［3-4］。

1.2.2病理分類根據(jù)國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理學(xué)分類（International Neuroblastoma Pathology Classification，INPC），可將NB分為NB、GNB（混合型）、GNB（結(jié)節(jié)型）以及節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。組織學(xué)預(yù)后類型分為預(yù)后良好型（favorable histology，F(xiàn)H）及預(yù)后不良型（unfavorable histology，UH）［3，5］。

1.2.3分子生物學(xué)檢測(cè)MYCN基因擴(kuò)增定義為≥10倍的二倍體基因組的復(fù)制［6］，檢測(cè)方法為熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)。

1.2.4治療方法除1例原發(fā)于后縱隔NB未行手術(shù)，其余原發(fā)病灶均行手術(shù)完整切除，因病灶呈多發(fā)性，所以大多行多階段手術(shù)切除治療。術(shù)中所見腫物大多包膜完整，最大者為9 cm，其中雙側(cè)腎上腺NB為4例，兩側(cè)腫塊大小相似。僅1例侵入椎間孔，但病灶仍可被完整切除。所有發(fā)生于腎上腺的多發(fā)性NB，僅1例保留正常1/2腎上腺，其余均被全部切除。7例多發(fā)的NB中6例接受術(shù)后化療，1例拒絕化療；2例行自體干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）；7例均未行放療（表1）。

表1　7例多發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒臨床資料Table 1Clinical data of the seven cases of multifocal neuroblastoma

1.3隨訪

患兒分別于術(shù)后3、6個(gè)月、1、3、5、7年預(yù)約門診進(jìn)行隨訪，未隨訪的患兒于行手術(shù)2年后采用電話及登門拜訪的綜合隨訪方式。末次隨訪時(shí)間為2015年12月。

2 結(jié)果

2.1臨床特征

本院共收治NB患兒360例，其中7例（1.9%）為多發(fā)性NB。男患兒5例，女患兒2例，年齡7～36個(gè)月，平均年齡（19.4±11.9）個(gè)月；原發(fā)部位中胸腹多發(fā)3例，雙腎上腺多發(fā)4例；臨床分期4S期4例（57.1%），3期2例（28.6%），4期1例（14.3%）；5例伴有轉(zhuǎn)移，其中4例為骨髓轉(zhuǎn)移，但骨髓中腫瘤細(xì)胞浸潤程度均＜10%（1例腫瘤細(xì)胞浸潤程度不明確），另有2例肝轉(zhuǎn)移、1例骨轉(zhuǎn)移。

2.2生物學(xué)行為

7例多發(fā)性NB中，行手術(shù)共完整切除14個(gè)病灶，均取得病理，其中12個(gè)病灶（85.7%）為組織學(xué)FH，2個(gè)（14.3%）為組織學(xué)UH，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞以分化成熟居多；13個(gè)（92.9%）病灶MYCN基因無擴(kuò)增。列舉No.7的盆腔和縱膈部位病理結(jié)果（圖1、2）。

圖1　NO.7盆腔部位病理結(jié)果（H&E×40）Figure 1Pathology results of the PC neuroblastoma of NO.7（H&E×40）

圖2　NO.7縱膈部位病理結(jié)果（H&E×40）Figure 2The pathology results of PM neuroblastoma of NO.7（H&E×40）

2.3預(yù)后

隨訪時(shí)間為1～7年。死亡2例，其中1例未接受后縱隔NB切除術(shù)、1例MYCN基因擴(kuò)增，復(fù)發(fā)3例，其余隨訪至今無復(fù)發(fā)或惡變。隨訪滿3年為5例，3年總生存率（overall survival rate，OS）為100%。

3 討論

多發(fā)性NB為NB的少見類型，約占所有NB患兒的1%［7-8］。其病因尚不明確，目前認(rèn)為腫瘤的發(fā)生與神經(jīng)嵴干細(xì)胞的發(fā)育有關(guān)，為原始神經(jīng)母細(xì)胞結(jié)節(jié)的多中心生長［8］。被國際所公認(rèn)的與NB預(yù)后相關(guān)的影響因素為：國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)度分級(jí)（International Neuroblastoma Risk Group，INRG）、初次診斷年齡、組織學(xué)分型、腫瘤分化程度、N-myc基因擴(kuò)增、11q缺失及細(xì)胞DNA倍性等［3，9-10］。本研究根據(jù)上述影響預(yù)后的因素，從臨床特征和生物學(xué)行為兩方面對(duì)多發(fā)性NB預(yù)后及治療進(jìn)行探討。

初次診斷年齡較低、以4S期NB為主。7例多發(fā)性NB患兒初次診斷年齡均≤36個(gè)月，其中大多為4S期。Pagès等［6］回顧性分析法國小兒腫瘤協(xié)會(huì)1988年至2004年收治的15例雙側(cè)腎上腺NB患兒的臨床資料，并匯總分析其他相關(guān)文獻(xiàn)所報(bào)道的雙腎上腺NB患兒（共45例）的臨床資料，結(jié)果顯示15例雙側(cè)腎上腺NB患兒初次診斷中位年齡為4個(gè)月，4S期患兒10例；45例雙側(cè)腎上腺NB患兒中位年齡3個(gè)月，4S期患兒18例。初次診斷年齡較低和4S期為主均是NB良好預(yù)后因素［8-10］。因此，多發(fā)性NB因上述臨床特征，其預(yù)后較好。本研究中7例多發(fā)性NB患兒，除1例后縱隔NB未行手術(shù)治療，其余均行手術(shù)完整切除，并且術(shù)中均可見腫塊包膜完整。Hiyama等［8］報(bào)道8例多發(fā)性NB患兒，術(shù)中可見腫塊局限，包膜完整，且術(shù)后病理示較少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些臨床證據(jù)說明多發(fā)性NB大多屬于低度惡性腫瘤，提示預(yù)后較好。

本研究中14個(gè)多發(fā)性NB病灶，組織學(xué)預(yù)后類型大多為FH，多無MYCN基因擴(kuò)增，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞以分化成熟居多，這些均與國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，認(rèn)為大部分多發(fā)NB有著良好的生物學(xué)行為［7-8，11-12］。Hiyama等［8］對(duì)8例多發(fā)性NB患兒共25個(gè)原發(fā)病灶進(jìn)行MYCN基因擴(kuò)增、NTRK1和Ha-ras p21表達(dá)的檢測(cè)，以及DNA倍性和端粒酶活性等分子生物學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這25個(gè)原發(fā)病灶均無MYCN基因擴(kuò)增，19個(gè)病灶高表達(dá)NTRAK1 mRNA，15個(gè)高表達(dá)Ha-ras p21蛋白，腫瘤細(xì)胞DNA倍性一半都接近三倍體，所有病灶端粒酶活性均較低。除了MYCN基因擴(kuò)增為預(yù)后不良因素外，上述NTRK1和Ha-ras p21高表達(dá)、接近三倍體的DNA倍性以及端粒酶的低活性均是預(yù)后良好因素［13-17］。Felici等［12］研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性NB患兒的腫瘤細(xì)胞往往分化較成熟，組織學(xué)分類以FH為主?？梢姸喟l(fā)性NB具有良好的生物學(xué)行為，這也提示其預(yù)后較好。另外，Cunsolo等［18］對(duì)1例雙側(cè)腎上腺NB患兒進(jìn)行兩側(cè)腫瘤樣本分子檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)于兩側(cè)腎上腺的NB腫物有著不同的分子生物學(xué)特性。

具有上述特征的多發(fā)性NB，多數(shù)預(yù)后較好，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7-8，11-12，18-21］。Hiyama等［8］提出，手術(shù)治

療多發(fā)性NB時(shí)，應(yīng)在根治性切除病灶的同時(shí)，盡量保留正常器官功能，避免過度治療，特別是在雙側(cè)腎上腺NB中，保留一部分正常腎上腺十分有必要。對(duì)于需術(shù)后化療的患兒，也應(yīng)做到適度，盡量減輕因化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)［12］。但本研究中，有1例患兒的后縱隔NB因某些原因，僅接受化療，拒絕手術(shù)切除治療，患兒最終死亡。這或許說明盡管多發(fā)性NB患兒大多預(yù)后較好，但是對(duì)于高危組，其預(yù)后仍有待進(jìn)一步探究，積極的手術(shù)切除病灶對(duì)于此類患兒是必須的。

綜上所述，多發(fā)性NB有著初次診斷年齡較低、4S期為主、可完整手術(shù)切除的臨床特征，以及腫瘤細(xì)胞分化較成熟，MYCN基因擴(kuò)增較少見的生物學(xué)行為，均提示其預(yù)后良好。因此，對(duì)該病的治療應(yīng)適度，避免過度化療以及激進(jìn)的手術(shù)，尤其在手術(shù)方面，切除病灶的同時(shí)，應(yīng)盡量保留正常器官功能。本研究對(duì)7例患兒均進(jìn)行MYCN基因擴(kuò)增的檢測(cè)，但多發(fā)性NB的內(nèi)在發(fā)病機(jī)制以及對(duì)預(yù)后的判斷尚有待大樣本病例及其他與NB預(yù)后相關(guān)的分子生物學(xué)分析來進(jìn)一步驗(yàn)證，如1p、11q缺失、ALK基因擴(kuò)增、ATRX突變及TRK、CD44表達(dá)情況等。

［1］Maris JM.Recent advances in neuroblastoma［J］.N Engl J Med，2010，363（23）:2202-2211.

［2］Schleiermacher G，Janoueix-Lerosey I，Delattre O.Recent insights into the biology of neuroblastoma［J］.Int J Cancer，2014，135（10）:2249-2261.

［3］Mullassery D，Losty PD.Neuroblastoma［J］.Paediatr Child Health（Oxford），2016，26（2）:68-72.

［4］Brodeur GM，Pritchard J，Berthold F，et al.Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis，staging，and response to treatment［J］.J Clin Oncol，1993，11（8）:1466-1477.

［5］Peuchmaur M，D'amore ES，Joshi VV，et al.Revision of the international neuroblastoma pathology classification:confirmation of favorable and unfavorable prognostic subsets in ganglioneuroblastoma，nodular［J］.Cancer，2003，98（10）:2274-2281.

［6］Pagès PM，Dufour C，F(xiàn)asola S，et al.Bilateral adrenal neuroblastoma［J］.Pediatr Blood Cancer，2009，52（2）:196-202.

［7］Brankov O，Christosova I，Marinova L.Long term survival in five rare cases with multiple primary neuroblastomas［J］.J BUON，2007，11（3）:313-316.

［8］Hiyama E，Yokoyama T，Hiyama K，et al.Multifocal neuroblastoma: biologic behavior and surgical aspects［J］.Cancer，2000，88（8）:1955-1963.

［9］Bosse KR，Maris JM.Advances in the translational genomics of neuroblastoma:From improving risk stratification and revealing novel biology to identifying actionable genomic alterations［J］.Cancer，2016，122（1）:20-33.

［10］Cohn SL，Pearson AD，London WB，et al.The international neuroblastoma risk group（INRG）classification system:an INRG task force report［J］.J Clin Oncol，2009，27（2）:289-297.

［11］Cohen MD，Auringer ST，Grosfeld JL，et al.Multifocal primary neuroblastoma［J］.Pediatr Radiol，1993，23（6）:463-466.

［12］Felici L，Limiento D，Giorgi PL.Multifocal neuroblastoma［J］.Med Pediatr Oncol，1990，18（3）:231-233.

［13］Peifer M，Hertwig F，Roels F，et al.Telomerase activation by genomic rearrangements in high-risk neuroblastoma［J］.Nature，2015，526（7575）:700-704.

［14］Nakagawara A，Arima-Nakagawara M，Scavarda NJ，et al.Association between high levels of expression of the TRK gene and favorable outcome in human neuroblastoma［J］.N Engl J Med，1993，328（12）:847-854.

［15］Tanaka T，Salmon DJ，Shimada H，et al.A significant association of Ha-ras p21 in neuroblastoma cells with patient prognosis［J］.Cancer，1991，68（6）:1296-1302.

［16］Gansler T，Chatten J，Varello M，et al.Flow cytometric DNA analysis of neuroblastoma，correlation with histology and clinical outcome［J］.Cancer，1986，58（11）:2453-2458.

［17］Hiyama E，Hiyama K，Yokoyama T，et al.Correlating telomerase activity levels with human neuroblastoma outcomes［J］.Nat Med，1995，1（3）:249-255.

［18］Cunsolo CL，Casciano I，Gambini C，et al.Molecular alterations in a case of bilateral adrenal neuroblastoma［J］.Med Pediatr Oncol，2001，36（4）: 491-493.

［19］Kramer S，Bradford WD，Anderson EE.Bilateral AdrenaI neuroblastoma［J］.Cancer，1980，45（8）:2208-2212.

［20］Suzuki H，Honzumi M，F(xiàn)unada M，et al.Metachronous bilateral adrenal neuroblastoma［J］.Cancer，1985，56（6）:1490-1492.

［21］D'angio GJ，Evans AE，Koop CE.Special pattern of widespread neuroblastoma with a favourable prognosis［J］.Lancet，1971，1（778）:1046-1049.

（2016-06-17收稿）

（2016-07-25修回）

靳燕專業(yè)方向?yàn)閮和瘣盒詫?shí)體瘤的分子診斷。

E-mail：jinyan19900713@163.com

Clinical analysis of seven cases of children with multifocal neuroblastoma

Yan JIN，Qiang ZHAO，Jie YAN，Jingfu WANG，Yanna CAO，Zhanglin LI，Jie LI，Zhongyuan LI，Huijuan WANG
Correspondence to:Qiang ZHAO；E-mail:qiangzhao169@sina.com

Department of Children's Oncology，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin Cancer Clinical Research Center，Tianjin 300060，China

This work was supported by the National Key Clinical Specialist Construction Programs of China（No.2013-544）

Objective:To summarize the clinical features and biological behavior of multifocal neuroblastoma and provide evidence for its treatment and prognosis.Methods:Seven cases of multifocal neuroblastoma treated between January 1995 and December 2015 were retrospectively identified and reviewed.Follow-ups were conducted to monitor the postoperative conditions of the patients.Results:Among the 360 neuroblastoma cases treated at the authors'hospital in the past 20 years，7 were multifocal neuroblastoma cases.The average age of the 7 patients was 19.4±11.9 months.Thoracoabdominal neuroblastomas and bilateral adrenal neuroblastomas were present in 3 and 4 cases，respectively.Four of the cases were classified as stage 4S according to the International Neuroblastoma Staging System.All of the 7 patients were treated successfully with radical surgery，and 14 tumor samples were obtained.However，a tumor at the posterior mediastinum was not treated.Twelve of the tumors obtained（85.7%）were classified into the favorable histology group.Moreover，13 tumors（92.9%）had no MYCN amplification.The estimated 3-year overall survival was 100%.Conclusion:Most multifocal neuroblastoma cases are commonly diagnosed in young patients（mostly classified as 4S）and can be easily treated by radical surgery.Multifocal neuroblastomas have been observed to demonstrate favorable histopathology and low MYCN expression.These findings suggest that most multifocal neuroblastoma cases have favorable prognosis；therefore，excessive treatment must be avoided.

neuroblastoma，neoplasm，multiple primary，treatment，prognosis，child

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.18.715

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院兒童腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）

*本文課題受國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：2013-544）資助

趙強(qiáng)qiangzhao169@sina.com