胡軍，于波,蔣利成，王秋林

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，成都 610500；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科)

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·Meta分析·

陣發(fā)性心房顫動導管消融后復發(fā)相關(guān)預測因素的Meta分析

胡軍1，于波2,蔣利成1，王秋林1

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，成都 610500；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科)

目的 系統(tǒng)評價陣發(fā)性心房顫動導管消融后復發(fā)的相關(guān)預測因素。 方法 計算機檢索PubMed、EMbase及Cochrane Library，同時檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2013年3 月，收集陣發(fā)性心房顫動導管消融后復發(fā)相關(guān)預測因素的觀察性研究，并用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評價體系對納入研究進行質(zhì)量評價、資料提取和Meta分析。 結(jié)果 最終納入16個研究，包括2036例患者，Meta分析結(jié)果顯示：在術(shù)前左房內(nèi)徑(MD=-2.37，95%CI:-3.60～-1.14 )、高敏C反應蛋白(MD=-0.88，95%CI:-1.02～-0.75 )、P波離散度(MD=-12.99，95%CI:-14.79～-11.19)及最大P波時限(MD=-9.95，95%CI:-12.38～-7.53 )方面消融成功組均小于復發(fā)組，且差異有統(tǒng)計學意義；而在左室射血分數(shù)(MD=0.52，95%CI:-0.86～1.90 )、體質(zhì)量指數(shù)(MD=0.04，95%CI:-0.34～0.43 )、C反應蛋白(MD=0.85，95%CI:-0.34～2.04)及性別(OR=1.15，95%CI:0.92～1.43 )方面兩組差異無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 擴大的左房內(nèi)徑、增高的高敏C反應蛋白、擴大P波離散度及延長的最大P波時限對陣發(fā)性心房顫動導管消融后復發(fā)有預測價值。

心房顫動；復發(fā)；預測；導管消融術(shù) ；Meta分析

心房顫動(AF)是常見的心律失常之一，其發(fā)病率伴隨年齡增加而增高，AF患者的腦卒中發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率及病死率均顯著增加。近年歐洲心律失常協(xié)會(ECAS)、美國心臟協(xié)會(ACC)、亞太心律學會(APHRS)等7個學會均發(fā)表專家共識將導管消融作為心房顫動的一線治療，尤其是針對I類、Ш類抗心律失常藥物無效或不能耐受的陣發(fā)性心房顫動患者，導管消融是其I類適應證A級證據(jù)水平[1-2]，隨著導管消融技術(shù)的成熟，相關(guān)設備的改進，成功率已有較大的改觀，但仍有很大的提升空間[3-4]。導管消融復發(fā)相關(guān)因素的研究有助于選擇消融最有效的患者進行手術(shù)，然而目前復發(fā)相關(guān)因素的研究結(jié)論不太一致，因此有必要運用Cochrane 系統(tǒng)評價策略對陣發(fā)性心房顫動患者導管消融復發(fā)因素作一客觀評價，以便為臨床提供科學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究類型為觀察性研究,文獻語言限定為中文及英文。(2)研究對象為陣發(fā)性心房顫動導管消融術(shù)后復發(fā)及成功的患者。(3)導管消融術(shù)式為環(huán)肺靜脈隔離術(shù)(Pulmonary Vein Isolation，PVI)。

1.1.2 排除標準 (1)二次或多次消融的患者。(2)有心臟外科手術(shù)史的患者。(3)外科消融的患者。(4)患者術(shù)前資料未提供者。

1.2 檢索策略 以心房顫動(atrial fibrillation)、復發(fā)(recurrence)、消融(ablation)、陣發(fā)性(paroxysmal)等檢索詞分別以題目(title)和文題/摘要(title/abstract)檢索Cochrane library、PubMed、EMbase，檢索式：(atrial fibrillation )AND(recurrence)AND (ablation) AND(paroxysmal)，同時檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2014年3月。追溯已納入文獻的參考文獻，并用Google搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上搜索相關(guān)文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 由兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目及摘要，排除明顯不符合標準的文獻，閱讀可能符合納入標準的文獻全文，明確是否真正符合納入標準。并由兩位研究者交叉核對篩選結(jié)果，對有分歧者可討論決定或由第三位研究者決定其是否納入，對資料缺乏的文獻通過電話或電子郵件與作者聯(lián)系予以補充。

1.4 納入文獻質(zhì)量評價和資料提取 對納入各研究主要從以下幾方面進行質(zhì)量評估，以考察各個研究是否存在偏倚及偏倚的影響程度: (1)數(shù)據(jù)報告是否完整; (2) 研究對象納入的標準是否明確; (3) 統(tǒng)計方法是否恰當; (4) 是否對研究存在的偏倚進行了討論，滿足的條件越多表示質(zhì)量可靠[5]。

提取資料包括：包括病例數(shù)、年齡、性別及病程等一般資料，及患者術(shù)前的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、CRP、hs-CRP、最大P波寬度(Pmax)及P波離散度(Pd)等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.2軟件進行Meta分析。二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)為復發(fā)風險統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)為統(tǒng)計量，各效應量均以95% 可信區(qū)間(CI)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，當各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)時，則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析或進行敏感性分析。如僅有統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時，采用隨機效應模型進行合并分析；反之，則采用固定效應模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)文獻254篇，英文133篇，中文121篇，通過閱讀題目及摘要排除211篇，再通過閱讀全文排除27篇，最終納入16個研究[6-21]，其中英文8篇，中文8篇，包括2036例患者。納入研究均為病例對照研究，一般特征見表1。

2.2 納入文獻方法學質(zhì)量評價 納入的研究質(zhì)量評價如下：(1)對心房顫動復發(fā)的診斷標準科學一致，各研究均將消融術(shù)3月后心電圖或其他儀器記錄到快速性房性心律失常(包括心房顫動、心房撲動、房速)至少持續(xù)30 s認定為復發(fā)，因消融術(shù)后3月內(nèi)的復發(fā)患者長期隨訪大部分消融是成功，故本研究不探討術(shù)后早期復發(fā)(術(shù)后3月內(nèi)的心房顫動復發(fā))；(2)術(shù)前資料完整可用，各研究均提供了患者術(shù)前的相關(guān)指標。

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 左房內(nèi)徑 13個研究報告了患者術(shù)前的左心房內(nèi)徑(LAD)，共1764名患者，消融成功1271例，復發(fā)493例[8-16,18-21]。 各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0. 01，I2=74%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組LAD小于復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-2.37，95%CI:-3.60～-1.14 )(圖1)。

敏感性分析：在排除LAD均值偏差較大的4個研究后，再次進行異質(zhì)性檢驗，此時剩余9個研究間無異質(zhì)性(P=0.55，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組LAD小于復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.13，95%CI:-1.84～-0.42)。此時提示上述4個研究是異質(zhì)性的主要來源，且上述4個研究的加入夸大了LAD的預測價值。

表1 納入研究一般特征

注：LAD:左房內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)；BMI:體質(zhì)量指數(shù)；Pd：P波離散度；Pmax：最大P波時限；hs-CRP:高敏C反應蛋白；CRP:C反應蛋白；big ET1：血大內(nèi)皮素-1；SUA：血尿酸；MPO：血髓過氧物酶

2.3.2 左室射血分數(shù) 12個研究報告了患者術(shù)前的左室射血分數(shù)(LVEF)，共1458名，消融成功1061例，復發(fā)397例[8，10-17，19-21]。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.001，I2=64%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組LVEF大于復發(fā)組，但差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.52，95%CI:-0.86～1.90)(圖2)。

敏感性分析：在排除病例總數(shù)小于100例的研究后，再次進行異質(zhì)性檢驗，此時剩余5個研究間無異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組LVEF大于復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.16，95%CI:0.12～2.20)。此時提示可能是小樣本研究干擾了 LVEF在陣發(fā)性心房顫動導管消融后復發(fā)的預測作用。

2.3.3 體質(zhì)量指數(shù) 8個研究報告了患者術(shù)前的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，共1185名，消融成功850例，復發(fā)335例[7-11,14-15,17]。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組與復發(fā)組BMI無明顯差異(MD=0.04，95%CI:-0.34～0.43)(圖3)。

2.3.4 C反應蛋白 3個研究報告了患者術(shù)前的hs-CRP，共695名，消融成功490例，復發(fā)205例[8-9，11]。各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.01，I2=98%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組hsCRP小于復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-0.88，95%CI:-1.02～-0.75)(圖4)。

2個研究報告了患者術(shù)前的CRP，共243名，消融成功183例，復發(fā)60例[7，19]。 各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.30，I2=7%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組CRP高于復發(fā)組，但差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.85，95%CI:-0.34～2.04 )(圖5)。2.3.5 P波離散度 4個研究報告了患者術(shù)前的P波離散度(Pd)，共323名，消融成功236例，復發(fā)87例[6,14,16,20]。 各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.32，I2=15%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組Pd短于復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-12.99，95%CI:-14.79～-11.19)(圖6)。

2.3.6 最大P波寬度 4個研究報告了患者術(shù)前的最大P波寬度(Pmax)，共323名，消融成功236例，復發(fā)87例[6,14,16,20]。 各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.002，I2=80%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示消融成功組Pmax短于復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-9.95，95%CI:-12.38～-7.53 )(圖7)。

2.3.7 性別 14個研究報告了消融成功組、復發(fā)組性別組成。共1827名，消融成功1314例，男性886例；復發(fā)513例，男性325例[8-21]。 各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.002，I2=59%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示陣發(fā)性心房顫動男性患者導管消融后復發(fā)率更低，但差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.15，95%CI:0.92～1.43 )。

敏感性分析：在14個研究中，在排除1個研究[9]，再次行異質(zhì)性檢驗，此時研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.54，I2=0%)，提示該研究是異質(zhì)性的主要來源，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示陣發(fā)性心房顫動女性患者導管消融后復發(fā)率更低，但差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.87，95%CI:0.67～1.12)。與之前的分析結(jié)果相反，說明剔除的研究改變了實驗結(jié)果，且該研究與其他研究有較大異質(zhì)性，所以剔除后結(jié)果更加可行(圖8)。

2.3.8 其他指標 1個研究報告了患者術(shù)前血尿酸(SUA)、血大內(nèi)皮素-1(big ET-1)、血髓過氧物酶(MPO)及血FT4的水平，結(jié)果提示術(shù)前高水平的SUP、big ET-1、MPO及FT4與術(shù)后心房顫動復發(fā)呈正相關(guān)[9，11,15,21]。

3 討論

心房顫動是一種常見的室上性心律失常，其特點是心房無規(guī)律地收縮。根據(jù)2006年ESC心房顫動指南中的心房顫動分類方法，將心房顫動分為首次心房顫動、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動及長程持續(xù)性心房顫動，其危險因素包括高齡、男性、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進和結(jié)構(gòu)性心肌病等，發(fā)病機制包括多子波折返學說、局部觸發(fā)和局部折返伴顫動樣傳導[22-23]，尤其是局部觸發(fā)機制的發(fā)現(xiàn)在心房顫動的治療上具有里程碑式的意義，而肺靜脈是其重要的部位[24]，這就為肺靜脈隔離術(shù)(PVI)成為心房顫動導管消融的首選術(shù)式提供了強有力的理論支持，導管消融治療心房顫動也可改善生活質(zhì)量、減少腦卒中風險、降低心力衰竭風險及降低全因死亡率等[25]。尤其是陣發(fā)性心房顫動，導管消融是其I類適應證A級證據(jù)水平，隨著導管消融技術(shù)的成熟，相關(guān)設備的改進，成功率已有較大的改觀，但仍有很大的提升空間。導管消融復發(fā)相關(guān)因素的研究有助于選擇消融最有效的患者進行手術(shù)，然而目前復發(fā)相關(guān)因素的研究結(jié)論不太一致。本文就預測陣發(fā)性心房顫動患者PVI后復發(fā)相關(guān)因素作一定量分析。

Meta分析結(jié)果提：針對術(shù)前左房內(nèi)徑、P波離散度、最大P波時限和hs-CRP導管消融后復發(fā)組大于手術(shù)成功組，而針對左室射血分數(shù)、CRP、性別和體質(zhì)量指數(shù)復發(fā)組與手術(shù)成功組差異無統(tǒng)計學意義。4個研究分別報告了患者術(shù)前SUA、big ET-1、MPO及血FT4的水平，結(jié)果提示術(shù)前高水平的SUP、big ET-1、MPO及FT4與術(shù)后心房顫動復發(fā)呈正相關(guān)。擴大的左房內(nèi)徑，增加的P波離散度，延長的最大P波時限，以及血高水平的SUP、big ET-1、MPO、FT4均有助于預測PVI后心房顫動的復發(fā)。

研究的局限性，本研究共納入了16個研究，均為觀察性研究，且都是病例對照研究，證據(jù)級別較低，研究的異質(zhì)性較大，因此，不排除產(chǎn)生選擇性偏倚、信息偏倚及混雜偏倚的可能性。此次納入的16個研究中僅7個研究樣本量大于100 例，大部分研究的樣本量均較少，其研究結(jié)果的穩(wěn)定性較差，可信度不足，這也可能影響到定量分析結(jié)局的穩(wěn)定性。而針對SUP、big ET-1、MPO及FT4僅1個納入的研究報告了上述指標，無法進行定量分析，僅進行了描述性報告，其結(jié)論的進一步證實仍需更多的研究。

目前普遍認為心房顫動發(fā)生的機制包括觸發(fā)因素及維持因素，而觸發(fā)因素包括肺靜脈觸發(fā)因素及非肺靜脈觸發(fā)因素，心房顫動的維持因素源于心房的解剖及電重構(gòu)，其特點就是心房的擴大及心房的收縮一致性減弱，在上述指標中體現(xiàn)在左房擴大及P波離散度、最大P波時限延長；hs-CRP及CRP作為炎性反應較敏感的指標，提示炎性反應在心房的重構(gòu)起到重要作用，炎性反應加劇了心房的纖維化，而抗炎可做為預防心房顫動復發(fā)的治療新靶點。

圖1 成功組與復發(fā)組左房內(nèi)徑的比較

圖2 成功組與復發(fā)組左室射血分數(shù)的比較

圖3 成功組與復發(fā)組體質(zhì)量指數(shù)的比較

研究表明[26]。陣發(fā)性心房顫動導管消融的有效率可達70%以上，但一個大樣本的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性心房顫動導管消融后5年的有效率僅為50%左右。本研究的總有效率為72.83%(1483/2036)。隨著LAD、hs-CRP、Pd及Pmax充分應用到陣發(fā)性心房顫動患者治療策略的選擇中，其有效率會進一步提高，但相關(guān)復發(fā)機制仍需進一步研究。

圖4 成功組與復發(fā)組hs-CRP的比較

圖5 成功組與復發(fā)組CRP的比較

圖6 成功組與復發(fā)組Pd的比較

圖7 成功組與復發(fā)組Pmax的比較

圖8 成功組與復發(fā)組中性別的比較

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Predictors of recurrence of paroxysmal atrialfi brillation after catheter ablation:A Meta-analysis

HuJun*，YuBo,JiangLicheng,WangQiulin

(*DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)

Objective To systematically evaluate the predictors of recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after catheter ablation.Methods We searched the PubMed,EMbase,Cochrane Library,CBM,CNKI,VIP,and WANFANG database to assemble the observational studies of predictors of recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after transcatheter ablation. The deadline of the retrieval time was march 2013.Data were extracted and evaluated by two reviewers independently with a designed extraction form. The RevMan 5.2 software was used for meta-analysis.Results A total of 16 studies involving 2036 patients were included. The results of meta-analyses showed that the left atrial diameter，high sensitive C response protein，P wave dispersion and maximum P wave duration before the operation were significantly different between sucess group and recurrence group(MD=-2.37，95%CI:-3.60--1.14 ;MD=-0.88，95%CI:-1.02--0.75;MD=-12.99，95%CI:-14.79--11.19 ;MD=-9.95，95%CI:-12.38--7.53)while no significant difference was seen in gender,body mass index,C response protein and left ventricular ejection fraction before the operation between no-recurrence group and recurrence group(OR=1.15，95%CI:0.92-1.43;MD=0.52，95%CI:-0.86-1.90;MD=0.04，95%CI:-0.34-0.43;MD=0.85，95%CI:-0.34-2.04).Conclusion LAD,hs-CRP,Pd and Pmax are the predictors of recurrence of paroxysmal atrial fibrillation after catheter ablation.

Atrial Fibrillation；Recurrence;Forecasting；Catheter ablation；Meta-analysis

胡軍，醫(yī)師，Email：m15247540034@163.com

R541.75

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.019

2015-06-11)