吳新財(cái)，薛玉，陳寶定，張歆，王珂珂，俞力，單秀紅

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,a 超聲科，b 內(nèi)分泌科，鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院影像科)

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·論著·

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)的應(yīng)用研究

吳新財(cái)1a，薛玉1a，陳寶定1a，張歆1a，王珂珂1a，俞力1b，單秀紅2

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,a 超聲科，b 內(nèi)分泌科，鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院影像科)

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床療效及并發(fā)癥等情況。方法 選取本院診治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者86例(156個(gè)結(jié)節(jié))，術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查確定為良性結(jié)節(jié),行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后即刻超聲造影，對(duì)不全消融結(jié)節(jié)行二次消融。在術(shù)后隨訪觀察消融術(shù)后結(jié)節(jié)大小變化及并發(fā)癥情況。同時(shí)與此期間在我院行甲狀腺次全切除術(shù)的65例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為對(duì)照組，分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)人數(shù)及甲狀腺功能恢復(fù)等。結(jié)果 僅4/156枚需二次消融，一次消融率達(dá)97.4%。消融后第1、3、6及12個(gè)月體積縮小率分別為20.98%，45.37%，75.12%和86.83%；23/156(14.7%)枚結(jié)節(jié)在隨訪6～12個(gè)月內(nèi)消失。觀察組患者甲狀腺功能恢復(fù)人數(shù)多于對(duì)照組，其術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)人數(shù)少于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效顯著，并發(fā)癥少，是傳統(tǒng)手術(shù)治療的一個(gè)有效補(bǔ)充。

甲狀腺結(jié)節(jié)；高強(qiáng)聚焦超聲消融；超聲檢查

甲狀腺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界的散在病灶。超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率達(dá)19%～67%，但只有5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性[1-2]。在健康體檢中甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率達(dá)48.68%[3]，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變率為4.82%[4]。甲狀腺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)治療為主，目前，微創(chuàng)治療方法開始在臨床興起[5]。本文對(duì)86例患者的156個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)行微波消融治療，觀察其治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等情況，探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年8月至2015年4月因甲狀腺良性結(jié)節(jié)接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療的患者86例。其中女性55例，男性31例；年齡25～76歲，平均(45±13)歲；結(jié)節(jié)共有156個(gè)，長(zhǎng)徑0.5～4 cm，平均(1.9±0.6)cm。所有甲狀腺結(jié)節(jié)均經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷為良性結(jié)節(jié)；所有患者消融前均簽署手術(shù)知情同意書。另選取我院同期行甲狀腺次全切除術(shù)治療的65例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為對(duì)照組，女42例，男23例；年齡27～64歲，平均(42±9)歲；結(jié)節(jié)大小0.8～4.5 cm，平均(2.1±0.8)cm。

1.2 病例分組 接受微波消融治療的患者為觀察組，接受手術(shù)常規(guī)治療的患者為對(duì)照組，兩組患者的一般資料和結(jié)節(jié)大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 使用設(shè)備 LOGIQE9彩色超聲診斷儀(GE公司)、MyLab90超聲診斷儀(百勝公司)，億高ECO-100A1微波儀(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司)和康友KY-2000微波治療儀(南京康友微波能應(yīng)用研究所)，微波發(fā)射頻率平均為2450 MHz，輸出功率常用35～40 W，發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖。微波天線KY-2450A，水冷式，穿刺針16G×10 cm，針尖0.3 cm；造影劑為六氟化硫(SF6)微泡(Bracco公司)。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)指征

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)，凝血及甲狀腺功能檢測(cè)。

1.4.2 手術(shù)指征 ⑴甲狀腺實(shí)體腺瘤 ；⑵甲狀腺腺瘤合并膠質(zhì)潴留；⑶單純性膠質(zhì)潴留(膠體潴留性囊腫)；⑷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女或有嚴(yán)重全身感染或嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾患者；(2)甲狀腺功能檢測(cè)異常者；(3)長(zhǎng)期服用抗凝藥物者；(4)惡性結(jié)節(jié)。

1.5 消融過程 患者仰臥位，局部麻醉，用液體隔離法隔離甲狀腺與周圍器官或組織，隔離液為利多卡因與0.9%氯化鈉注射溶液混合液(0.25%)(圖1a)。超聲引導(dǎo)下將微波天線穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)(圖1b)，按照先背側(cè)后腹側(cè)、先下極后上極的順序進(jìn)行“移動(dòng)式消融”，如遇較大病灶時(shí)將其分為多個(gè)小的消融單元，逐個(gè)進(jìn)行熱消融處理，確保病灶于三維空間上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融，直至整個(gè)結(jié)節(jié)區(qū)域被覆蓋(圖1c)，彩色多普勒?qǐng)D像顯示無血流(圖1d)。囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)在抽盡囊液后再按上述方法進(jìn)行消融。用SF6微泡進(jìn)行甲狀腺超聲造影，觀察結(jié)節(jié)消融范圍，如有殘留再次消融；術(shù)后，觀察甲狀腺周圍有無活動(dòng)性出血；再次啟動(dòng)微波，邊消融針道邊退針。

1.6 觀測(cè)指標(biāo) 用超聲造影即刻評(píng)估結(jié)節(jié)消融是否完全，計(jì)算消融率。術(shù)后復(fù)查甲狀腺功能，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者術(shù)后1、3、6及12個(gè)月時(shí)復(fù)查。對(duì)照組患者術(shù)后定期復(fù)查甲狀腺功能。統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的例數(shù)及甲狀腺功能恢復(fù)正常者所占比例等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS16軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 對(duì)照組甲狀腺結(jié)節(jié)被完全切除。觀察組156個(gè)結(jié)節(jié)均行經(jīng)超聲引導(dǎo)下微波消融治療，術(shù)后經(jīng)超聲造影結(jié)節(jié)完全消融率達(dá)97.4%(152/156)；未完全消融的結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行二次消融，可以達(dá)到完全消融；結(jié)節(jié)消融率和手術(shù)相當(dāng)(P>0.05)。

2.2 消融后甲狀腺結(jié)節(jié)演變情況 對(duì)觀察組患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，所有結(jié)節(jié)消融術(shù)后體積均呈進(jìn)行性縮小，術(shù)后1、3、6及12個(gè)月時(shí)患者結(jié)節(jié)縮小率平均為20.98%、45.37%、75.12%和86.83%，消融后甲狀腺結(jié)節(jié)可隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐步縮小，23枚結(jié)節(jié)(23/156,14.7%)在隨訪12個(gè)月內(nèi)完全消失。見表1。

表1 結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后隨訪結(jié)果

2.3 兩組患者治療及并發(fā)癥情況比較 對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組甲狀腺功能恢復(fù)正常的患者所占比例明顯高于對(duì)照組；而其術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、誤咽及飲水嗆咳、手術(shù)部位出血、腫脹及抽搐或手足麻木等的比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥隨訪結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

微波消融治療是在超聲引導(dǎo)下將消融電極植入靶組織內(nèi)，以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，并轉(zhuǎn)化成熱能作用于靶組織內(nèi)，高溫加熱使組織發(fā)生凝固性壞死，一段時(shí)間后壞死組織慢慢被機(jī)體吸收，從而達(dá)到局部治療的目的[6-8]。超聲引導(dǎo)下甲狀腺微波消融術(shù)由于其定位實(shí)時(shí)準(zhǔn)確，對(duì)周圍組織損傷小，并發(fā)癥少，安全性高，逐漸成為臨床非手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)方法之一[9]。

本研究中，86例患者共156個(gè)結(jié)節(jié)，通過超聲引導(dǎo)下微波消融治療，完全消融率達(dá)97.4%，對(duì)于較大結(jié)節(jié)及貼近氣管旁結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)消融不全，本組4枚結(jié)節(jié)消融不全者中，2枚體積較大(直徑約4 cm)，另外2枚貼近氣管旁及“危險(xiǎn)三角區(qū)”。經(jīng)隨訪觀察，本組病例所有結(jié)節(jié)消融后均有不同程度縮小，其中23個(gè)結(jié)節(jié)超聲復(fù)查完全消失，占14.7%。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融甲狀腺結(jié)節(jié)具有較好的臨床療效[10]。甲狀腺功能恢復(fù)正常的患者在觀察組較對(duì)照組多，出現(xiàn)并發(fā)癥人數(shù)所占比例觀察組患者也明顯少于對(duì)照組，提示微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)臨床效果較好，這與朱精強(qiáng)[11]、朱正等[12]的研究結(jié)果類似。甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的并發(fā)癥中，以甲狀腺功能減低，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷多見，并且在頸部留有明顯瘢痕，不僅影響美觀，也給患者帶來極大的心理創(chuàng)傷[13-14]。而觀察組86例患者僅4例術(shù)后聲音嘶啞，3例術(shù)后3 h恢復(fù)，這可能與局部麻醉藥作用于喉返神經(jīng)有關(guān)，1例經(jīng)藥物治療1個(gè)月左右恢復(fù)。甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療過程中，患者有頸部疼痛和(或)耳根、牙齒等放射痛，少數(shù)疼痛較嚴(yán)重，需進(jìn)行處理或中止治療[15]。本組5例患者術(shù)中疼痛明顯，這與結(jié)節(jié)近甲狀腺腹側(cè)被膜有關(guān)，在甲狀腺被膜與肌群間增加隔離液后均順利完成手術(shù)。消融術(shù)后傷口較小，均在0.1～0.5 cm間，而且相鄰結(jié)節(jié)可以通過同一穿刺部位操作，術(shù)后隨訪期內(nèi)瘢痕均不明顯。超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對(duì)甲狀腺功能影響輕微[16]。本研究術(shù)后隨訪12個(gè)月，檢測(cè)兩組患者血甲狀腺素濃度發(fā)現(xiàn)，觀察組多數(shù)患者的甲狀腺素已恢復(fù)正常，而對(duì)照組患者恢復(fù)較慢。

因此，微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)是一種安全、有效的技術(shù)，是對(duì)傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的一個(gè)有益的補(bǔ)充，擁有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

(本文圖1見插圖5-1)

[1] HEGEDUS L,BONNEMA SJ,BENNEDBAEK FN.Management of simple nodular goiter:current status and future perspectives[J].Endocr Rev,2003,24(1):102-132.

[2] COOPER DS,DOHERTY GM,HAUGEN BR,et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[3] 孔丹丹,張彩芬.健康體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)臨床保健雜志，2015，18(1):70-71.

[4] 孫桂青,蔡菊芳,徐迢,等.甲狀腺結(jié)節(jié)1016例5年隨訪結(jié)果分析[J].中國(guó)臨床保健雜志,2014,17(3):314-315.

[5] LIANG P,DONG BW,YU X,et al.Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation[J].Radiology,2005,235(1):299-307.

[6] 許志亮，王冠楠，姚峰，等.超聲刀甲狀腺再次手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,34(4):609-611.

[7] DUPUY DE,MONCHIK JM,DECREA C,et al.Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy[J].Surgery,2001,130(6)：971-977.

[8] GUAN YS，LIU Y.Interventional treatments for hepatocellular carcinoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006,5(4):495-500.

[9] 奚淑芳，徐棟，王群江，等.甲狀腺腫瘤微波消融33例臨床分析[J].腫瘤學(xué)雜志,2013，19(11)：897-899.

[10] 章建全，馬娜，徐斌，等.超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮射頻消融甲狀腺腺瘤的力法學(xué)研究[J]，中華超聲影像學(xué)雜志.2010，19(10)：861-865.

[11] 朱精強(qiáng).甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011,18(8)：794-795.

[12] 朱正，朱鳳蘭，徐新艷，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水乙醇介入治療甲狀腺良性性結(jié)節(jié)的療效[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(5)：702-704.

[13] 陳祥,趙柯,手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)163例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(14):1712-1713.

[14] 王暢，黃盛，劉斌，等，腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(9):723-726.

[15] 隋洋，吳鳳林，胡潔,等，超聲引導(dǎo)下射頻消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)的方法及近期療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(5)：68-70.

[16] 胡越，高毅娜，陳寶定,等.甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療對(duì)甲狀腺功能的近期影響[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2015，25(3)：274-276.

Applied research of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation on benign thyroid nodules

WuXincai*，XueYu，ChenBaoding，ZhangXin，WangKeke，YuLi，ShanXiuhong(*

DepartmentofUltrasound，AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China)

Objective To explore the clinic effects and complications of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation(MWA) on benign thyroid nodules.Methods A total of 156 thyroid nodules in 86 patients were selected from our hospital,and all patients were identified as benign by fine needle aspiration cytology(FNAC) before receiving ultrasound-guided MWA therapy.The patients received contrast-enhanced ultrasonography(CEUS) after ultrasound-guided MWA therapy and the second ablation was required if the ablation was not complete.followed by the re-evaluations on the changes of these nodules as well as the complications.Sixty-five patients with benign thyroid nodules which accepted subtotal thyroidectomy treatment were selected as control group.The complications of postoperative and and level of restoring thyroid function of two groups were compared.Results The rate of complete ablation was 97.4%,only 4 out of 156 nodules needed second ablation.The volume decreased rate of nodules were 20.98%，45.37%，75.12% and 86.3% at 1,3,6,12 months after MWA respectively,and 14.7%(23/156) nodules were disappeared from 6 to 12 months after ablation.Compared with control group,the population of restoring thyroid function were increasedre markably(P<0.05),and the population of postoperative complications was decreased significantly(P<0.05) in observation group.Conclusion The ultrasound-guided percutaneous MWA is a valuable alternative therapy for the treatment of benign thyroid nodules,with significant effects but less complications.Ultrasound-guided percutaneous MWA is an effective supplement for traditional surgery in the treatment of benign thyroid nodules with low complication and high efficacy.

Thyroid nodule;High-intensity focused ultrasound ablation；Ultrasonography

江蘇省衛(wèi)計(jì)委血地寄防科研課題(X201424)

吳新財(cái)，主治醫(yī)師，Email:xychen8@126.com

R581.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.014

2016-07-07)