唐菲，胡利國(guó)，章敏，郭鳳林

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

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·論著·

全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞因子的影響

唐菲，胡利國(guó)，章敏，郭鳳林

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

目的 探討全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者外周血T淋巴亞群細(xì)胞因子的影響。方法 選取骨關(guān)節(jié)炎擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡65～80歲，體質(zhì)量45～80 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組(n=30)：G組為全身麻醉組；N組為全身麻醉復(fù)合超聲定位下以0.5%羅哌卡因行轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯組。兩組患者術(shù)后均行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。觀察術(shù)中心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)、72 h(T3)各個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取外周靜脈血，ELISA測(cè)量1型輔助性T細(xì)胞(Th1)、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素4(IL-4)、白細(xì)胞介素17(IL-17)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)的濃度。記錄術(shù)后T2、T3時(shí)疼痛VAS評(píng)分。結(jié)果 與G組比較，T1～3時(shí)N組血漿中促炎因子TNF-α、IL-17濃度明顯降低(P<0.05)，抑炎因子IL-4、TGF-β顯著升高(P<0.05)。T2時(shí)N組疼痛VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)。無(wú)神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯能平衡T淋巴亞群細(xì)胞因子濃度，減輕炎癥損傷。

麻醉，全身；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；T淋巴細(xì)胞亞群；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝

除了椎管內(nèi)阻滯和全身麻醉，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯近年來(lái)越來(lái)越多的應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中。全膝置換術(shù)患者術(shù)后常伴有劇烈疼痛，單一的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)難以滿足其鎮(zhèn)痛要求，神經(jīng)阻滯不僅帶來(lái)了術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且具有滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[1-2]。機(jī)體在手術(shù)和疼痛等應(yīng)激狀態(tài)下促炎因子大量釋放、抑炎因子減少，加重疼痛敏化[3-4]。本研究擬探討全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯對(duì)骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者外周血T淋巴亞群細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法選取安徽省立醫(yī)院2015年6月至2016年2月60例骨關(guān)節(jié)炎擇期行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)II～I(xiàn)II級(jí)，年齡65～80歲，體質(zhì)量45～80 kg。入組患者均無(wú)藥物過(guò)敏史、無(wú)注射部位感染，心電圖(ECG)示無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯,近期未使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為N組和G組。N組：30例。其中男12例，女18例；平均年齡(58.0±7.3)歲；全身麻醉后予以超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司)行轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)加股神經(jīng)阻滯；G組：30例。其中男15例，女15例；平均年齡(59.0±6.1)歲，全身麻醉后不加神經(jīng)阻滯。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)構(gòu)成比和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 操作方法 患者入室后開(kāi)放外周靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄術(shù)中、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、ECG，術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼的靶控速度以維持滿意的麻醉深度。N組：全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。根據(jù)體質(zhì)量選擇I-gel喉罩(Intersurgical公司，英國(guó))型號(hào)，喉罩置入后若胸廓起伏良好，聽(tīng)診兩肺呼吸音清且對(duì)稱，出現(xiàn)正常PETCO2波形，氣道壓低于25 cm H2O，則喉罩置入成功。固定喉罩后經(jīng)喉罩引流管處插入胃管，吸入氧濃度為80%，流量2 L/min，I ∶E為1∶2，維持PETCO235～45 mm Hg。靜脈靶控輸注丙泊酚(2.0～3.0 μg/mL)及瑞芬太尼(2～5 μg/L)，間斷吸入七氟醚調(diào)節(jié)麻醉深度，維持BIS 40～50之間，術(shù)畢前5 min停止追加麻醉藥物。

于全身麻醉誘導(dǎo)置入喉罩后予以神經(jīng)阻滯，方法如下：患者平臥位，消毒鋪巾后，使用二維便攜式超聲儀(SonoSite 公司，美國(guó))，平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄐ修D(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)組阻滯及股神經(jīng)阻滯。(1)轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)阻滯：體表定位觸及股骨大轉(zhuǎn)子，以其頭側(cè)方向尖部的后上方2 cm位置作為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下，使用低頻探頭(2～4 MHz)采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針(StimuplexA 100mm，B-BRAUN公司，德國(guó))在探頭內(nèi)側(cè)自皮膚平行于水平方向刺入，回抽見(jiàn)無(wú)血后緩緩進(jìn)針，在9 cm 左右位置可見(jiàn)到清晰的轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，此時(shí)固定穿刺位置回抽無(wú)血后，給予注入10 mL 0.5%的羅哌卡因；(2)股神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，超聲探頭置于腹股溝處可見(jiàn)清晰的股動(dòng)脈、股靜脈及股神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使用高頻探頭(6～15 MHz)平面內(nèi)進(jìn)針，穿過(guò)肌筋膜后有明顯突破感，予以注入10 mL 0.5%羅哌卡因。G組：全身麻醉誘導(dǎo)及維持階段的處理方法同N組，但不給予神經(jīng)阻滯。兩組術(shù)后均予以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)、72 h(T3)各個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心機(jī)3000 r/min離心10 min后，取上清血漿-80 ℃保存，采用ELISA法測(cè)定白細(xì)胞介素4(IL-4),白細(xì)胞介素17(IL-17),腫瘤壞死因子(TNF-α)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)濃度。記錄術(shù)后T2、T3時(shí)疼痛VAS評(píng)分。術(shù)后隨訪有無(wú)穿刺部位感染、局部麻醉藥中毒及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉病例。較G組，T1～3時(shí)N組血漿中促炎因子TNF-α、IL-17濃度明顯降低(P<0.05)，抑炎因子IL-4、TGF-β顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。較G組，T2時(shí)N組疼痛VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-4、IL-17和TGF-β濃度的比較

注：與G組比較，aP<0.05；T0為麻醉誘導(dǎo)前；T1為術(shù)畢，T2為術(shù)后24h,T3為術(shù)后72h

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的比較±s，分)

注：與G組比較，aP<0.05;T0為麻醉誘導(dǎo)前；T1為術(shù)畢，T2為術(shù)后24h,T3為術(shù)后72h

3 討論

行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)多為老年患者，常伴有復(fù)雜的慢性病，常規(guī)全身麻醉手術(shù)過(guò)程中對(duì)老年尤其伴有心血管疾病患者不利。臨床上發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的高位坐骨神經(jīng)阻滯因需要擺放患者體位，對(duì)于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者尤為痛苦[5-6]。本研究于全身麻醉后平臥位在超聲引導(dǎo)下予以神經(jīng)阻滯，為神經(jīng)阻滯操作帶來(lái)便利，且對(duì)患者心理應(yīng)激影響小。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常要求盡早進(jìn)行功能鍛煉，患者多伴有劇烈疼痛，影響康復(fù)。單一的止疼藥物難以應(yīng)對(duì)以急性疼痛為主的術(shù)后疼痛，故當(dāng)前鎮(zhèn)痛的主要方式為包括PCIA及口服非甾體類(lèi)抗炎藥在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛[7-8]。研究表明良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能為早期康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)更好的恢復(fù)效果[9-10]。近年來(lái)神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用，有效的神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少術(shù)中血管活性藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用量，且術(shù)后不良反應(yīng)少見(jiàn)的特點(diǎn)優(yōu)于普通全身麻醉。本研究術(shù)后無(wú)穿刺部位感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，全身麻醉復(fù)合轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯效果理想。

手術(shù)及疼痛等因素可導(dǎo)致環(huán)氧化酶活化從而激發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，炎性因子大量釋放入血，促炎因子釋放及抑炎因子的減少可引起中樞疼痛敏化，靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物、局部使用麻醉藥物聯(lián)合椎管內(nèi)用藥，即采用不同種類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛模式的多模式鎮(zhèn)痛具有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11-12]。1型輔助性T細(xì)胞(Th1)、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)在機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答過(guò)程中發(fā)揮重要作用，促炎因子IL-17、TNF-α，抑炎因子IL-4、TGF-β，在手術(shù)疼痛等因素刺激下，機(jī)體炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活，炎性細(xì)胞釋放大量促炎因子、抑炎因子減少，不僅能夠加重疼痛也可正反饋加重疼痛應(yīng)激。CD4+和CD8+參與機(jī)體免疫反應(yīng)，正常情況下體內(nèi)維持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，在免疫功能受到抑制的情況下，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低和CD8+升高。王言武等[13]的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛組其術(shù)后24 h VAS評(píng)分及術(shù)后24 h、72 h血漿中炎性細(xì)胞因子較使用單一鎮(zhèn)痛方法組降低，且Ⅲ組差異最顯著，證明炎性反應(yīng)與疼痛密切相關(guān)，且局部麻醉+靜脈+硬膜外多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用能顯著改善機(jī)體免疫功能、減少炎性介質(zhì)的釋放，緩解疼痛。參考文獻(xiàn)[14]并結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究選取T0～3為試驗(yàn)時(shí)點(diǎn)，N組給予神經(jīng)阻滯，術(shù)畢0 h、24 h、72 h血漿中促炎因子TNF-α、IL-17濃度較G組明顯降低(P<0.05)，抑炎因子IL-4、TGF-β較G組顯著升高(P<0.05)，證明全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯可平衡T淋巴亞群細(xì)胞因子濃度，減輕炎癥損傷，有利于緩解疼痛。

故本研究表明，全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，既可減少因更換體位而帶來(lái)的不便，有效避免患者心理應(yīng)激，相較于傳統(tǒng)全身麻醉，又可降低血液中促炎因子TNF-α、IL-17濃度，升高抑炎因子IL-4、TGF-β。無(wú)神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)轉(zhuǎn)子下坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯能改善免疫功能并減輕疼痛應(yīng)激。

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Effect of general anesthesia combined with nerve block on peripheral blood tlymphocyte subsets cytokines in patients with total knee arthroplasty

TangFei,HuLiguo,ZhangMin,GuoFenglin

(DepartmentofAnesthesiology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China)

Objective To explore the effects of general anesthesia combined with nerve block on peripheral blood T lymphocyte subsets cytokines in patients with total knee arthroplasty(TKA).Methods Select 60 cases of patients with osteoarthritis undergoing TKA whose ages were 65-80,weight were 45-80 kg with ASA physical status of patients were II or III.All patients were divided into two groups (n=30) by random number tables: group G received general anesthesia,group N received general anesthesia combined with 0.5% ropivacaine femoral and sciatic nerve block guided by ultrasound.Patients of two groups were patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)after TKA.Blood was taken at different time points including: before anesthesia (T0),end of operation (T1),24 h and 72 h after the surgery(T2,3).Concentration of type 1 helper T cell (Th1),Th2,Th17,regulatory T cells (Treg) cytokine TNF-α (Th1),IL-4 (Th2),IL-17 (Th17),TGF-β (Treg) was measured by ELISA.Results Compared with group G,pro-inflammatory cytokines TNF-α,IL-17was significantly reduced (P<0.05),suppressive inflammatory cytokines IL-4,TGF-β was increased significantly (P<0.05) in group N at T1-3.Nerve blocking complications were not found in both groups.Conclusion General anesthesia combined with nerve block guided by ultrasound can balance the Tlymphocyte subsets factor concentration cells and reduce inflammation in patients with TKA.

Anesthesia,general;Nerve block;T-lymphocyte subsets;Arthroplasty,replacement,knee

唐菲，醫(yī)師,Email:181599573@qq.com

R614.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.012

2016-05-20)