劉穎

摘要：本文借助調(diào)查問卷和現(xiàn)場訪談，對我國部分三級醫(yī)院總會計(jì)師制度建設(shè)情況進(jìn)行抽樣調(diào)查，對調(diào)查數(shù)據(jù)及訪談結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，依據(jù)匯總結(jié)果揭示目前我國三級醫(yī)院總會計(jì)師制度在推行過程中取得的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)困境，借相關(guān)理論，探究推動總會計(jì)師設(shè)置進(jìn)程、構(gòu)建總會計(jì)師和諧建設(shè)環(huán)境、加快三級醫(yī)院總會計(jì)師制度推行的多維度科學(xué)發(fā)展路徑。

關(guān)鍵詞：三級醫(yī)院 總會計(jì)師 制度建設(shè) 路徑選擇

一、調(diào)查背景

1990年，由國務(wù)院頒布《總會計(jì)師條例》（2011年修訂）明確指出，“事業(yè)單位和業(yè)務(wù)主管部門根據(jù)需要，經(jīng)批準(zhǔn)可以設(shè)置總會計(jì)師”，對總會計(jì)師的職責(zé)、權(quán)限、任免與獎(jiǎng)懲做出了詳細(xì)規(guī)定。1998年，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求，“符合條件的醫(yī)院應(yīng)建立總會計(jì)師制度”，對醫(yī)院建立總會計(jì)師制度提出了具體要求。2000年，新修改頒布實(shí)施的《會計(jì)法》特別規(guī)定，“國有的和國有資產(chǎn)占控股地位或有主導(dǎo)地位的大、中型企業(yè)必須設(shè)置總會計(jì)師”，對設(shè)置總會計(jì)師進(jìn)行了強(qiáng)制性要求。2012年，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》進(jìn)一步明確指出，“三級醫(yī)院須設(shè)置總會計(jì)師”，為三級醫(yī)院設(shè)置總會計(jì)師提供了法制保障和制度基礎(chǔ)。2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《衛(wèi)生計(jì)生經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案（2014年-2020年）》提出，“要建立總會計(jì)師培養(yǎng)制度，實(shí)現(xiàn)全國三級甲等醫(yī)院都配備總會計(jì)師”。一系列條例、制度和法規(guī)的出臺，無不對總會計(jì)師制度的建設(shè)和推行提出了訴求。

我國三級醫(yī)院總會計(jì)師制度建設(shè)經(jīng)歷了20多年的辛苦歷程，到如今已經(jīng)具備一定的規(guī)模，在醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)之中彰顯其管理效能，逐步被單位的管理層認(rèn)可、信任、重視。但是，伴隨著三級醫(yī)院總會計(jì)師制度的逐步推進(jìn)，實(shí)踐中許多現(xiàn)實(shí)性的問題不斷出現(xiàn)，尤其是在當(dāng)前公立醫(yī)院改革的特殊時(shí)期，總會計(jì)師制度建設(shè)的推行面臨著諸多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，三級醫(yī)院總會計(jì)師制度建設(shè)將何以進(jìn)行，當(dāng)下已成為政府、醫(yī)院管理層十分關(guān)注的問題。目前，在學(xué)術(shù)領(lǐng)域已有越來越多的學(xué)者開始涉足研究，但是經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，大多是在總會計(jì)師的某一層面上展開研究，對三級醫(yī)院總會計(jì)師制度建設(shè)還沒有進(jìn)行系統(tǒng)的研究。因此，對三級醫(yī)院總會計(jì)師制度建設(shè)進(jìn)行系統(tǒng)的研究，對于今后更好地發(fā)揮三級醫(yī)院總會計(jì)師的決策與管理作用，構(gòu)建醫(yī)院有效的運(yùn)行機(jī)制，保障衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展具有重大的實(shí)踐意義。

二、調(diào)查問卷與訪談提綱設(shè)計(jì)

本次調(diào)查采用問卷調(diào)查和現(xiàn)場訪談的形式進(jìn)行。問卷調(diào)查抽取國家部委預(yù)算直屬三級醫(yī)院和河南、福建、廣州三省及重慶的部分三級醫(yī)院開展調(diào)查，樣本總量87個(gè)（包括綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院）。調(diào)查通過E-mail的形式，將問卷發(fā)至各調(diào)查對象，同時(shí)要求各調(diào)查對象對各項(xiàng)提問及備選項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)確理解，如實(shí)選擇，問卷涉及所有數(shù)據(jù)的填寫以2014年12月30日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)。調(diào)查問卷實(shí)際回收87份，回收率100%，根據(jù)課題組既定的調(diào)查目的，基于真實(shí)和邏輯相關(guān)的視角，對回收的87份調(diào)查問卷逐一逐項(xiàng)進(jìn)行核查。經(jīng)核查，已回收的87份調(diào)查問卷均符合課題組的研究要求，屬有效問卷。調(diào)查對象均來自各三級醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的負(fù)責(zé)人及財(cái)務(wù)骨干，對本醫(yī)院的總會計(jì)師制度建設(shè)情況非常清楚，所提供的信息真實(shí)可靠。從受訪對象的等級來看，49%為部屬醫(yī)院，35%為?。ㄖ陛犑校┘夅t(yī)院，14%為市級醫(yī)院，2%為區(qū)級醫(yī)院，本次調(diào)查結(jié)果對研究主題而言具有較強(qiáng)的代表性。

本次調(diào)查問卷從三級醫(yī)院總會師制度建設(shè)的實(shí)際情況出發(fā)，以“發(fā)現(xiàn)真實(shí)現(xiàn)狀，提出意見建議，推動制度建設(shè)”為目的，圍繞“制度建設(shè)、人員素質(zhì)、任職條件、履職要求”四個(gè)方面進(jìn)行，由5個(gè)部分29項(xiàng)組成，主要側(cè)重于三級醫(yī)院總會計(jì)師制度建設(shè)的基礎(chǔ)性內(nèi)容，調(diào)查核心模塊涉及以下6個(gè)部分：①崗位設(shè)置情況；②環(huán)境建設(shè)情況；③職業(yè)技能要求；④地位現(xiàn)狀情況；⑤行業(yè)建設(shè)途徑；⑥職責(zé)要求情況。調(diào)查問卷中所列示的調(diào)查項(xiàng)目，大部分以選擇題的形式出現(xiàn)，只有少部分由調(diào)查對象自主填寫，以滿足調(diào)查問卷嚴(yán)謹(jǐn)性、真實(shí)性，以及統(tǒng)計(jì)口徑一致性的要求。本次現(xiàn)場訪談以國家衛(wèi)計(jì)委財(cái)務(wù)司、人事司領(lǐng)導(dǎo)、三級醫(yī)院院長、總會計(jì)師及經(jīng)濟(jì)管理相關(guān)部門負(fù)責(zé)人作為訪談對象，主要采用開放式問答的方法，側(cè)重于醫(yī)院管理層對總會計(jì)師的看法、總會計(jì)師應(yīng)具備的素質(zhì)要求、總會計(jì)師在醫(yī)院管理中的作用、總會計(jì)師的工作重點(diǎn)及總會計(jì)師的設(shè)置模式五個(gè)方面。

三、調(diào)查基本情況

從總會計(jì)師崗位設(shè)置情況來看，有32%的受訪醫(yī)院單獨(dú)設(shè)置了總會計(jì)師，有2%的受訪醫(yī)院由副院長兼任總會計(jì)師，有6%的受訪醫(yī)院由財(cái)務(wù)處長兼任總會計(jì)師，還有60%的受訪醫(yī)院尚未設(shè)置總會計(jì)師職位。并且，在已設(shè)置總會師職位的受訪醫(yī)院當(dāng)中，仍有23%的總會計(jì)師沒有進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子（不是單位領(lǐng)導(dǎo)班子成員）。另外，在對醫(yī)院未設(shè)置總會計(jì)師職位的原因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒有崗位職數(shù)所占比例最大（31%），其次是職能定位不明確（23%）、缺乏合適人選（18%）、主管單位無要求（15%）以及其他綜合性原因（12%），醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視僅占1%。從以上調(diào)查數(shù)據(jù)來看，雖然《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》實(shí)施已3年多，但仍有多數(shù)的醫(yī)院沒有按制度的有關(guān)要求設(shè)立總會計(jì)師，影響總會計(jì)師制度建設(shè)進(jìn)程的首要因素是無崗位職數(shù)，而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視對總會計(jì)師制度建設(shè)基本無影響。

從總會計(jì)師環(huán)境建設(shè)情況來看，大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對財(cái)務(wù)管理工作非常重視，但還有47%的受訪者認(rèn)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對財(cái)務(wù)管理工作重視度不高，僅處于比較重視或一般重視的程度，這與我們的預(yù)期還有一定的差距。同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，69%的受訪醫(yī)院管理者認(rèn)為非常有必要設(shè)立總會計(jì)師，但還有3%的受訪醫(yī)院管理者認(rèn)為設(shè)立總會計(jì)師是可有可無的事情。另外，筆者對國家衛(wèi)計(jì)委及各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的訪談結(jié)果來看，他們都認(rèn)為三級醫(yī)院設(shè)立總會計(jì)師是很有必要的，是從內(nèi)部挖掘自身潛力，真正做到以病人為中心，讓群眾滿意，讓醫(yī)務(wù)人員滿意，更加專業(yè)化、科學(xué)化、職業(yè)化、精細(xì)化管理的客觀需求，也是現(xiàn)在三級醫(yī)院進(jìn)行前期預(yù)算規(guī)劃、后期財(cái)務(wù)分析、績效評價(jià)，適應(yīng)新型財(cái)務(wù)管理模式勢在必行的需要。以上調(diào)查數(shù)據(jù)和訪談結(jié)果充分說明，目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對財(cái)務(wù)管理工作的重視程度普遍較高，已經(jīng)認(rèn)識到設(shè)置總會計(jì)師的重要性，這與前述醫(yī)院未設(shè)置總會計(jì)師職位的原因是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視僅占1%的結(jié)果相一致。

從總會計(jì)師職業(yè)技能要求來看，21%的受訪者認(rèn)為總會計(jì)師的學(xué)歷應(yīng)該是碩士及以上，79%的受訪者認(rèn)為總會計(jì)師的學(xué)歷是本科及以下即可，96%的受訪者認(rèn)為總會計(jì)師應(yīng)來自會計(jì)學(xué)（含審計(jì)學(xué)）、財(cái)務(wù)管理類專業(yè)，還有4%的受訪者認(rèn)為總會計(jì)師在專業(yè)方面不受太大限制，幾乎所有受訪者都認(rèn)為總會計(jì)師應(yīng)具有高級會計(jì)師、高級審計(jì)師或會計(jì)專業(yè)副教授及以上職稱。另外，受訪者認(rèn)為總會計(jì)師最應(yīng)必備專業(yè)技術(shù)、團(tuán)隊(duì)能力、決策分析、戰(zhàn)略規(guī)劃和創(chuàng)新變革五種能力以及內(nèi)控建設(shè)、財(cái)務(wù)分析、財(cái)務(wù)戰(zhàn)略、風(fēng)險(xiǎn)管理和資本運(yùn)營五類知識。另外，訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院管理者認(rèn)為總會計(jì)師的選撥任命首先要符合《干部選拔任用條例》的基本要求，特別是品德、素質(zhì)、為人等要好，要把政治素質(zhì)的高低作為選撥任命的第一要求，除專業(yè)技能和知識外，由于其本身的特殊定位，還要熟悉醫(yī)院基本情況，了解醫(yī)院整體業(yè)務(wù)，具備醫(yī)院管理知識，有大醫(yī)院任職經(jīng)歷。

從總會計(jì)師地位現(xiàn)狀情況來看，有40%的受訪者認(rèn)為本醫(yī)院總會計(jì)師在領(lǐng)導(dǎo)班子中是管理層的核心成員之一，甚至還有6%的受訪者認(rèn)為本院總會計(jì)師在領(lǐng)導(dǎo)班子中僅次于行政第一把手，但還有26%的受訪者認(rèn)為本醫(yī)院總會計(jì)師在領(lǐng)導(dǎo)班子中的排名為末位，28%的受訪醫(yī)院總會計(jì)師不是單位領(lǐng)導(dǎo)班子成員。同時(shí)，從醫(yī)院管理者的訪談結(jié)果來看，目前這種情況在一些醫(yī)院是客觀存在的?？梢姡m有部分已按要求設(shè)置總會計(jì)師，并且也是單位領(lǐng)導(dǎo)班子成員，可末位排名的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，使總會計(jì)師無法有效發(fā)揮其作用。由于企業(yè)按照《總會計(jì)師條例》執(zhí)行，而醫(yī)院則是參照執(zhí)行，沒有適合醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)院總會計(jì)師條例加以強(qiáng)制執(zhí)行。并且，醫(yī)療行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)有總量控制，設(shè)置總會計(jì)師則意味著要減少一位主管財(cái)務(wù)的行政副院長，如總會計(jì)師除會計(jì)工作以外，無法承擔(dān)原行政副院長分管的其他工作，無形中會增加其他領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，這在一定程度上限制了總會計(jì)師制度建設(shè)的推行。

從總會計(jì)師行業(yè)建設(shè)途徑來看，41%的受訪者認(rèn)為總會計(jì)師應(yīng)從單位內(nèi)部提拔，55%的受訪者認(rèn)為總會計(jì)師應(yīng)通過外部招聘或其他方式公開選拔，僅有4%的人認(rèn)為醫(yī)院總會計(jì)師實(shí)行上級委派制。而在已設(shè)置總會計(jì)師的受訪醫(yī)院當(dāng)中，有45%的總會計(jì)師由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究任命，37%的總會計(jì)師由上級主管部門任命，有13%的總會計(jì)師由政府組織部門任命，僅有5%是通過其他方式設(shè)立的。并且，在任命的總會計(jì)師中，有78%的受訪單位是從本單位內(nèi)部提拔的，16%是由上級單位委派的，僅有6%是通過其他渠道聘任的。以上數(shù)據(jù)說明目前大家比較認(rèn)可的總會計(jì)師產(chǎn)生途徑和實(shí)際總會計(jì)師的產(chǎn)生途徑存在較大的偏差，更多的人希望能通過更加公平、公正、公開的方式選拔總會計(jì)師人選，但目前采用這種方式的僅占一小部分。

從總會計(jì)師職責(zé)要求的情況來看，77%的受訪者認(rèn)為總會計(jì)師參與醫(yī)院重大決策是非常重要的，總會計(jì)師應(yīng)在醫(yī)院做出重大決策分析時(shí)，提供財(cái)務(wù)分析、風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)測、財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)信息、宏觀政策分析和決策分析五個(gè)方面的技術(shù)支持，做好重大項(xiàng)目的評估和會計(jì)人員培養(yǎng)、培訓(xùn)兩個(gè)方面的關(guān)鍵工作，履行四個(gè)方面的職能：組織財(cái)務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會計(jì)核算和會計(jì)監(jiān)督等方面的工作，參與重要經(jīng)濟(jì)問題的分析和決策，參與醫(yī)院運(yùn)營管理，做好新設(shè)備、新技術(shù)使用的評估和測算，參與醫(yī)院人力資源管理，做好科室評價(jià)和績效考核。綜上所述，如果總會計(jì)師的職責(zé)還停留在傳統(tǒng)的會計(jì)核算和監(jiān)督、財(cái)務(wù)收支、籌資與投資、預(yù)算管理、成本核算上的話，其職責(zé)范圍、工作重點(diǎn)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的復(fù)雜性、多樣性將不匹配，將會從一定程度上制約醫(yī)院的發(fā)展。因此，總會計(jì)師需要更多涉足醫(yī)院價(jià)值管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、信息管理和人力資源管理等方面?？梢哉f，醫(yī)院總會計(jì)師權(quán)小責(zé)任大事情多。

四、三級醫(yī)院推行總會計(jì)師制度的路徑選擇

（一）明確醫(yī)院總會計(jì)師崗位職數(shù)和建立嚴(yán)格準(zhǔn)入制度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院總會計(jì)師制度的推行緩慢，并受到制約和限制，關(guān)鍵因素不是單位領(lǐng)導(dǎo)不重視，而是總會計(jì)師的崗位設(shè)置將使原有行政副院長的職位設(shè)置減少，而總會計(jì)師目前大多數(shù)是從單位內(nèi)部提拔，多為原財(cái)務(wù)科長直接晉升，能因此而受益的人員數(shù)較少，從單位內(nèi)部來說多存在排斥性。因此，行政主管部門應(yīng)選擇行政任命、委派制或市場選拔等任免模式，給醫(yī)院增加一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，以總會計(jì)師制度的順利推行與效果保證為出發(fā)點(diǎn)，建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，避免出現(xiàn)為解決某個(gè)人領(lǐng)導(dǎo)職位問題而把總會計(jì)師崗位隨意挪用和濫用，防止出現(xiàn)總會計(jì)師在其位而不謀其政的現(xiàn)象，對有條件的單位可以采取自行聘任總會計(jì)師的形式。

（二）建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的《醫(yī)院總會計(jì)師條例》

《總會計(jì)師條例》對企業(yè)設(shè)置總會計(jì)師進(jìn)行了明確規(guī)定，但并沒有涵蓋行政事業(yè)單位，對其進(jìn)行強(qiáng)制性要求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來以及醫(yī)改的進(jìn)一步深入，對醫(yī)院管理提出了更高層次的要求。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，96%的受訪者都認(rèn)為應(yīng)該建立有其獨(dú)特個(gè)性和滿足行業(yè)特點(diǎn)的《醫(yī)院總會計(jì)師條例》，從制度上強(qiáng)化三級醫(yī)院必須設(shè)置總會計(jì)師的剛性要求。同時(shí)，還應(yīng)制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則和管理辦法，把配備總會計(jì)師作為三級醫(yī)院行政管理班子的必要條件，把總會計(jì)師制度作為三級醫(yī)院管理制度是否有效建立和完善的重要考核標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院總會計(jì)師專業(yè)知識儲備和職業(yè)技能培養(yǎng)

在國家衛(wèi)計(jì)委經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)軍人才培養(yǎng)項(xiàng)目開展的基礎(chǔ)上，遴選一批醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟(jì)管理方面的高精尖人才，作為三級醫(yī)院總會計(jì)師配備的首選人員，并借鑒國家及各省市領(lǐng)軍人才項(xiàng)目培養(yǎng)的模式和方法，做好總會計(jì)師及后備人員的素質(zhì)提升工程，夯實(shí)其長遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)，緊緊圍繞戰(zhàn)略管理、全面素養(yǎng)、財(cái)務(wù)報(bào)告、管理會計(jì)等方面的內(nèi)容，組織建立總會計(jì)師素質(zhì)提升工程核心課程體系。同時(shí)，整合全國各地優(yōu)勢培訓(xùn)資源，尤其要充分發(fā)揮國家及各省市總會計(jì)師協(xié)會的輻射面廣和滲透度強(qiáng)的作用，確保整個(gè)培訓(xùn)的效果。

（四）建立健全醫(yī)院總會計(jì)師監(jiān)督管理與考核評價(jià)機(jī)制

通過調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，目前有部分醫(yī)院雖然按要求設(shè)置總會計(jì)師崗位，并且也是單位領(lǐng)導(dǎo)班子成員，但在職責(zé)分工上卻沒有按照《總會計(jì)師條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，竟然出現(xiàn)總會計(jì)師不分管財(cái)務(wù)的尷尬局面。為了能讓總會計(jì)師制度的推行切實(shí)落到實(shí)處，而不能讓單位只是為了應(yīng)付制度要求而虛設(shè)總會計(jì)師崗位，應(yīng)從國家層面建立健全醫(yī)院總會計(jì)師監(jiān)督管理與考核評價(jià)機(jī)制，將總會計(jì)師崗位設(shè)置情況、職責(zé)分工情況、履職履責(zé)情況與醫(yī)院等級評審掛勾，并將其作為醫(yī)院管理評價(jià)、大型醫(yī)院巡查等的基本檢查條款，從而對各單位總會計(jì)師制度建設(shè)情況進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)。

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（作者單位：河南省胸科醫(yī)院）