楊紅勝，常山，曹宗銳，嚴小虎

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 成都　610500)

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雙極人工股骨頭置換治療帕金森?、羝诤喜⒐晒穷i骨折

楊紅勝，常山，曹宗銳，嚴小虎*

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，四川 成都610500)

目的分析雙極人工股骨頭置換治療帕金森病Ⅳ期患者合并股骨頸骨折的臨床效果。方法對我院2010年3月至2015年1月，采用雙極人工股骨頭關節(jié)置換術(shù)治療的9 例帕金森?、羝诤喜⒐晒穷i骨折的患者進行回顧性分析，男2 例，女7 例；年齡65～76 歲，平均71.1 歲。記錄手術(shù)前后患髖Harris功能評分，觀察手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后患者生存情況。結(jié)果9 例患者隨訪時間14～72個月，平均38.9個月。術(shù)后9 例患者傷口均一期愈合，無術(shù)中及術(shù)后死亡病例，Harris評分術(shù)后1個月與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義，全部患者無術(shù)后脫位。術(shù)后1年內(nèi)因并發(fā)癥死亡2 例，術(shù)后2年內(nèi)因腦血管意外死亡1 例。結(jié)論雙極人工關節(jié)置換術(shù)治療帕金森?、羝诤喜⒐晒穷i骨折圍手術(shù)期安全，術(shù)后患者可恢復至患者術(shù)前狀態(tài)，有利于并發(fā)癥的治療，但患者2年內(nèi)的死亡率高于早期帕金森患者。

股骨頸骨折；帕金森病；髖關節(jié)置換；關節(jié)成形術(shù)

帕金森病(parkingson′s disease，PD)患者病情進展至Hoehn-Yahr Ⅳ期時，患者具備一定的自行行走能力，但肌張力增高、運動遲緩、姿勢錯亂不穩(wěn)及靜止震顫等情況明顯，較PD早期的患者更容易摔倒，同時Hoehn-Yahr Ⅳ期帕金森患者常伴較為嚴重的骨折疏松癥，故發(fā)生股骨頸骨折的風險大大增加[1-2]。目前，國內(nèi)外研究PD合并股骨頸骨折選擇髖關節(jié)置換手術(shù)臨床效果的病例以Hoehn-Yahr分級Ⅱ～Ⅲ期患者為主，對于Hoehn-Yahr分期為Ⅳ期的PD患者未見單獨報道。本文總結(jié)我院9 例帕金森病Hoehn-YahrⅣ期合并股骨頸骨折患者，全部行雙極人工股骨頭關節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2010年3月至2015年1月共收治PD合并股骨頸骨折的患者17 例，其中9 例患者的PD Hoehn-Yahr分期為Ⅳ期[3](存在嚴重的活動能力障礙，但仍能夠獨立站和走路)，被納入本組研究。本組男2 例，女7 例；年齡65～76 歲，平均71.1 歲。PD確診時間4～11年，平均6.8年。8 例受傷前規(guī)律服用帕金森藥物，嚴格神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療，2 例患者服藥不規(guī)律。9 例患者均經(jīng)X線或CT證實為單側(cè)股骨頸骨折，其中左股骨頸骨折3 例，右股骨頸骨折6 例。Garden分型：Ⅲ型5 例，Ⅳ型4 例。所有患者術(shù)前均需扶雙拐直立活動。受傷原因均系自己活動時摔倒，無重大外傷病史，無其他臟器嚴重外傷。基礎疾病包括肺部感染(5 例)、泌尿系感染(3 例)、糖尿病(4 例)、高血壓病(3 例)、冠心病(1 例)、骨質(zhì)疏松癥(9 例)。

1.2術(shù)前準備所有患者入院后均經(jīng)查體確認患肢肌力達4級以上，請神經(jīng)內(nèi)科會診后按醫(yī)囑繼續(xù)給予規(guī)律內(nèi)科治療，手術(shù)前后予以抗帕金森病藥物治療。藥物選用復方左旋多巴、多巴胺受體激動劑、抗膽堿能藥物(安坦)、金剛烷胺、單胺氧化酶抑制劑或兒茶酚胺鄰甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑中的至少三種聯(lián)合治療[4]。術(shù)前處理基礎疾病于較穩(wěn)定狀態(tài)，其中3 例肺部感染患者術(shù)前未完全控制。常規(guī)攝雙髖正位片，評估骨質(zhì)質(zhì)量、股骨頸骨折情況，于電腦圖像上測量股骨頭頸長度及直徑、頸干角。對患者及家屬病史采集，9 例患者受傷前harris評分56～79分，平均(63±5.3)分。本組術(shù)前準備時間3～15 d，平均8.6 d。1周內(nèi)行手術(shù)6 例，1周后手術(shù)3 例。

1.3手術(shù)及處理8 例行腰硬聯(lián)合麻醉，1 例給予神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩麻醉。手術(shù)均由同一組醫(yī)師實施。先平臥位，患肢輕度外展，常規(guī)行小切口內(nèi)收肌止點部分切斷，覆蓋傷口保護，轉(zhuǎn)健側(cè)臥位，消毒鋪巾，采用后外側(cè)入路手術(shù)，本組患者均選擇生物性雙極股骨頭假體置換。假體安裝后，修復關節(jié)囊、外旋肌，安置引流。術(shù)后吸氧至少3 d，霧化吸入2次/d。術(shù)后第1天開始選擇低分子肝素鈣抗凝，時間7～10 d?？股厥褂?4～48 h后停用，術(shù)前存在感染者使用時間延長至3 d，其中3 例肺部感染術(shù)前未完全控制患者，抗生素時間延長至5 d。術(shù)后24～48 h拔出引流。術(shù)后繼續(xù)給予術(shù)前劑量的抗帕金森病藥物治療。術(shù)后第1天即開始由鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉，下肢肌力恢復至術(shù)前狀態(tài)后可起床坐立或?qū)Ｈ吮Ｗo下扶雙拐下地行走。

1.4術(shù)后隨訪術(shù)后1、2、3、6、9、12個月復查，以后每3～6個月復查一次。觀察指標有：a)圍手術(shù)期安全性及并發(fā)癥情況：術(shù)后死亡病例，術(shù)后髖關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、傷口感染、肺部及泌尿系感染、褥瘡等。b)復查骨盆X線平片必要時選擇CT檢查，觀察有無假體周圍的透亮線、脫位、假體松動等?；颊叩?個月門診隨訪時選擇Harris評分系統(tǒng)評估術(shù)后患髖關節(jié)功能。每次復查均按照按Hoehn-Yahr分級評估帕金森病病情進展情況。

1.5統(tǒng)計學分析使用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。手術(shù)前后Harris評分采用配對t檢驗對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

9 例患者無術(shù)中及術(shù)后死亡。手術(shù)時間35～65 min，平均50 min。術(shù)中出血量130～250 mL，平均188 mL。術(shù)后引流量50～280 mL，平均約200 mL。全部隨訪時間14～72個月，平均28.9個月。術(shù)后傷口均一期愈合，術(shù)后起床站立活動時間5～15 d，平均7.8 d。3 例術(shù)前肺部感染未控制者術(shù)后5～7 d獲得良好控制，泌尿系感染術(shù)后1個月隨訪時均已治愈。術(shù)后1個月harris評分53～78分，平均(60±7.2)分，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義，功能評定可2 例，差7 例。1個月復查時患者及家屬均表示在雙拐保護下下地活動，可基本恢復至術(shù)前狀態(tài)。2 例患者術(shù)后服藥不規(guī)律，分別于術(shù)后14個月及20個月因肺部感染死亡；術(shù)后2年因腦血管意外死亡1 例；全部患者至隨訪截止無術(shù)后脫位。生存的6 例患者術(shù)后均正規(guī)服藥，至少隨訪3年時PD Hoehn-Yahr分級無增加。影像學隨訪觀察患者在行手術(shù)后2年左右均不同程度的出現(xiàn)髖關節(jié)磨損的情況，但患者自覺癥狀不重，可維持行走狀態(tài)，無因髖關節(jié)疼痛行特殊處理者。

典型病例為一68 歲女性患者，右側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅳ型，帕金森Hoehn-Yahr分期Ⅳ期，病史5年，術(shù)前合并嚴重的肺部感染。2年前因摔傷致左側(cè)股骨頸骨折，Garden Ⅱ型，在我院予以保守治療，骨折畸形愈合，但1年后發(fā)生股骨頭缺血性壞死，術(shù)前X線片可見股骨頭壞死征象。手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1　術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頸骨折，　左側(cè)股骨頭可見壞死征象

圖2　術(shù)前肺部CT示肺部感染

3　討　　論

PD患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于同年齡段、同性別人群，隨著病情進展至Hoehn-Yahr Ⅳ期時，患者的跌倒防護和避險能力大大減少，導致股骨頸骨折發(fā)病率明顯升高。該類患者常基礎疾病較多，保守治療臥床并發(fā)癥多[5-6]，降低了患者生活質(zhì)量，文獻報道1年內(nèi)死亡率大大高于非PD股骨頸骨折患者。故充分評估后，服用藥物治療PD的同時行關節(jié)置換手術(shù)成為治療該類患者的重要治療方法[7-9]。目前文獻報道的臨床效果整體較好，術(shù)后并發(fā)癥在可接受范圍[10-12]，但多是以Hoehn-Yahr分級Ⅱ～Ⅳ期的患者為主，且優(yōu)良率普遍較高。因該病持續(xù)進展，跌倒及發(fā)生脆性骨折的風險增高等因素，對Hoehn-Yahr Ⅳ期患者行單獨討論對該病的治療更具重要意義。

圖3　雙極人工股骨頭置換術(shù)后X線片示假體位置佳

圖4　術(shù)后康復鍛煉，1周后再次CT示肺部感染治愈

目前，國內(nèi)外學者對于PD合并股骨頸骨折的患者有必要積極行關節(jié)置換術(shù)觀點是一致的，但主要存在兩點爭議：a)手術(shù)入路與髖關節(jié)置換術(shù)后的脫位的發(fā)生問題。徐衛(wèi)東[9]和周義欽等[12]通過臨床對比研究和論證認為后入路可導致較高的置換術(shù)后髖關節(jié)脫位，并將此歸于后路對后方關節(jié)囊及外旋肌肉群破壞過多，推薦使用前入路或外側(cè)入路。但Weber[13]等研究認為手術(shù)入路并對置換術(shù)后髖關節(jié)脫位發(fā)生率影響不大，Coughlin等[14]更是認為后方入路能減少脫位的發(fā)生率。作者認為由手術(shù)入路導致的關節(jié)脫位發(fā)生率不同是綜合因素的結(jié)果，PD髖周肌肉受累及情況、使用假體類型、手術(shù)者技能及經(jīng)驗、術(shù)后功能鍛煉及指導均會導致脫位發(fā)生率差異的產(chǎn)生。本組患者術(shù)后均未發(fā)生髖關節(jié)脫位情況，分析原因為9 例患者均為Hoehn-Yahr分級Ⅳ期，術(shù)前均存在不同程度內(nèi)收肌緊張，置換手術(shù)前均選擇行內(nèi)收肌松解，在一定程度上去除了肌肉力量不均衡情況；該組患者術(shù)前髖關節(jié)Harris功能分級均較低，髖關節(jié)活動度本身較差，術(shù)后活動以基本直立活動為主，活動量小，降低了發(fā)生脫位風險；術(shù)后教育患者終生扶拐行走，降低跌倒的風險。b)半髖及全髖關節(jié)置換問題。國外文獻[7-8，14]認為PD Hoehn-Yahr分級Ⅱ～Ⅳ期患者均可行半髖關節(jié)或雙極股骨頭置換，可滿足該類患者活動度不大的需求。但國內(nèi)報道[12，15]對Ⅱ～Ⅲ期患者建議行全髖關節(jié)置換，避免后期髖臼磨損需行翻修手術(shù)，Ⅳ期患者根據(jù)情況選擇半髖或全髖置換的均有報道。本組患者術(shù)前即存在嚴重的活動能力障礙，未考慮髖臼情況及生存壽命等因素，全部選擇人工雙極股骨頭置換術(shù)，其治療目的是術(shù)后患者可盡快恢復至術(shù)前關節(jié)活動狀態(tài)，應該符合該類患者的手術(shù)目的。影像學隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙極股骨置換術(shù)后2年，患者均不同程度存在髖臼磨損，但患者均無明確的臨床癥狀，考慮與患者活動度較小及該期患者神經(jīng)損傷重疼痛耐受較高有關。

本組對Hoehn-Yahr分級Ⅳ期的患者進行了臨床隨訪總結(jié)，結(jié)果顯示：對于Hoehn-Yahr分級為Ⅳ期的PD患者經(jīng)充分評估疾病病情，神經(jīng)內(nèi)科會診協(xié)助診療PD后行手術(shù)是安全的，無術(shù)中及術(shù)后死亡；手術(shù)后患者可扶雙拐下地行走，有助于肺部感染、泌尿系感染及其他基礎疾病的控制，術(shù)后可基本達到術(shù)前生活狀態(tài)，有助于提高患者生存質(zhì)量；因術(shù)前活動狀態(tài)本身較差，故Harris評分在此期患者的髖關節(jié)功能評定方面意義不大；因疾病進展，尤其是術(shù)前及術(shù)后未能規(guī)律服藥的2 例患者，分別與術(shù)后14個月和20個月年發(fā)生死亡，術(shù)后2年1 例患者因腦血管意外死亡，2年內(nèi)患者的死亡率高達33%，高于國內(nèi)外其他研究報道，推測主要原因與Hoehn-Yahr分級高有關。根據(jù)以上結(jié)果我們提出了采用人工雙極股骨頭置換手術(shù)治療Hoehn-Yahr Ⅳ期PD患者的早中期臨床療效：充分評估嚴格行PD藥物治療，圍手術(shù)期是安全的；采用后外側(cè)入路手術(shù)并未增加脫位風險，而術(shù)中常規(guī)行內(nèi)收肌松解、術(shù)后嚴格扶拐行走的方式有助于防止術(shù)后關節(jié)脫位的發(fā)生；術(shù)后規(guī)律服抗PD藥物及病情進展是影響患者壽命的重要因素；術(shù)后患者髖關節(jié)功能總體較差，術(shù)后2年內(nèi)死亡率高于輕中度PD患者，但可早期恢復患者至術(shù)前狀態(tài)，有助于預防和治療并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，是臨床治療該期患者的理想治療方案。患者病例數(shù)量少、缺少對照組、隨訪時間短是本研究的局限性，故還需更多臨床病例及長時間的臨床觀察、論證以上療效。

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1008-5572(2016)10-0931-04

四川省教育廳資助項目(CYZ12-008)；*本文通訊作者：嚴小虎

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2016-06-29

楊紅勝(1985- )，男，主治醫(yī)師，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，610500。