黃駿，莫小聯(lián)，李壇珠，馮祥，唐紀(jì)良，次仁南加，尼瑪平措，白瑪多吉，張偉*

(1.西藏日喀則市人民醫(yī)院骨科，西藏 日喀則　857000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上?！?00233)

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西藏地區(qū)兒童肱骨髁上骨折兩種治療方法近期療效分析

黃駿1，2，莫小聯(lián)1，李壇珠1，馮祥1，唐紀(jì)良1，次仁南加1，尼瑪平措1，白瑪多吉1，張偉1*

(1.西藏日喀則市人民醫(yī)院骨科，西藏 日喀則857000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海200233)

目的針對(duì)西藏高海拔地區(qū)兒童肱骨髁上骨折損傷重、就診延誤、院前處置匱乏、依從性不足的特點(diǎn)，分析肘部外側(cè)小切口復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定和閉合復(fù)位石膏托固定治療GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折的近期療效。方法回顧性分析2011年6月至2015年12月收治并獲4個(gè)月隨訪的63 例GartlandⅡ型、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折資料，病例按患者意愿分為AB兩組，A組為手術(shù)治療組(肘部外側(cè)小切口復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定)37 例，男23 例，女14 例；年齡4～14 歲，平均年齡7.16 歲；GartlandⅡ型11 例，GartlandⅢ型26 例。B組為保守治療組(閉合復(fù)位石膏托固定)26 例，男15 例，女11 例；年齡4～11 歲，平均年齡6.77 歲；GartlandⅡ型14 例，GartlandⅢ型12 例。比較兩組末次隨訪時(shí)的療效、功能評(píng)分、并發(fā)癥。結(jié)果AB兩組病例均獲4個(gè)月隨訪。AB兩組病例骨折均愈合，無Volkmann攣縮和異位骨化，治療前后有神經(jīng)損傷者均恢復(fù)功能。按照Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組在療效、優(yōu)良率和功能評(píng)分比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)于B組；GartlandⅡ型骨折療效比較P>0.05，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組療效無差異；GartlandⅢ型骨折療效比較P<0.05，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)于B組；復(fù)位丟失、肘內(nèi)翻方面相比較P<0.05，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組少于B組；神經(jīng)損傷和傷口感染，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論基于西藏高海拔地區(qū)兒童肱骨髁上骨折特點(diǎn)，肘部外側(cè)小切口復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定在療效、優(yōu)良率和功能評(píng)分方面均具有優(yōu)勢，并發(fā)癥少，易于開展。GartlandⅡ型骨折建議手術(shù)，GartlandⅢ型骨折需要手術(shù)。

西藏；肱骨髁上骨折；外科治療；近期療效

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見骨折，好發(fā)年齡是5～7 歲[1]，發(fā)生率占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%[2]。目前治療兒童肱骨髁上骨折方法主要有閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定和閉合復(fù)位石膏托固定3種。我們針對(duì)西藏高海拔地區(qū)兒童肱骨髁上骨折的特點(diǎn)，回顧性分析2011年6月至2015年12月收治并獲4個(gè)月隨訪的63 例GartlandⅡ型和Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折病例資料，比較肘部外側(cè)小切口復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定和閉合復(fù)位石膏托固定的近期療效。

1　資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于15 歲，GartlandⅡ型和Ⅲ型閉合骨折，獲4個(gè)月隨訪者；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于14 歲，GartlandⅠ型骨折，肱骨髁上開放性骨折、伴骨骺骨折及病理性骨折，入院前并發(fā)Volkmann攣縮者，不足4個(gè)月隨訪者。

本研究將63 例GartlandⅡ型和Ⅲ型骨折分為AB兩組，A組為手術(shù)治療組(肘部外側(cè)小切口交叉克氏針固定組)37 例，男23 例，女14 例；年齡4～14 歲，平均年齡7.16 歲；GartlandⅡ型11 例，GartlandⅢ型26 例。B組為保守治療組(閉合復(fù)位石膏托固定組)26 例，男15 例，女11 例；年齡4～11 歲，平均年齡6.77 歲；GartlandⅡ型14 例，GartlandⅢ型12 例。兩組病例年齡、性別、傷肢部位、首診時(shí)間、傷后至復(fù)位時(shí)間及Gartland分型比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(見表1)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法A組病例行肘部外側(cè)小切口復(fù)位交叉克氏針經(jīng)皮固定術(shù)。臂叢或靜脈復(fù)合全身麻醉，仰臥位。取肘部外側(cè)切口約2.5 cm，肱三頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入達(dá)骨折端，清除骨折端間血凝塊并吸盡積血，伸進(jìn)一手指探查骨折移位情況，并以骨膜剝離器輔助復(fù)位，穩(wěn)定骨折于極度屈肘位；有橈神經(jīng)損傷病例，術(shù)中探查顯示為挫傷、水腫；對(duì)尺神經(jīng)損傷者，術(shù)前評(píng)估其部分感覺運(yùn)動(dòng)障礙，未做探查。于肱骨外髁向內(nèi)上旋入1～2根1.5 mm或2.0 mm克氏針；再于伸肘150°位，檢查骨折復(fù)位情況、目測Baumann角或提攜角正常后，保持此肘關(guān)節(jié)角度、以拇指于內(nèi)側(cè)髁由前向后推移開腫脹組織內(nèi)的尺神經(jīng)，于內(nèi)側(cè)髁前下內(nèi)側(cè)部向外上旋入1根克氏針；大于7 歲兒童可再在外側(cè)髁向內(nèi)上旋入1根克氏針，增強(qiáng)穩(wěn)定性。檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折位置及克氏針穩(wěn)定無誤后，沖洗縫合傷口，置橡皮引流條；肘關(guān)節(jié)屈曲70°～80°前臂旋后位石膏托固定，主動(dòng)握拳鍛煉。取除石膏克氏針時(shí)間：7 歲以下兒童術(shù)后2周，7～10 歲兒童術(shù)后3周，10 歲以上兒童手術(shù)3周后根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況決定。所有病例取除固定后將患肢以三角巾懸吊胸前相對(duì)制動(dòng)1周，僅做主動(dòng)前臂旋轉(zhuǎn)和有限伸屈功能鍛煉，以后堅(jiān)持肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

表1　兩組病例一般資料比較

1.2.2閉合復(fù)位石膏托固定B組病例行閉合復(fù)位石膏托固定。因病床緊張，不愿手術(shù)患兒在門急診即時(shí)處理，未予麻醉，復(fù)位時(shí)不能耐受或不合作患兒，予以鎮(zhèn)靜止痛或監(jiān)護(hù)下靜脈麻醉?；純貉雠P，由2名助手分別握住其上臂和前臂，屈肘30°～40°緩慢持續(xù)牽引1～2 min，以推擠手法糾正側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位；再以抱頂前推手法同時(shí)助手極度屈肘糾正前后移位，予以復(fù)位。再緩慢伸肘于100°～110°位，檢查復(fù)位穩(wěn)定性及目測提攜角呈現(xiàn)后，用上肢石膏托固定肘關(guān)節(jié)于此角度，在石膏托塑性固化期間，適度用力外翻肘關(guān)節(jié)直至石膏托固化。所有病例閉合復(fù)位不超過2次。在復(fù)位前如有張力性水皰或皮膚條件較差者，予以碘伏消毒，抽吸水皰，覆蓋無菌敷料，再復(fù)位。復(fù)位固定后，留觀6 h?；贾珣业跣厍?，主動(dòng)握拳鍛煉。以后第1周、第3周和第4～5周復(fù)查并攝X線片，觀察調(diào)整石膏托包裹性和皮膚換藥，有骨痂生長骨折穩(wěn)定后方拆除石膏，予以肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料分析用χ2檢驗(yàn)，定量資料分析采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

AB兩組病例均獲得4個(gè)月隨訪。分析結(jié)果如下：a)AB兩組在療效和Mayo功能評(píng)分及優(yōu)良率比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)于B組(見表2)。b)在Gartland分型中，以Mayo評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，AB兩組GartlandⅡ型骨折療效、優(yōu)良率比較P>0.05，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)；AB兩組GartlandⅢ骨折療效、優(yōu)良率比較P<0.05，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)于B組(見表4)。c)AB兩組在復(fù)位丟失和肘內(nèi)翻方面比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組低于B組；神經(jīng)損傷和傷口感染方面P>0.05，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

表2　AB兩組療效及Mayo功能評(píng)分比較

表3　兩組GartlandⅡ型骨折療效比較

表4　兩組GartlandⅢ型骨折療效比較

表5　兩組并發(fā)癥比較(例)

典型病例為一14 歲男性患者，傷后2 d入院，術(shù)前X線片診斷為左肱骨髁上骨折。入院后擬傷后3 d手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日因上呼吸道感染，體溫和白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，推遲1周正常后手術(shù)。術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，予以拆除石膏托，術(shù)后第18天拔除克氏針，并主動(dòng)功能鍛煉。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～7。

3　討　　論

3.1西藏高海拔地區(qū)兒童肱骨髁上骨折的特點(diǎn)藏族兒童好動(dòng)，運(yùn)動(dòng)劇烈，安全防護(hù)意識(shí)不足，往往受傷暴力大，導(dǎo)致骨折移位大，畸形明顯。臨床中也觀察到GartlandⅢ型骨折多，并伴粉碎性骨折和橈神經(jīng)損傷居多。因橈神經(jīng)從后骨筋膜鞘穿外側(cè)肌間隔進(jìn)入前骨筋膜鞘均是貼著肱骨走行，致其活動(dòng)度相對(duì)較小，所以橈神經(jīng)損傷也可能與院前臨時(shí)固定不規(guī)范或未固定致骨折不穩(wěn)定有關(guān)。藏族患兒對(duì)疼痛的耐受性相對(duì)較強(qiáng)，往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷情。另外家長對(duì)損傷認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)縣醫(yī)院無?？漆t(yī)生和相關(guān)的設(shè)備器材，缺乏專業(yè)處置能力，以及西藏地區(qū)地廣人稀，交通不便，導(dǎo)致病情延誤。由于醫(yī)患溝通有時(shí)還需借助翻譯溝通，很難做到暢通無阻，且患者家長對(duì)治療意義理解不足，對(duì)可能出現(xiàn)的不良預(yù)后重視不夠。這些因素導(dǎo)致西藏兒童髁上骨折存在損傷嚴(yán)重、就診延誤、院前處置缺乏或不當(dāng)，患兒家長依從性差的特點(diǎn)。

3.2手術(shù)方式的選擇雖然目前閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療GartlandⅡ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折成為主流，并取得了良好的臨床療效[3-4]，這些患兒大多在傷后24 h左右就可得到及時(shí)治療。但是對(duì)于西藏高海拔地區(qū)的患兒則不然，來院時(shí)往往是傷后3～4 d左右，軟組織條件極差，閉合復(fù)位也變得困難。另外我們硬件條件不足，擔(dān)憂感染等并發(fā)癥，未能嘗試閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，尤其是對(duì)于GartlandⅢ型骨折更是如此。由于有些患兒家長對(duì)手術(shù)產(chǎn)生顧忌，致使我們不得不選擇閉合復(fù)位石膏托固定這一傳統(tǒng)的治療手段。本研究B組結(jié)果也表明了閉合復(fù)位療效差，而石膏托有限的固定作用也影響了療效。局部軟組織腫脹，骨折移位大并伴有旋轉(zhuǎn)，都可導(dǎo)致閉合復(fù)位的困難和石膏托固定作用的減弱或失效。再則就是患兒不按時(shí)復(fù)診，沒能及時(shí)調(diào)整骨位和石膏托的固定，也往往增加這一不利因素。所以，對(duì)于Gartland Ⅲ型骨折的西藏患兒來說，閉合復(fù)位石膏托固定是不合適的。本研究中A、B兩組Gartland Ⅱ型骨折在療效、功能恢復(fù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相對(duì)來說Gartland Ⅱ型骨折創(chuàng)傷較小，骨折端移位少，局部腫脹輕，閉合復(fù)位較易，石膏托固定作用有所體現(xiàn)。但是我們沒有在復(fù)位丟失和肘內(nèi)翻方面做比較，不排除石膏托固定作用的不確切性，導(dǎo)致遠(yuǎn)期肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。另外對(duì)于閉合復(fù)位石膏托固定的門診急診患兒，如果等待1周后腫脹減退再閉合復(fù)位，仍然因?yàn)檐浗M織攣縮黏連和纖維骨痂形成變得困難。顧玉東等[5]研究也認(rèn)為對(duì)于GartlandⅡ型肱骨髁上骨折，無論閉合復(fù)位還是切開復(fù)位都要克氏針固定，才能有效穩(wěn)定地將肘關(guān)節(jié)置于屈肘50°～60°位，因?yàn)殡m然屈肘角度越大，外固定穩(wěn)定性增加，但骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加，所以我們?nèi)詢A向于GartlandⅡ型骨折手術(shù)治療。切開復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折已被臨床廣泛應(yīng)用，仍然獲得了良好效果[6-7]。它適應(yīng)證廣，不僅適合傷后2周以內(nèi)的患兒，也適合2次閉合復(fù)位失敗者，安全易行，療效確切，而采用外側(cè)小切口更具優(yōu)勢[8-9]。我們認(rèn)為外側(cè)小切口約2.5 cm足以完成手術(shù)，其解剖簡單安全，可快速暴露骨折端，方便探查橈神經(jīng)，1根手指伸入切口輔以骨膜剝離器協(xié)助，就能完成復(fù)位，損傷少，瘢痕小。有文獻(xiàn)報(bào)道外側(cè)小切口不能觀察骨折內(nèi)側(cè)復(fù)位情況，我們認(rèn)為如果切口選擇稍靠后，就能減輕因屈肘維持復(fù)位而產(chǎn)生的肱三頭肌及其腱性組織的緊張度，較為容易伸入一手指貼肱骨后面探及骨折內(nèi)側(cè)，了解其復(fù)位情況。本研究表明，肘部外側(cè)小切口復(fù)位交叉克氏針固定在療效、優(yōu)良率、功能評(píng)分以及減少并發(fā)癥與閉合復(fù)位石膏托固定相比具有優(yōu)勢，適合西藏特點(diǎn)，可做為西藏目前治療多數(shù)GartlandⅡ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的首選方法。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[10]，肱骨髁上骨折的畸形愈合是導(dǎo)致肘內(nèi)翻的主要原因，而非肱骨遠(yuǎn)端骨骺的生長紊亂所致；肱骨髁上骨折內(nèi)側(cè)柱的粉碎使內(nèi)側(cè)塌陷或外側(cè)骨折端存在間隙，致使骨折在內(nèi)翻成角上愈合。有文獻(xiàn)報(bào)道肘內(nèi)翻發(fā)生率在3%～57%[11]。藏族患兒肱骨髁上骨折損傷重，骨折移位大，常伴有粉碎性骨折，在術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)其原因可能與患兒骨質(zhì)較硬，脆性較大有關(guān)。復(fù)位丟失和肘內(nèi)翻是兒童肱骨髁上骨折常見并發(fā)癥，二者互相影響，多由于骨折不穩(wěn)定、復(fù)位不確切以及固定不可靠所致。本研究A組中2 例復(fù)位丟失，1 例因術(shù)后發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)損傷，及早拔出內(nèi)側(cè)克氏針?biāo)拢涣? 例在骨折愈合不確切情況下解除固定所致。B組中，因閉合復(fù)位困難，復(fù)位欠佳，石膏托固定不能有效克服旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致復(fù)位丟失。另外我們認(rèn)為，克氏針固定的穩(wěn)定性以及石膏帖服與否和拆除固定物的時(shí)機(jī)，也直接影響到骨折正常愈合。所以，預(yù)防復(fù)位丟失和肘內(nèi)翻畸形貫穿于診治過程的始終。術(shù)前需仔細(xì)閱片，對(duì)骨折正確分型并制定有效可行的治療方案，評(píng)估內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性；術(shù)中對(duì)于內(nèi)側(cè)柱粉碎、復(fù)位無支撐點(diǎn)不穩(wěn)定者，可考慮將B角減小5°～10°位穿針固定，手法復(fù)位和石膏托固定于輕度外翻位；隨訪期觀察有骨痂骨折穩(wěn)定后再取除固定物石膏拔針，對(duì)于有肘內(nèi)翻高風(fēng)險(xiǎn)病例，我們往往晚于其他病例1周取除固定物。

3.4功能恢復(fù)杜浩等[12]研究顯示，伸直型兒童肱骨髁上骨折術(shù)后固定1個(gè)月，肘關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)至正常需3～4個(gè)月，前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)需2～3周，長臂石膏外固定1個(gè)月對(duì)兒童肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較小。本研究中也與此相符。我們發(fā)現(xiàn)B組療效差于A組，除了GartlandⅢ型骨折復(fù)位困難，石膏托固定穩(wěn)定性不確切以外，還與患兒家長依從性不足，隨訪復(fù)查不及時(shí)有關(guān)。有些患兒往往治療后2個(gè)月才來復(fù)查，關(guān)節(jié)已出現(xiàn)僵硬，雖然經(jīng)過功能鍛煉，大多恢復(fù)功能，但勢必影響近期療效。

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1008-5572(2016)10-0924-04

R683.41

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2016-05-13

黃駿(1965- )，男，副主任醫(yī)師，西藏日喀則市人民醫(yī)院骨科，857000。

*本文通訊作者：張偉