呂飛，齊巖松，徐永勝，包呼日查，王永祥，魏寶剛

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010017)

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青少年急慢性髕骨脫位中內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷類型的核磁共振研究

呂飛，齊巖松，徐永勝*，包呼日查，王永祥，魏寶剛

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010017)

目的對(duì)比研究青少年急性髕骨脫位(acute patellar dislocation，APD)與慢性髕骨脫位(chronic patellar dislocation，CPD)患者中內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patella femoral ligament，MPFL)損傷的發(fā)生率、損傷部位、損傷程度及股骨滑車解剖形態(tài)的差異。方法選取71 例青少年APD(33 例)與CPD(38 例)患者的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)資料，對(duì)比分析兩組MPFL的損傷特點(diǎn)及滑車解剖參數(shù)。結(jié)果APD與CPD兩組間MPFL損傷發(fā)生率、MPFL消失的發(fā)生率及MPFL損傷發(fā)生部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組間的MPFL完全撕裂和部分撕裂發(fā)生率及MPFL多部位損傷發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。影像學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示APD與CPD組間股骨滑車解剖參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論青少年APD更易引起MPFL部分撕裂，而CPD引起MPFL完全撕裂概率更大；APD、CPD后MPFL損傷均以髕骨側(cè)多見，而CPD相對(duì)更易發(fā)生多部位損傷；股骨滑車解剖形態(tài)異常是導(dǎo)致二者差異性的原因之一。

青少年；急性髕骨脫位；慢性髕骨脫位；內(nèi)側(cè)髕股韌帶；股骨滑車解剖形態(tài)

髕骨脫位(patellar dislocation，PD)是骨科常見疾病，約占所有膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，多由外傷或間接暴力所致，亦是青少年創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)出血最主要的原因之一，高發(fā)年齡在10～16 歲之間，多見于女性患者[1]。急性髕骨脫位最常見的脫位類型為髕骨外側(cè)脫位，而髕骨外側(cè)脫位常合并多種損傷，尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)的損傷。有關(guān)生物力學(xué)試驗(yàn)的研究也表明，MPFL是限制髕骨向外側(cè)脫位的主要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，MPFL可提供50%～60%的髕骨內(nèi)側(cè)張力[2-3]。當(dāng)前國內(nèi)外研究對(duì)于青少年急性髕骨脫位(acutepatellar dislocation，APD)和慢性髕骨脫位(chronicpatellar dislocation，CPD)后MPFL損傷的發(fā)生率、常見部位及損傷程度相關(guān)研究報(bào)道罕見[4]。作者從2013年5月至2016年5月在我院就診青少年髕骨脫位患者中篩選出符合入組條件的71 例患者，將臨床影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比，研究情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料及研究對(duì)象根據(jù)住院X線骨骺閉合情況和年齡、性別因素進(jìn)行篩選入組，最終符合條件者71 例。其中急性髕骨脫位組33 例，男15 例，女18 例，年齡10～15 歲，平均13.2 歲，右膝20 例，左膝13 例；慢性髕骨脫位組38 例，男16 例，女22 例，年齡9～16 歲，平均12.9 歲，右膝23 例，左膝15 例。急性組患者受傷至就診時(shí)間為3 h～15 d，平均7 d，且臨床病史均為第一次脫位，其中30 例浮髕試驗(yàn)陽性，3 例患者就診時(shí)髕骨仍處于外側(cè)脫位狀態(tài)，余患者均已復(fù)位。陳舊性組患者病程為2～12個(gè)月，平均5個(gè)月，臨床病史中發(fā)生兩次脫位患者例數(shù)為28 例，發(fā)生兩次以上脫位患者例數(shù)4 例，其余6 例患者均發(fā)生一次髕骨脫位，但出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定的癥狀均持續(xù)達(dá)3個(gè)月以上，其中24 例浮髕試驗(yàn)陽性。

1.2分組納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1急性髕骨脫位的入選標(biāo)準(zhǔn)[5]a)年齡10～17周歲青少年患者；b)臨床明確的初次髕骨脫位病史，且隨訪1年內(nèi)未出現(xiàn)再次髕骨脫位者；c)初次脫位到就診的時(shí)間少于3周；d)臨床病歷完善及MRI資料與所需序列相符完整者；e)既往有膝關(guān)節(jié)病變、手術(shù)及外傷史者，以及急性髕骨脫位患者隨訪1年內(nèi)發(fā)生再次髕骨脫位者被排除在外。

1.2.2慢性髕骨脫位的入選標(biāo)準(zhǔn)[6]a)年齡10～17周歲青少年患者；b)臨床明確的1年內(nèi)發(fā)生兩次及以上髕骨脫位病史，或初次髕骨脫位出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)癥狀持續(xù)超過3個(gè)月；c)臨床病歷完善及MRI資料與所需序列相符完整者；d)既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史者；e)既往有膝關(guān)節(jié)病變、手術(shù)及外傷史者，以及兩次或兩次以上的髕骨脫位時(shí)間間隔未發(fā)生在1年之內(nèi)者被排除在外。所有患者均簽署知情同意書，無利益沖突。

1.3MRI檢查及圖像判斷所有入組患者均行患膝關(guān)節(jié)伸膝位MRI掃描(3.0T，超導(dǎo)型，美國GE)，常規(guī)MRI冠狀面、矢狀面和軸位像T1WI、T2WI、脂肪抑制FSE雙回波序列掃描，掃描中心位于髕骨下緣水平。將71 例患者的MRI資料隨機(jī)編號(hào)，由2名副高以上職稱的四肢關(guān)節(jié)影像科醫(yī)師在雙盲法下閱讀圖像并分析結(jié)果，綜合意見并結(jié)合臨床資料確定分析內(nèi)容。

1.4觀察指標(biāo)及其定義標(biāo)準(zhǔn)觀察內(nèi)容：主要觀察MPFL損傷部位(股骨側(cè)、髕骨側(cè)、韌帶體部、多部位損傷)，對(duì)內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷程度進(jìn)行MRI分級(jí)(完全撕裂、部分撕裂、韌帶消失)，并對(duì)股骨滑車解剖形態(tài)(滑車溝角、滑車溝深度、滑車溝寬度、滑車溝外側(cè)面寬度、滑車溝相對(duì)深度、滑車溝外側(cè)面比例)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量[7]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照Kepler的分類方法[5]，將MPFL損傷部位分為：a)股骨側(cè)：MPFL股骨附著點(diǎn)至前方1.5 cm內(nèi)；b)髕骨側(cè)：MPFL髕骨附著點(diǎn)至后方1.5 cm內(nèi)；c)韌帶體部損傷：前兩者之間的中間部分定義為體部；d)多發(fā)部位損傷：兩個(gè)部位及以上的韌帶損傷。髕骨側(cè)和股骨側(cè)損傷還包括各自止點(diǎn)撕脫損傷或撕脫骨折。

目前國內(nèi)MPFL損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]將韌帶損傷程度分為部分撕裂、完全撕裂和韌帶消失，部分撕裂MRI表現(xiàn)為部分韌帶腫脹、信號(hào)增高，連續(xù)性中斷；完全撕裂MRI表現(xiàn)為韌帶彌漫性信號(hào)增高，連續(xù)性中斷，斷端回縮成團(tuán)塊狀或波浪狀；韌帶消失MRI表現(xiàn)為已經(jīng)找不到明確的MPFL結(jié)構(gòu)。

參照楊濱等[9]股骨滑車解剖形態(tài)的測(cè)量方法，測(cè)量股骨滑車相關(guān)解剖參數(shù)(見表1，圖1)。

表1　股骨滑車解剖參數(shù)的測(cè)量方法

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1MPFL損傷發(fā)生率及損傷程度發(fā)生率MRI檢查結(jié)果顯示，33 例青少年APD后其MPFL損傷發(fā)生率為97.0%(32/33)，其中完全撕裂者19 例(59.4%)，部分撕裂者13 例(40.6%)，無韌帶消失的發(fā)生；而38例青少年CPD后其MPFL損傷發(fā)生率為100%(38/38)，其中完全撕裂者33 例(86.80%)，部分撕裂者3例(7.9%)，韌帶消失者2例(5.3%)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，APD與CPD組間比較，MPFL損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.465)；亞組組間比較，MPFL損傷程度完全撕裂發(fā)生率與部分撕裂發(fā)生率組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.86，P=0.009；χ2=10.55，P=0.001)；兩組間在韌帶消失的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.496)(見表2，圖2)。

圖1[9]　股骨滑車解剖形態(tài)的測(cè)量方法

2.2MPFL損傷部位經(jīng)MRI檢查，在33 例青少年APD病例中股骨側(cè)發(fā)生率為18.8%(6/33)，髕骨側(cè)發(fā)生率為62.6%(22/33)，韌帶體部損傷發(fā)生率為9.4%(3/33)，多部位損傷發(fā)生率為9.4%(3/33)；而38 例青少年CPD后，相對(duì)應(yīng)的MPFL各損傷部位患者發(fā)生率分別為14.3%(5/38)、50.0%(19/38)、11.4%(4/38)、26.3%(10/38)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，股骨側(cè)、髕骨側(cè)及韌帶體部MPFL損傷組間兩兩比較，其發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.34，χ2=0.803，χ2=0.401，P值均>0.05)，但MPFL聯(lián)合損傷兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.399，P=0.036)(見表3，圖3)。

表2　MPFL損傷發(fā)生率及損傷程度發(fā)生率對(duì)比表

a正常MPFLb急性髕骨脫位MPFL完全撕裂c急性髕骨脫位MPFL部分撕裂

d慢性髕骨脫位MPFL完全撕裂e慢性髕骨脫位MPFL部分撕裂f慢性髕骨脫位MPFL消失

圖2MPFL損傷程度的MRI軸位像表現(xiàn)(右膝)

2.3股骨滑車解剖形態(tài)參數(shù)青少年急慢性髕骨脫位后股骨滑車解剖形態(tài)參數(shù)見表4，統(tǒng)計(jì)顯示，所有滑車解剖參數(shù)在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

近年來國內(nèi)外研究對(duì)于APD和CPD后MPFL損傷的常見部位及程度尚無定論，一直存在分歧[10-12]。目前，臨床對(duì)急性髕骨脫位的治療多采取保守治療(石膏、夾板、支具固定等)，短期效果尚可，但復(fù)發(fā)率很高，容易進(jìn)展為慢性髕骨脫位，所以這種高復(fù)發(fā)率是治療髕骨脫位首要解決的問題。

表3　MPFL損傷部位及其發(fā)生率對(duì)比分析表

3.1MPFL損傷發(fā)生率、損傷程度、損傷部位3.0T MRI在骨、軟骨、韌帶、滑膜等結(jié)構(gòu)特別是在軟組織顯影上的優(yōu)勢(shì)非常明顯，具有良好的組織對(duì)比度、高分辨率、多方位及多參數(shù)成像的特點(diǎn)等[13]，可清晰地顯示髕骨脫位后MPFL的損傷部位、程度及股骨滑車的解剖形態(tài)及周圍軟組織的損傷情況[8]。據(jù)Felus[3]報(bào)道，青少年髕骨外側(cè)脫位病例合并MPFL損傷發(fā)生率很高，可高達(dá)94%；Kang等[14]報(bào)道100%的青少年患者發(fā)生了髕骨外側(cè)脫位合并MPFL損傷；鄭雷等[15]研究報(bào)道青少年急性髕骨外側(cè)脫位后MPFL損傷的發(fā)生率為95.7%。而本研究結(jié)果表明，在33 例青少年APD患者中合并MPFL損傷的發(fā)生率為97.0%(32/33)，這與上述研究結(jié)果基本一致。

a急性髕骨脫位MPFL髕骨側(cè)損傷b急性髕骨脫位MPFL股骨側(cè)損傷c急性髕骨脫位MPFL體部損傷d急性髕骨脫位MPFL多部位損傷

e慢性髕骨脫位MPFL髕骨側(cè)損傷f慢性髕骨脫位MPF股骨側(cè)損傷Lg慢性髕骨脫位MPFL體部損傷h慢性髕骨脫位MPFL多部位損傷

圖3　MPFL損傷部位的MRI軸位像表現(xiàn)(右膝)

梁文彬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，APD患者中，成人部分撕裂者為30.55%，完全撕裂者為16.67%。而在本研究青少年患者中，完全撕裂者(59.4%)卻高于部分撕裂者(40.6%)。不過，鄭雷等[15]研究結(jié)果與本組基本一致，完全撕裂和部分撕裂者分別占MPFL損傷的59.1%和40.9%。而在本次研究中的38 例陳舊性髕骨脫位青少年患者中，MPFL損傷發(fā)生率為100%(38/38)，其中，完全撕裂者高達(dá)86.80%，部分撕裂者為7.9%，而韌帶消失者只有5.3%。本研究還發(fā)現(xiàn)，CPD后MPFL損傷完全撕裂發(fā)生率高于APD，而部分撕裂發(fā)生率，APD卻高于CPD。在APD組中并未出現(xiàn)MPFL的消失，而在CPD組中有2 例出現(xiàn)了韌帶消失。

MPFL損傷部位對(duì)于術(shù)者在臨床上選擇治療方案和手術(shù)方法影響并不明顯，但還是有文獻(xiàn)報(bào)道其影響[17-19]。Elias等[20]研究報(bào)道，髕骨側(cè)MPFL損傷發(fā)生率為76%，股骨側(cè)MPFL損傷發(fā)生率為49%。Guerrero等[21]研究也發(fā)現(xiàn)，MPFL損傷髕骨側(cè)發(fā)生率約為47%，股骨側(cè)發(fā)生率為26%。Seeley等[22]研究同樣表明，兒童及青少年髕骨外側(cè)脫位后MPFL最易損傷的部位是髕骨側(cè)。我們與上述研究取得了相似的結(jié)果，MPFL損傷髕骨側(cè)發(fā)生率為62.6%(22/33)，股骨側(cè)發(fā)生率為18.8%(6/33)，韌帶體部損傷發(fā)生率為9.4%(3/33)。但是Sillanp等[22]研究得出了不一樣的結(jié)論：股骨側(cè)是青少年髕骨外側(cè)脫位后最常見的MPFL損傷部位，其發(fā)生率為57%，體部損傷也比較常見，其發(fā)生率為23%，而髕骨側(cè)損傷卻只有20%。還有文獻(xiàn)報(bào)道股骨側(cè)是MPFL損傷最常見的發(fā)生部位[24]。國內(nèi)鄭雷等[8]研究報(bào)道股骨側(cè)是MPFL損傷最易發(fā)生的部位，發(fā)生率為58.8%，不一樣的是，髕骨側(cè)是僅次于股骨側(cè)MPFL損傷發(fā)生的部位，發(fā)生率為37.3%，體部損傷非常少見，僅為3.9%。高鳳國等[25]與其研究結(jié)果大致相似。另外，本研究聯(lián)合損傷有3 例，發(fā)生率為9.4%，略低于相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果[14，21]，但卻明顯低于Felus等[3]報(bào)道的46%青少年髕骨外側(cè)脫位后合并的MPFL多部位損傷。我們考慮，造成這些研究結(jié)果不一致的原因可能與MPFL解剖學(xué)形態(tài)特點(diǎn)以及青少年和成人之間韌帶及骨質(zhì)生長發(fā)育差異有關(guān)。

本研究CPD后MPFL損傷中發(fā)現(xiàn)，髕骨側(cè)同樣是MPFL損傷的高發(fā)部位(50.0%)，依次為聯(lián)合損傷(26.3%)、股骨側(cè)(14.3%)、韌帶體部損傷(11.4%)，比例在兩組均無明顯差異。但MPFL聯(lián)合損傷在CPD組中更為多見，分析原因可能是由于MPFL在初次損傷后，髕骨處于相對(duì)不穩(wěn)的狀態(tài)，若再次收到外力后就易發(fā)生其他部位的損傷所導(dǎo)致。

3.2股骨滑車解剖形態(tài)對(duì)髕骨脫位的影響MPFL在維持髕骨穩(wěn)定作用方面的解剖及生物力學(xué)研究越來越多。Nallay等[26]研究提出，急性髕骨脫位時(shí)常伴有MPFL和股內(nèi)側(cè)斜肌撕裂，導(dǎo)致髕骨處于外側(cè)高位，如果在此位置愈合或形成瘢痕，將形成高位髕骨類似的病理基礎(chǔ)，機(jī)體正常的內(nèi)側(cè)拉力將會(huì)減弱，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因此解剖結(jié)構(gòu)異常同樣被認(rèn)為是急性髕骨發(fā)生脫位的重要危險(xiǎn)因素。

由于滑車溝的解剖形態(tài)對(duì)維持髕骨穩(wěn)定有著重要作用，那么測(cè)量正常人的股骨滑車解剖形態(tài)參數(shù)對(duì)判斷髕骨脫位具有重要的意義。Merchant等[27]通過拍攝X線軸位片測(cè)量正常人群髕股關(guān)節(jié)滑車角，取得平均值為(138±6)°，當(dāng)滑車角大于150°時(shí)，他們判斷為滑車發(fā)育異常。在本研究中，青少年APD的滑車溝角為(131.21±2.64)°，CPD的滑車溝角為(140.79±6.39)°，略低于Merchant等[27]測(cè)量結(jié)果。楊濱等[9]的研究中正常成年人群滑車溝角為(130.71±9.21)°，與本研究中急性組患者滑車溝角(131.21±2.64)°大致相近，明顯小于陳舊性髕骨脫位患者滑車溝角(140.79±6.39)°，說明急性組患者多由外傷或者間接暴力所致，與股骨滑車解剖形態(tài)并無太大相關(guān)性，而CPD組則多是由股骨滑車解剖形態(tài)的異常而引起。另外，本研究結(jié)果顯示，APD的滑車溝深度為(0.54±0.03) cm，與楊濱等[9]測(cè)量的滑車溝深度平均值(0.50±0.11) cm比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而本組CPD的滑車溝深度為(0.44±0.06) cm，但國外相關(guān)研究對(duì)正常人群采用X線側(cè)位片測(cè)得的滑車溝深度約為0.78 cm，明顯高于我們研究結(jié)果，并且他們將滑車溝深度小于0.4 cm時(shí)作為滑車溝發(fā)育異常的判定標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)與CPD組相近，說明CPD組的滑車解剖形態(tài)較APD組在發(fā)育上存在著很大的差異。

本研究得出青少年APD與CPD致MPFL損傷的發(fā)生率無差別，APD更易發(fā)生MPFL部分撕裂，而CPD更易導(dǎo)致MPFL完全撕裂；APD組與CPD組的MPFL損傷發(fā)生部位無顯著差異，但CPD伴隨MPFL多部位損傷概率明顯增高。本研究中解剖形態(tài)參數(shù)在兩組之間均在明顯差異，因此青少年股骨滑車發(fā)育情況對(duì)于判斷手術(shù)指證也是重要的參考依據(jù)。綜上所述，臨床資料結(jié)合影像學(xué)(MRI、X線)指標(biāo)，對(duì)臨床骨科醫(yī)生面對(duì)青少年髕骨脫位的診斷、手術(shù)與否及方案選擇是重要參考指標(biāo)。

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Compartive Study of Medial Patellofemoral Ligament Injury Patterns between Acute and Chronic Patellar Dislocation in Adolescents：an MRI Study

Lyu Fei，Qi Yansong，Xu Yongsheng，etal

(Department of Orthopedics，Inner Mongolia People′s Hospital，Hohhot 010017，China)

ObjectiveTo compare and analyze the injury incidence，site of injury，the extent of damage of the medial patella femoral ligament(MPFL) and the femoral trochlear anatomical morphology between the acute patellar dislocation(APD) and the chronic patellar dislocation(CPD) in adolescents.MethodsWe reviewed MRI，data of 71 adolescents with acute patellar dislocation(33) and chronic patellar dislocation(38)，analysis injury characteristics of MPFL and anatomic parameters of trochlea between two groups.ResultsThe incident rate of MPFL injury，MPFL disappeared and injury site of MPFL had no significant differences between two groups(P>0.05)，but complete tear and partial tear and multi-site injury of MPFL between two groups had significant differences(P<0.05).Imaging data showed that anatomic parameters of femoral trochlea were significantly different between acute and chronic patellar dislocation groups(P<0.05).ConclusionAdolescents are more likely happened partial tear of MPFL in APD，and complete tear is more common in CPD.MPFL injury at patella side is most common after APD or CPD，and multi-site injuries are more susceptible to CPD.Abnormal trochlear anatomical morphology is one of the causes to difference between APD and CPD.

adolescents；acute patella dislocation；chronic patella dislocation；medial patella femoral ligament；femoral trochlear anatomical morphology

1008-5572(2016)10-0892-06

國家自然科學(xué)基金地區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目(81560374)；內(nèi)蒙古自治區(qū)科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(20140149)；內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014MS08131，2014BS0811)；*本文通訊作者：徐永勝

R684

B

2016-08-12

呂飛(1985- )，男，醫(yī)師，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，010017。