鄭沙沙，李軍祥，覃焦，宋海波

（1.郫縣人民醫(yī)院超聲科，四川成都611730；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充637007；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川成都610041）

術(shù)中經(jīng)食道超聲診斷巨大右冠狀動脈瘤1例

鄭沙沙1，李軍祥2，覃焦2，宋海波3△

（1.郫縣人民醫(yī)院超聲科，四川成都611730；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充637007；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川成都610041）

冠狀動脈瘤/超聲檢查；冠狀動脈疾病/超聲檢查；病例報告

冠狀動脈瘤（coronary artery aneurysm，CAA）是指冠狀動脈局部彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過了相鄰正常冠狀動脈的1.5～2倍。巨大冠狀動脈瘤指CAA直徑超過2 cm［1］。CAA最常見的病因是動脈粥樣硬化，約98%的CAA與冠狀動脈粥樣硬化狹窄有關(guān)［2］，在兒童和青少年人群中，川崎病可能是一個重要的病因［3-4］。此外，梅毒、結(jié)締組織病、先天性畸形、腫瘤等也可能導(dǎo)致CAA。大多數(shù)CAA患者無癥狀，小部分患者臨床表現(xiàn)與心絞痛、心肌梗死相似，甚至出現(xiàn)心源性猝死。CAA常見的并發(fā)癥為血栓、瘺管形成及心力衰竭，CAA破裂極少發(fā)生。CAA無論是單純性或是繼發(fā)于冠狀動脈瘺，一經(jīng)確診均需要手術(shù)治療，CAA手術(shù)需在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，行動脈瘤切除或瘤體兩端結(jié)扎，用大隱靜脈或乳內(nèi)動脈搭橋［5］。本文報道1例術(shù)中經(jīng)食道超聲診斷的巨大右冠狀動脈瘤病例。

1　臨床資料

60

患者，女，歲，因活動后心累、氣促5+年，加重1+年，于2014年11月1日入住四川大學(xué)華西醫(yī)院?；颊?+年前出現(xiàn)活動后心累、氣促，偶伴胸悶、心前區(qū)疼痛，休息后可緩解，無頭昏、頭痛、黑矇等，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，患者服用救心丸后有所緩解，未予以其他特殊治療。隨后又發(fā)現(xiàn)高血壓，最高達(dá)160/100 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），未正規(guī)治療。

入院時彩色多普勒超聲檢查結(jié)果如下：左心稍大，右房室大小正常，主肺動脈內(nèi)徑正常，左冠狀動脈起始段內(nèi)徑5 mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑6 mm，遠(yuǎn)端追蹤不清；室間隔及左心室后壁厚度及搏幅正常，靜息狀態(tài)下未見確切左室壁運動異常。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見明顯異常。彩色多普勒血流成像（CDFI）：右冠竇附近探及舒張期血流信號，二尖瓣前向血流頻譜及二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜E＜A；超聲結(jié)論：右冠狀動脈起始段稍增粗、左心稍大，左心室收縮功能測值正常。術(shù)前冠狀動脈造影提示左冠狀動脈主干未見明顯狹窄、前降支近端見鈣化及非鈣化斑塊影，局部血管輕微變窄；回旋支未見明顯狹窄；右側(cè)冠狀動脈起始段明顯增粗，呈瘤樣擴(kuò)張。右冠狀動脈近中段見鈣化及非鈣化斑塊影，血管腔輕微變窄；遠(yuǎn)端少許鈣化斑塊。

入手術(shù)室后行食道超聲（TEE）檢查，發(fā)現(xiàn)右冠竇前方有大小約2.7 cm×2.4 cm的囊性無回聲，該團(tuán)塊緊鄰右冠竇，位于右冠狀動脈起始段的右前方，其內(nèi)未見明顯血流信號，見圖1。患者右冠狀動脈起始段內(nèi)徑約0.6cm。開胸后術(shù)中所見：右冠狀動脈主干明顯膨大呈球形，大小約3 cm×3 cm，位于右房室溝上方，瘤體擠壓右心房，右冠狀動脈橫跨瘤體上方，側(cè)枝進(jìn)入瘤體，切開后瘤體內(nèi)未見血栓形成。行右冠狀動脈瘤曠置術(shù)及冠狀動脈搭橋術(shù)；術(shù)后診斷：右冠狀動脈瘤。術(shù)后TEE提示：近主動脈瓣短軸切面，右側(cè)冠狀動脈起始段處內(nèi)徑稍許增粗，約0.6 cm，周邊未見異常囊性回聲，未見明顯側(cè)支循環(huán)，見圖2。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未訴特殊不適。

2　討論

CAA患者心電圖、胸部X線片、超聲心動圖可無特異性表現(xiàn)。冠狀動脈造影是診斷CAA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是臨床最常見的CAA診斷途徑，但對于巨大冠狀動脈瘤，冠狀動脈造影因一次造影劑的劑量有限，僅可見擴(kuò)張的冠狀動脈內(nèi)血流紊亂，無法清晰顯示CAA。超聲心動圖也是一種常用的檢查手段，在CAA的診斷中具有重要作用，尤其對于青少年川崎病所引起的CAA的診斷和隨訪［3］有重要作用。該患者術(shù)前冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈起始段明顯增粗，呈瘤樣擴(kuò)張，但是經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查僅見右冠狀動脈內(nèi)徑增粗，并未發(fā)現(xiàn)明顯的瘤樣擴(kuò)張或動脈瘤。通過TEE的主動脈瓣切面發(fā)現(xiàn)右冠竇前方有大小約2.7 cm×2.4 cm的囊性無回聲，該團(tuán)塊緊鄰右冠竇，位于右冠狀動脈起始段的右前方，隨后的開胸直視下所見也證實了TEE的診斷。表明TEE可作為CAA診斷的一種有用的補(bǔ)充診斷手段，并且比TTE更具有優(yōu)勢。

圖1　術(shù)前TEE圖像

圖2　術(shù)后TEE圖像

［1］Pahlavan PS，Niroomand F.Coronary artery aneurysm：a review［J］.Clin Cardiol，2006，29（10）：439-443.

［2］SwayePS，F(xiàn)isherLD，LitwinP，etal.Aneurysmalcoronaryarterydisease［J］. Circulation，1983，67（1）：134-138.

［3］BaerAZ，RubinLG，ShapiroCA，etal.Prevalenceofcoronaryarterylesions onthe initialechocardiogram in Kawasaki syndrome［J］.Arch PediatrAdolesc Med，2006，160（7）：686-690.

［4］Jahollari A，Sarac A，Tafaj O，et al.Surgical management of a giant right coronary artery aneurysm［J］.Heart Surg Forum，2014，17（4）：236-237.

［5］喻磊，谷天祥，修宗誼，等．冠狀動脈瘺合并冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張的外科治療［J］．中華胸心血管外科雜志，2014，30（3）：174-175．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.065

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1009-5519（2016）18-2938-02

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（2016-02-22

2016-04-05）