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        經(jīng)橈動脈途徑介入治療在冠狀動脈慢性完全閉塞性病變中的應(yīng)用

        2016-11-10 02:41:14董永達(dá)
        心血管病防治知識 2016年8期
        關(guān)鍵詞:閉塞性橈動脈導(dǎo)絲

        董永達(dá)

        (福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院,福建泉州362000)

        ?論著/冠心病?

        經(jīng)橈動脈途徑介入治療在冠狀動脈慢性完全閉塞性病變中的應(yīng)用

        董永達(dá)

        (福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院,福建泉州362000)

        目的探析經(jīng)橈動脈途徑開展冠狀動脈介入術(shù)應(yīng)用于冠狀動脈慢性完全閉塞性病變的臨床價值。方法選擇2014年12月至2015年12月,在我院接受經(jīng)橈動脈開展冠狀動脈介入術(shù)醫(yī)治的46例冠狀動脈慢性完全閉塞性患者為觀察對象,回顧性分析其臨床資料。結(jié)果經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)成功率84.78%,并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%。結(jié)論對冠狀動脈完全閉塞性患者采取經(jīng)橈動脈開展冠狀動脈介入術(shù)的方式,可獲取較高的成功率,是一種安全、有效的介入治療手段。

        經(jīng)橈動脈;冠狀動脈介入術(shù);完全閉塞

        冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)指的是血流TIMI為0級,阻塞時間超過30d,并且采取介入治療后,所獲取成功率較低的冠脈病變[1]。傳統(tǒng)采取經(jīng)股動脈途徑介入治療,由于存在無法執(zhí)行插管的患者,致使該途徑不能達(dá)到治療目的。近年引入經(jīng)橈動脈途徑介入治療的手段,并取得良好療效[2]。為進(jìn)一步改善CTO患者的臨床醫(yī)治效果并減少手術(shù)并發(fā)癥及患者臥床時間,本次研究特選擇2014年12月至2015年12月我院收治的46例患者為觀察對象,就經(jīng)橈動脈途徑開展冠狀動脈介入術(shù)的臨床應(yīng)用價值進(jìn)行探究,現(xiàn)報道如下。

        1 資料和方法

        1.1一般資料

        選擇2014年12月至2015年12月期間,在我院接受經(jīng)橈動脈開展冠狀動脈介入術(shù)醫(yī)治的46例冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者作為觀察對象。其中,男性32例、女性14例;年齡范圍46-78歲,平均年齡(62.4±4.2)歲。不穩(wěn)定型心絞痛患者21例、陳舊性心?;颊?6例、穩(wěn)定型心絞痛患者9例。單支病變患者22例、3支病變患者15例、雙支病變患者9例。46例患者完全閉塞血管共46支,且血管前向血流TIMI均為0級。左前降支20例,左回旋支8例;右冠狀動脈16例,第1對角支2例。依據(jù)心絞痛、急性心肌梗死的病發(fā)時間,或者心絞痛的惡化時間推測冠脈完全閉塞時間。推測時間為1-13個月,平均(4.21±1.32)個月。

        1.2方法

        本組患者均開展經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)。術(shù)前3d開始向患者施以阿司匹林,每日口服100mg;術(shù)后每日100mg,且長時間服用;術(shù)前1d給予氯吡格雷,口服300mg;手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后氯吡格雷減量至每日75mg,口服12個月以上。采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉;應(yīng)用Seldinger技術(shù),穿刺右側(cè)橈動脈;置入6F橈動脈鞘;于鞘內(nèi)施以160μg硝酸甘油、2000U肝素、2.5mg合貝爽。開展冠脈造影,以完全閉塞血管的病變狀況為依據(jù),選取相應(yīng)指引導(dǎo)管,行冠狀動脈介入術(shù)。左前降支及左旋支病變選取EBU指引導(dǎo)管;右冠狀動脈病變采取SAL1.0或AL1指引導(dǎo)管。對于血管閉塞推測時間不足3個月的病人,選取Pilot50導(dǎo)絲;閉塞血管段扭曲顯著的病人,采取Pilot150導(dǎo)絲。推測時間超過3個月的病人,采取Pilot150或Conquest Pro導(dǎo)絲。對于導(dǎo)絲不易穿過閉塞病變的患者,輔用微導(dǎo)管,用以增強(qiáng)支撐[3]。術(shù)中追加肝素,100U/kg,手術(shù)結(jié)束,即刻拔出橈動脈鞘,患者無須臥床。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素速避林0.4ml,行皮下注射每天2次,持續(xù)3-5d。

        1.3觀察指標(biāo)

        冠狀動脈狹窄程度與醫(yī)治效果,借助計算機(jī)量化冠狀動脈造影分析測定[4]。療效判定:球囊擴(kuò)張與支架置入后的殘余狹窄低于20%或者狹窄程度降低一半;TIMI血流至少3級;無明顯夾層分離與血栓形成等并發(fā)癥,則被認(rèn)定為介入手術(shù)成功。

        1.4統(tǒng)計學(xué)處理

        采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行匯總數(shù)據(jù)分析和處理,計數(shù)資料采取%表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        本組46例患者中,經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)成功39例,成功率達(dá)84.78%。成功開通的完全閉塞血管,支架共植入47枚。術(shù)后造影顯示原完全閉塞處殘存狹窄程度0-10%;前向血流TIMI為Ⅲ級。8例鈣化較重的病變PTCA時,出現(xiàn)冠脈夾層。但植入支架后,立即將夾層徹底覆蓋。7例介入治療失敗者的血管,包括左前降支3例;左回旋支與右冠狀動脈各2例。介入失敗是因?yàn)橹敢龑?dǎo)絲無法順利穿過病變部位,或者導(dǎo)絲深入夾層所致。

        術(shù)后出現(xiàn)前臂血腫2例,橈動脈閉塞2例,未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。介入成功的39例患者中,有28例患者心絞痛完全緩解,緩解率達(dá)93.33%(28/30);2例發(fā)作顯著減輕。隨訪3-12個月,心絞痛復(fù)發(fā)患者8例,但經(jīng)藥物作用得到有效控制。術(shù)后無1例患者需2次接受血管治療,未見新發(fā)心肌梗死與死亡。

        閉塞時間1-6個月患者的介入成功率為93.75%(30/32);>6個月者的成功率64.29%(9/14),χ2=4.47,P<0.05對比存在統(tǒng)計學(xué)價值。靶血管長度、成角、橋側(cè)支、鈣化以及斷端形狀,均可影響經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)的成功率,詳見表1。

        表1 性質(zhì)不同的CTO靶血管冠狀動脈介入術(shù)成功情況的比較

        3 討論

        冠狀動脈慢性完全閉塞病變大約是冠脈造影檢出病變的25%左右[5]。大部分患者在出現(xiàn)完全閉塞前,就已成功建立起側(cè)支循環(huán)。并能夠有效降低心肌壞死的速度,將心肌梗死局限在內(nèi)膜下層,或者已可以徹底避免心肌梗死的發(fā)生。但是即便已經(jīng)能夠讓側(cè)支循環(huán)建立完全,在血液供應(yīng)方面也僅是90%狹窄的前向血流[6]。雖然心肌是存活的,可其氧消耗量方面顯著提升,從而易引起缺血狀況。部分患者甚至在靜息時出現(xiàn)心絞痛,因此重建血運(yùn)勢在必行。

        冠狀動脈慢性完全閉塞病變經(jīng)橈動脈途徑介入治療開通后,能夠有效修復(fù)病人左室功能,在緩解臨床癥狀,降低病死率方面均具有積極意義。相關(guān)文獻(xiàn)報道[7],多支病變合并慢性完全閉塞的患者,施行冠脈開通后,統(tǒng)計3年內(nèi)的病死率發(fā)現(xiàn)下降30%。對于多支血管病變合并慢性完全閉塞時,開通慢性完全閉塞病變能夠有效降低其他血管介入治療的危害。因此,冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療具有的臨床效益顯著。本組39例介入醫(yī)治成功后,隨訪6個月僅發(fā)現(xiàn)2例復(fù)發(fā)心絞痛。復(fù)發(fā)者經(jīng)藥物作用后,均得以有效控制,且隨訪未見新發(fā)心肌梗死或死亡,與相關(guān)文獻(xiàn)報道相近[8]。

        冠狀動脈慢性完全閉塞病變的臨床介入手術(shù)難度大、成功率不高,費(fèi)用卻不低,并且發(fā)生再狹窄的概率不低。經(jīng)股動脈途徑開展冠狀動脈介入術(shù)是介入治療方式中,比較常見且非常經(jīng)典手術(shù)途徑。但針對并存重度股髂動脈粥樣硬化病變、高齡患者非常不適用。這是由于這些患者股動插管成功率低且在穿刺部位并發(fā)各類血管疾病的發(fā)生率比較高。尤其是對于存在腰部病癥的高齡患者,或者前列腺增生病人,存在平臥排尿受限等狀況。有文獻(xiàn)報道[9],經(jīng)股動脈途徑開展完全閉塞病變的手術(shù)成功率約67%左右;而借助經(jīng)橈動脈開展完全閉塞病變的手術(shù)成功率能夠達(dá)到80%以上。采取經(jīng)橈動脈途徑開展手術(shù)治療,不僅能有效降低血腫以及出血等并發(fā)疾病的發(fā)生率,患者術(shù)后沒有長期臥床休養(yǎng)的需要。從而可顯著減輕患者心理壓力與生理痛苦,特別是有心力衰竭,而無法長時間平臥休養(yǎng)的患者,經(jīng)橈動脈途徑介入治療非常適用。經(jīng)橈動脈途徑介入治施術(shù)者的要求非常高,但近年來經(jīng)橈動脈開展冠心病治療的情況的不斷增多,關(guān)于經(jīng)橈動脈介入治療的技術(shù)水平呈日益提升,臨床經(jīng)驗(yàn)更為豐富。隨著手術(shù)器材的改進(jìn),導(dǎo)管與支架越來越小。支架的穩(wěn)定性越來越高,施術(shù)者技術(shù)水平的成熟與經(jīng)驗(yàn)的豐富。再加上病人對手術(shù)要求的提高,從而使得橈動脈途徑更貼近現(xiàn)實(shí)需求,臨床采納率越來越高。經(jīng)橈動脈途徑開展冠狀動脈介入術(shù)成功的關(guān)鍵,在于導(dǎo)絲與球囊導(dǎo)管是否順利透過閉塞部位,指引導(dǎo)管的后座支撐力成功的保障。實(shí)踐時應(yīng)根據(jù)病變情況選用支撐力好、能穿透閉塞硬度的指引導(dǎo)管。導(dǎo)絲穿過閉塞處時,應(yīng)從不同投射角度觀察,確保導(dǎo)絲正處于血管真腔。必要時可將微導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送達(dá)閉塞病變的近端,用以支撐導(dǎo)絲穿越病變,從而促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)展。

        本次研究,經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)成功率84.78%,并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%,與相關(guān)文獻(xiàn)報道無顯著區(qū)別[10]。提示經(jīng)橈動脈途徑行介入治療,可降低血腫及出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。閉塞時間1-6個月患者介入成功率93.75%,明顯高于>6個月者64.29%,對比均存在統(tǒng)計學(xué)價值(P<0.05)。此外,靶血管長度、成角、橋側(cè)支、鈣化以及斷端形狀,均可影響經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)的成功率。

        綜上所述,對冠狀動脈慢性完全閉塞性患者采取經(jīng)橈動脈開展冠狀動脈介入術(shù)的方式,可獲取較高的成功率,是一種安全、有效的介入治療手段。

        [1] 張俊霞,王志梅,許田,.經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈途徑PCI治療冠狀動脈慢性閉塞性病變的可行性和安全性比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(36):7060-7063.

        [2] 王斌,王焱,葉濤.右冠狀動脈起源異常經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療:單中心經(jīng)驗(yàn)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(12):765-769.

        [3] 劉偉.經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的血管并發(fā)癥分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(08):128-129.

        [4] 曹玉梅.經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影和介入治療的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015,28(05):78-78.

        [5] 孫雨華,張正海,張海濱.重復(fù)經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療冠心病58例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(3):60-61.

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        [10] 呂學(xué)祥,金志剛,何望安.脈搏血氧儀在經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后橈動脈壓迫止血中的應(yīng)用[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(08):451-453.

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