吳運成 何林果 鄭勇杰 蔣廣瑞廣東省中山市東升醫(yī)院骨科，廣東中山528414

PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

吳運成 何林果 鄭勇杰 蔣廣瑞
廣東省中山市東升醫(yī)院骨科，廣東中山528414

目的比較防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效，探討老年患者股骨粗隆間骨折的最佳治療方案。方法選擇80例行手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者，隨機分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組，每組40例。觀察兩組患者療效、手術時間、手術切口、術中及術后出血量、并發(fā)癥、髖關節(jié)功能。結(jié)果PFNA、DHS組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組手術時間、切口大小，術中、術后出血量比較，PFNA內(nèi)固定組優(yōu)于DHS內(nèi)固定組（P＜0.05）。PFNA內(nèi)固定組患者治療的早期功能恢復、骨折愈合時間明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論老年患者股骨股骨粗隆間骨折的手術治療，采用PFNA治療的療效更好，早期功能恢復更快，骨折愈合時間更短。

股骨粗隆間骨折；防旋髓內(nèi)釘（PFNA）；動力髖螺釘（DHS）；并發(fā)癥

目前隨著人口的老齡化，老年性骨質(zhì)疏松骨折患者逐年增多。老年患者跌倒后致髖部骨折多為股骨粗隆間骨折，約占全身骨折的3.58%［1］。老年患者骨折保守治療后長期臥床可導致嚴重的并發(fā)癥（如褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、心腦血管意外等），或使原有內(nèi)科疾病加重，成為引起死亡的主要原因之一［2］?，F(xiàn)階段，針對骨質(zhì)疏松所致的股骨粗隆間骨折的治療方案中，手術治療為首選治療方案，而PFNA和DHS內(nèi)固定為現(xiàn)階段最常用的兩種手術方案。為比較兩種方案的療效，選取我院自2011年2月～2014年2月收治的選擇性應用PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者80例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例老年股骨粗隆間骨折患者，均于骨折后3～10 d行手術治療。納入標準［3］：年齡65歲以上老年患者，男女不限，經(jīng)臨床查體和影像學檢查確診為單側(cè)肢體股骨粗隆間骨折，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級者。排除標準：影像學檢查提示股骨內(nèi)側(cè)弓不完整及后側(cè)皮質(zhì)有粉碎者；合并身體其他部位骨折者；合并嚴重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；既往有下肢DVT及肺栓塞病史者。80例患者中男34例，女46例；年齡65～95歲，平均（72.0±4.5）歲；左粗隆間骨折46例，右股骨粗隆間骨折34例；外傷原因：平地跌傷66例，車禍6例，其他原因8例；Evans-Jensen分型［4］：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型16例；Ⅴ型：13例；合并疾病情況：高血壓56例，糖尿病55例，冠心病43例，曾有腦血管意外15例，貧血18例。將患者隨機分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組，每組40例。兩組患者年齡、骨折分型、合并疾病等情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前簽署手術知情同意書及告知患者行何種手術，術前均使用下肢皮套或踝套臨時制動，盡快完善術前檢查，術前積極合并疾病治療，如控制血壓、血糖，糾正貧血狀態(tài)至合適手術。根據(jù)患者身體情況給予硬膜外麻醉或全身麻醉。安裝好手術牽引架，術前C臂透視閉合復位，在復位取得滿意或相對滿意后固定好牽引床架，消毒等。

PFNA內(nèi)固定組：若骨折復位不滿意，先在骨折端處有限切開復位作巾鉗固定；若復位較好可直接取股骨大粗隆頂部切口2～3 cm，將皮下肌肉組織進行適當?shù)姆蛛x。觸摸尋找大粗隆頂部，于大粗隆頂部定位偏內(nèi)側(cè)前1/3與后2/3間開孔，沿股骨干方向插入導針至髓腔。C臂透視準確定位后使用專用器械擴髓，在股骨髓腔中插入合適長度和直徑PFNA主釘。調(diào)整好股骨頸方向前傾角，用導向器向股骨頸內(nèi)鉆入導針，C臂機透視正、側(cè)位導針位于股骨頸中下方的1/ 3處、股骨頸的正中處。根據(jù)導針的深度，選擇長度合適的帶防螺旋刀片近端鎖釘，安裝遠端瞄準導向器，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度置入遠端動態(tài)或靜態(tài)固定鎖釘。最后拆除所有輔助瞄準器后在主釘近端尾帽擰入限制防旋頭釘活動。沖洗術區(qū)后放置負壓引流球，縫合。

DHS內(nèi)固定組：以股骨大粗隆外側(cè)為中心于遠端作一長約6～10 cm切口，暴露股骨大粗隆及近端股骨，在粗隆下2cm約平小粗隆處放置135°頸干角導向器，以15°前傾角將導針鉆入股骨頸，C臂機定位正、側(cè)位均位于股骨頸下1/3～1/2之間，且導針深至股骨頭面下約0.5～1.5 cm之間，進行攻絲，置入頭釘。頭釘應在關節(jié)面下1～1.5 cm左右，套入DHS鋼板，螺釘固定鋼板，最后旋入頭釘鎖定螺釘。同時伴有小粗隆骨折者，可使用巾鉗固定小粗隆，經(jīng)鋼板上或鋼板外螺釘固定。最后放置負壓引流管，逐層關閉切口，包扎。

上述兩種術式，患者引流管均于術后24～48 h后拔除，12～14 d內(nèi)拆錢。

1.3 觀察指標

隨訪6～16個月（平均12個月）。觀察指標：①手術時間；②切口大??；③術中、術后出血量；④術后并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括頭頸螺釘切割，術后再骨折，骨折不愈合，頭頸螺釘退出，術后斷釘，再次手術，動、靜脈血栓形成，肺部感染，泌尿系感染等）；⑤髖關節(jié)功能；⑥療效。

1.4 療效評定標準

采用Harris法評分［5］，于術后1、3、9、12個月復查X線片正側(cè)位，檢查髖關節(jié)活動度，并且計算治療優(yōu)良率。優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料行χ2檢驗、計量資料行t檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、切口大小、術中出血量、術后出血量比較

DHS內(nèi)固定組手術時間長，切口長，出血量多。PFNA內(nèi)固定組手術時間短，切口小，出血量少。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、切口大小、術中出血量、術后出血量比較（s）

表1 兩組手術時間、切口大小、術中出血量、術后出血量比較（s）

注：與DHS內(nèi)固定組比較，*P＜0.05

組別n手術時間（min）總切口長度（cm）術中、術后出血量（mL）PFNA內(nèi)固定組DHS內(nèi)固定組40 40 t值P值75.8±20.6*90.2±29.7 9.76 0.021 5.5±1.2*10.5±1.5 10.03 0.005 140.3±20.6*250.6±26.5 18.97 0.030

2.2 兩組療效比較

根據(jù)Harris法評分，PFNA、DHS內(nèi)固定組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.58，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較

2.3 兩組部分負重時間、平均骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA內(nèi)固定組部分負重時間、骨折愈合時間較DHS內(nèi)固定組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組部分負重時間、平均骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松癥致股骨粗隆間骨折患者逐年增多。手術治療可減少臥床并發(fā)癥，提高生存率和生存質(zhì)量已是大部分骨科醫(yī)生共識［6-8］。內(nèi)固定物材料發(fā)展迅速，早年使用鋼板系統(tǒng)固定，但由于其生物力學不穩(wěn)定，斷釘、再骨折率高逐漸被淘汰。

DHS曾被作為股骨粗隆間骨折治療的“金標準”，取得了相當滿意的療效。但存在一定適應證問題。DHS單頭釘固定抗旋轉(zhuǎn)能力較差，對于骨質(zhì)疏松嚴重者，容易出現(xiàn)頭釘向外脫出。頭釘在股骨頸內(nèi)擺動致股骨頸部縮短、折端移位，頸干角改變等并發(fā)癥。故患者手術后早期功能鍛煉、部負重時間和愈合時間均相對較長。對合并有股骨小粗隆骨折，粗隆后壁骨折患者，由于缺乏股骨距的有效支撐，內(nèi)固定失敗率較高，特別是反粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達24%～56%［9-11］，對于存在股骨粗隆外壁劈開骨折或沿粗隆至下方骨折患者，甚至在術中出現(xiàn)難以放置頭釘固定而臨時改用帶檔板DHS固定和鎖定鋼板固定的尷尬境地。因此并非所有類型股骨粗隆間骨折都適合DHS內(nèi)固定［12，13］。

DHS手術切口相對較大、軟組織剝離較廣，放置頭釘和鋼板位置要求高，釘板系統(tǒng)固定手術時間長、術中出血量較多，所以陳建東等［14］認為，在股骨粗隆間骨折臨床中治療采用DHS雖然療效較好，但存在手術切口大、骨骼鉆孔多、創(chuàng)傷大等缺點。

PFNA是國際內(nèi)固定研究學會（AO/ASIF）在PFN的基礎上改良而來的，是一種股骨近端骨折髓內(nèi)固定，力學性能較DHS髓外固定釘板系統(tǒng)更穩(wěn)定。其頂端有6°的外翻角，配合手術牽引床手術操作簡便，閉合復位良好情況下手術治療切口?。?5］，對近端軟組織剝離小，因此理論上能夠縮短手術時間，出血量比DHS更少。

PFNA的近端抗旋刀片為螺旋十字設計，抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性強，操作時直接用錘打入股骨頸內(nèi)，能夠嵌壓周圍骨質(zhì)，減少了松質(zhì)骨的丟失，抗旋刀片頭釘與股骨頸內(nèi)骨質(zhì)間，與髓釘及近端皮質(zhì)骨間形成牢固的錨合力，具有良好力學穩(wěn)定性，能很好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷。對于老年骨質(zhì)疏松的患者防止髖內(nèi)翻發(fā)生尤其有利。

PFNA遠端鎖釘還能根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇靜、動態(tài)鎖定的加壓功能，在靜定固定中，能確保釘與骨的有效固定，并能同時固定兩處骨折，從而形成中心固定，能有效預防粉碎骨折及股骨多段骨折的長度與旋轉(zhuǎn)，不僅固定效果好，且利于術后盡早進行鍛煉，從而利于患者功能的恢復［10，11］?；颊叨嗄軌蜻m應術后早期進行功能鍛煉和下地活動。

本研究提示：在股骨近端復雜性骨折治療中，采用PFNA治療的療效更顯著，早期功能恢復更快，骨折愈合時間更短。我們在評價兩種固定方式手術時認為，PFNA小切口手術學習曲線相比開放式DHS手術時間相對較長，PFNA術中使用C臂透視次數(shù)明顯多于DHS。對于老年患者的骨折手術，以安全有效為主，手術時間宜短，出血量宜少。高齡患者手術目的在于能早期進行床上鍛煉，而不限于何種固定方式和骨折復位優(yōu)劣情況。術者應對患者術前情況（包括健康狀態(tài)及日?；顒幽芰Γ┳骱侠碓u估，并根據(jù)對兩種手術的熟煉情度為患者選擇合適的手術方式。

［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷.第3版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1183.

［2］Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al.Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important？［J］.The Journal of Bone&Joint Surgery，2005，87（3）：483-489.

［3］應霽翀，劉觀燚，張勇，等.三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術后隱性失血及血栓形成的比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（5）：442-446.

［4］鄭啟松.股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端髓內(nèi)釘術后中藥分期干預的療效研究［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37（10）：1218-1219.

［5］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Treatment by mold arthroplasty［J］. The Journal of Bone&Joint Surgery，1969，51（4）：737-755.

［6］呂良慶，韋向東，蒙世遠，等.動力髖螺釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（36）：8031-8033.

［7］米仕第.PFNA與DHS內(nèi)固定術治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效分析［J］.黑龍江醫(yī)學，2014，38（3）：253-254.

［8］金建強，王昌興.不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（19）：39-41.［9］曾紹林，汪瑩，萬云虹，等.DHS和PFNA內(nèi)固定術治療股骨近端骨折臨床療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（15）：98-99.

［10］彭坤云，隆元昌，付勇，等.PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折療效觀察［J］.西部醫(yī)學，2013，25（7）：1033-1035.

［11］邱志杰，楊惠林，魏立.PFNA治療老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折76例的臨床療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（17）：2270-2272.

［12］尚軍.PFNA和DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（28）：55-56.

［13］Park BJ，Cho HM，Min WB.Surgical treatment of undis placed femur neck fractures in dementia patients using proximal femoral nail antirotation［J］.Hip Pelvis，2015，27（3）：164-172.

［14］陳建東，戴廣兵，韓金龍.DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較［J］.當代醫(yī)學，2011，17（26）：45-47.

［15］王建輝，劉長貴，羅先正．股骨近端髓內(nèi)釘和Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學研究及臨床療效觀察［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（2）：83-84．

Comparison of the curative effects of internal fixation with PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

WU YunchengHE LinguoZHENG YongjieJIANG Guangrui
Department of Orthopedics，Zhongshan Dongsheng Hospital in Guangdong Province，Zhongshan 528414，China

Objective To compare the curative effects of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients，so as to explore the ideal treatment protocol for intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods A total of 80 elderly patients who were given surgical treatment of intertrochanteric fractures were selected. The patients were randomly divided into PFNA internal fixation group and DHS internal fixation group，with 40 patients in each group.The operation time，incision size，blood loss during operation，postoperative blood loss，complications and the function of hips were observed in the two groups.Results The excellent and good rates in PFNA and DHS group were 90.0%and 82.5%respectively.There was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The operation time，incision size，intraoperative blood loss，volume of postoperative bleeding in the PFNA group were better than those in the DHS group（P＜0.05）.The early functional recovery，the time of fracture healing in the PFNA group were better than those in the DHS group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The surgical treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients is more effective in PFNA treatment，the early functional recovery is more rapid and the healing time of fracture is shorter.

Intertrochanteric fractures；PFNA；DHS；Complications

R681

B

1673-9701（2016）26-0064-03

2016-06-01）