金 威

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院美容外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

乳癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)擴(kuò)大切除后轉(zhuǎn)移皮瓣創(chuàng)面修復(fù)的應(yīng)用研究

金 威

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院美容外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析乳癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)局部擴(kuò)大切除后轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的應(yīng)用與臨床意義。方法 對(duì)16例乳癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)行局部擴(kuò)大切除術(shù)后，創(chuàng)面不能原位縫合的患者，采用皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面6 cm×7 cm～13 cm×14 cm大小。其中采用胸壁外后側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣4例；肩臂部旋轉(zhuǎn)皮瓣2例；帶血管蒂的背闊肌肌皮瓣6例和下斜方肌肌皮瓣4例。結(jié)果 全組病例皮瓣存活良好，創(chuàng)面一期愈合，供皮區(qū)原位縫合。結(jié)論 乳癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)，如無遠(yuǎn)位臟器的轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予足夠范圍的局部擴(kuò)大切除。根據(jù)創(chuàng)面的大小和部位采用不同的皮瓣能完好地修復(fù)創(chuàng)面。相對(duì)游離植皮更能滿足某些患者胸壁放療的要求。

轉(zhuǎn)移皮瓣；乳癌胸壁復(fù)發(fā)；創(chuàng)面修復(fù)；療效分析

本院自2012年1月至2015年12月收治乳癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)20例，對(duì)估計(jì)局部擴(kuò)大根治切除不能原位張力縫合的16例患者，分別采用旋轉(zhuǎn)皮瓣，帶血管蒂的背闊肌肌皮瓣，下斜方肌肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得良好效果［1］。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組16例全為女性患者，年齡39～61歲，原手術(shù)方式：經(jīng)典根治術(shù)8例，改良根治術(shù)8例，術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)時(shí)間＜1年4例，1～2年8例，3～4年4例，右側(cè)10例，左側(cè)6例，癌灶大?。? cm 6例，1～2 cm 4例，3 cm 4例，7 cm×8 cm 2例，其中2例為相鄰了兩處1 cm復(fù)發(fā)癌灶。全組病例入院行X線，CT及彩超等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)位器官的轉(zhuǎn)移。

1.2方法：所有病例均行復(fù)發(fā)灶局部擴(kuò)大根治切除，即切緣距病周邊＞3 cm。緊貼肋胸壁淺層整塊切除皮膚皮下組織及肌肉，創(chuàng)面用溫?zé)嵴麴s水（43～45 ℃）加入5-FU 1000 mg或DDP 100 mg浸濕棉墊交替外敷30 min以上。創(chuàng)面皮膚缺損面積為6 cm×7 cm～13 cm×14 cm大小，根據(jù)創(chuàng)面位于胸壁的不同部位分別采用胸壁后外側(cè)部，肩臂部旋轉(zhuǎn)皮瓣或帶血管蒂背闊肌肌皮瓣，下斜方肌肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。見表1。

表1　修復(fù)材料、癌灶部位和創(chuàng)面大小比較

2　結(jié) 果

全組病例轉(zhuǎn)移皮瓣均一期愈合。其中6例術(shù)后1個(gè)月后行胸壁放療，皮瓣存活好。全部病例供皮區(qū)創(chuàng)面均張力原位縫合。

3　討 論

3.1關(guān)于乳癌根治術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)的病期認(rèn)識(shí)。筆者以為乳癌根治術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)是和胃腸道腫瘤術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的主要原因一樣［2］，術(shù)后創(chuàng)面纖維、炎性細(xì)胞滲出、生長(zhǎng)因子釋放等作用下，脫落的癌細(xì)胞發(fā)生免疫和化療藥物逃逸而種植生長(zhǎng)。如嚴(yán)格的體查和相關(guān)的影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)位臟器的轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為單純局部復(fù)發(fā)，不影響原有癌病的分期，理應(yīng)給予積極的根治治療。二次手術(shù)要充分把握切除的范圍和深度，不因顧及創(chuàng)面的修復(fù)而縮小切除的范圍和組織。本院借鑒腹腔腫瘤低滲熱化療的成功經(jīng)驗(yàn)［3］，對(duì)切除后創(chuàng)面采用熱蒸餾水加入化療藥物處理創(chuàng)面。對(duì)預(yù)防術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)的作用在乳癌手術(shù)中作進(jìn)一步的觀察。本組有14例隨訪，全部無瘤生存。已有6例存活＞3年。

3.2乳癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)部分病例可行擴(kuò)大切除后皮膚張力原位縫合，在此期間有4例患者因胸壁殘留皮膚彈性好而采用此方法。但多數(shù)患者因原手術(shù)瘢痕和術(shù)后胸壁皮膚的緊張力狀態(tài)而不宜采用，否則有切除不徹底之慮。由于原根治術(shù)中已切除胸大小肌或胸大肌筋膜，阻擋復(fù)發(fā)癌灶向深層組織浸潤(rùn)的筋膜屏障作用消除，故再次手術(shù)須緊貼肋胸壁切除，創(chuàng)面不宜行游離植皮。即使二期愈合，薄層的皮膚和瘢痕亦不利于某些患者術(shù)后的胸壁放療。我們體會(huì)采用上述各種皮瓣修復(fù)皮膚缺損面能滿足胸壁組織缺損的各種要求［4］。

3.3帶血管蒂背闊肌肌皮瓣和下斜方肌肌皮瓣修復(fù)胸壁皮膚缺損的幾點(diǎn)體會(huì)。背闊肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣有供血血管粗大，體表標(biāo)志明確、蒂長(zhǎng)、切取范圍大、移位遠(yuǎn)等優(yōu)點(diǎn)。在修復(fù)前胸壁皮膚缺損中，王肅生［5］等認(rèn)為如胸痛血管情況良好，首選背闊肌肌皮瓣。切取面積可達(dá)30 cm×14 cm～36 cm×16 cm［6］。Rosen［7］、展望［8］等分別報(bào)道了用斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部創(chuàng)面，切取面積最大達(dá)36 cm×12 cm，蒂長(zhǎng)16 cm。并闡述了其應(yīng)用解剖。本組有6例采用帶胸背動(dòng)靜脈蒂的背闊肌肌皮瓣，其中4例為作者分別于局部復(fù)發(fā)前1年6個(gè)月和2年2個(gè)月所施行乳癌根治術(shù)。根據(jù)筆者本人的手術(shù)習(xí)慣，胸背動(dòng)靜脈保存完好。2例為外院手術(shù)后患者，術(shù)前行Doppler超聲檢查胸背動(dòng)、靜脈完好。術(shù)中游離以腋下胸背動(dòng)、靜脈近端為旋轉(zhuǎn)軸心，可將皮瓣轉(zhuǎn)移到同側(cè)前胸壁的任何部位。手術(shù)操作相比斜方肌肌皮瓣簡(jiǎn)單。本組4例患者采用了以頸橫動(dòng)、靜脈為血管蒂的下斜方肌肌皮瓣。其中1例為跨鎖骨上下兩側(cè)7 cm×8 cm的復(fù)發(fā)腫塊、局部擴(kuò)大切除后皮膚缺損達(dá)鎖骨上方5 cm。估計(jì)背闊肌肌皮瓣不能修復(fù)鎖骨上側(cè)創(chuàng)面，故采用下斜方肌肌皮瓣。游離血管蒂至肩峰后1 cm，經(jīng)肩部皮下轉(zhuǎn)移至胸頸前方修復(fù)創(chuàng)面。另2例為外院乳癌術(shù)后胸壁內(nèi)側(cè)復(fù)發(fā)。術(shù)產(chǎn)有Doppler檢查顯示胸背動(dòng)靜脈血流信號(hào)弱，故采用下斜方肌肌皮瓣。此例游離血管蒂至頸橫動(dòng)、靜脈頸干部。血管蒂長(zhǎng)達(dá)18 cm。無論背闊肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣，在游離供血血管時(shí)應(yīng)充分保護(hù)好供血?jiǎng)屿o脈，血管兩側(cè)應(yīng)帶有＞1 cm寬的肌袖，防止損傷血管和減輕皮瓣轉(zhuǎn)移后血管的應(yīng)力。此種皮瓣的切取范圍可小于創(chuàng)面長(zhǎng)寬徑約1 cm。以利于供皮區(qū)的原位縫合。

3.4胸壁外后側(cè)皮瓣和肩臂部旋轉(zhuǎn)皮瓣的應(yīng)用。胸壁外后側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣對(duì)修復(fù)同側(cè)胸壁外側(cè)復(fù)發(fā)癌灶擴(kuò)大切除后創(chuàng)面為就近取材，方面、簡(jiǎn)單。遵循蒂寬與皮瓣長(zhǎng)之比不＜1∶2的原則即能滿足皮瓣之良好血供。筆者認(rèn)為是胸壁外側(cè)皮膚缺損修復(fù)的首選方法。其皮瓣切取的范圍應(yīng)大于創(chuàng)面長(zhǎng)寬徑1～2 cm，便于降低縫合張力。本組2例為腋前下部局部復(fù)發(fā)，因術(shù)后放療，局部皮膚及皮下組織瘢痕化無彈性，采用肩臂前外側(cè)皮瓣修復(fù)。

乳腺癌術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)，經(jīng)檢查無遠(yuǎn)位臟器轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予局部擴(kuò)大的根治切除，不因創(chuàng)面修復(fù)之顧慮縮小切除范圍。本組資料所采用的各種組織皮瓣基本滿足了胸壁創(chuàng)面修復(fù)的各種要求，僅供同道參考。

［1］ 滿江紅，龍三太，蘇華.乳癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)擴(kuò)大切除后轉(zhuǎn)移皮瓣創(chuàng)面修復(fù)的應(yīng)用與整形外科研究［J］.中華整形外科雜志，2015，31（3）:161-163.

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R737.9；R62

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1671-8194（2016）25-0169-02