王雙琴 許毓光 郭文龍 譚賢輝

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412000）

腰硬聯(lián)合麻醉中布比卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼鞘內(nèi)注射在全髖置換手術(shù)中的應(yīng)用比較

王雙琴 許毓光 郭文龍 譚賢輝

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412000）

目的 比較布比卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼鞘內(nèi)注射在全髖置換手術(shù)中療效。方法 選取2009年10月至2014年3月在我院腰硬聯(lián)合麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者88例，按鞘內(nèi)注藥的不同隨機(jī)分為4組，每組22例。A組：0.375%布比卡因5 mg，B組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼2 μg；C組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼4 μg；D組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼6 μg；用10%葡萄糖液將4組藥液統(tǒng)一配制成2.5 mL。比較4組患者的感覺阻滯情況及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 腰麻后B、C、D組達(dá)最高阻滯平面時(shí)間較A組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與A組比較，C組和D組首次感覺疼痛時(shí)間和開始PCEA鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長，BIS術(shù)中最低值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腰麻后B、C、D組患者不良反應(yīng)隨著舒芬太尼的劑量增加而增加，D組不良反應(yīng)與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉中0.375%布比卡因加4 μg舒芬太尼2.5 mL在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可達(dá)到滿意的麻醉效果，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。

布比卡因；舒芬太尼；麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，腰麻后低血壓的發(fā)生率較高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有全身影響小、操作簡單、能降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)且無蘇醒困難問題等優(yōu)點(diǎn)。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，布比卡因劑量控制較難，術(shù)中存在骨水泥和出血等導(dǎo)致低血壓風(fēng)險(xiǎn)的因素。有研究顯示，局麻聯(lián)合鞘內(nèi)阿片類藥物注射，不增加交感神經(jīng)的阻滯，減少血管活性藥物的應(yīng)用［1］。本研究采用布比卡因聯(lián)合不同劑量舒芬太尼行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，報(bào)道分析如下。

表1　四組麻醉效果比較（）

表1　四組麻醉效果比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別　　達(dá)最高阻滯平面時(shí)間（min） 首次感覺疼痛時(shí)間（min）　運(yùn)動阻滯完全恢復(fù)時(shí)間（min）　開始PCEA鎮(zhèn)疼時(shí)間（min）　BIS術(shù)中最低值A(chǔ)組　6.89±1.78　107.2±24.7　160.5±24.3　155.4±32.7　56.6±3.1 B組　3.67±1.51*　121.3±30.4　164.6±26.4　174.5±25.6　53.3±4.8 C組　3.26±1.19*　159.4±26.3*　174.6±25.6　231.3±27.6*　47.7±5.7* D組　2.58±0.98*　178.5±27.3*　180.7±22.5　262.4±30.4*　44.8±7.6*

表2　四組麻醉后不良反應(yīng)的比較

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2009年10月至2014年3月在我院腰硬聯(lián)合麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者88例，ASA體格情況分級Ⅰ～Ⅲ級。其中，男52例，女36例，年齡55～86歲，；體質(zhì)量（68.56±14.32）kg，身高（163.55±10.83）cm。按鞘內(nèi)注藥的不同隨機(jī)分為4組，每組22例。A組：0.375%布比卡因5 mg，B組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼2 μg；C組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼4 μg；D組：0.375%布比卡因5 mg加舒芬太尼6 μg；用10%葡萄糖液將4組藥液均配制成2.5 mL。排除椎管內(nèi)麻醉禁忌者和嚴(yán)重心肺疾病患者，4組患者年齡、性別比、體質(zhì)量和身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有可比性。

1.2麻醉方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度并吸氧，取側(cè)臥位于L3～4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，并于硬膜外腔穿刺置管3 cm備用，各組患者鞘內(nèi)注射相應(yīng)劑量藥物，均于6 s內(nèi)注完。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、橈動脈穿刺直接測血壓、腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）。同時(shí)記錄患者惡心、嘔吐、瘙癢、麻醉后30 min內(nèi)低氧血癥、心動過緩及低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，記錄術(shù)中BIS變化值（以60為最高值）。注藥后測試感覺阻滯平面，記錄達(dá)最高阻滯平面時(shí)間、鞘內(nèi)注藥后到手術(shù)傷口出現(xiàn)疼痛的時(shí)間、運(yùn)動阻滯完全恢復(fù)時(shí)間以及PCEA開始時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)對比采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1四組麻醉效果比較：腰麻后B、C、D組達(dá)最高阻滯平面時(shí)間較A組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與A組比較，C組和D組首次感覺疼痛時(shí)間和開始PCEA鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長，BIS術(shù)中最低值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

2.2四組麻醉后不良反應(yīng)的比較：腰麻后各組患者不良反應(yīng)隨著舒芬太尼的劑量增加而增加，D組不良反應(yīng)發(fā)生率與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表2。

3　討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較大，相對失血量較多等特點(diǎn)。選擇硬膜外麻醉易發(fā)生阻滯不全，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長，不能迅速止痛等，且失敗率高［2］，局麻則存在用藥量較大，容易導(dǎo)致阻滯不全需追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等困難，全麻在誘導(dǎo)和拔管期應(yīng)激反應(yīng)明顯，血流動力學(xué)變化較大，尤其對原有冠心病、高血壓病患者心血管功能產(chǎn)生不良影響。選擇椎管內(nèi)麻醉可減少對患者血流動力學(xué)的影響，降低術(shù)后肺部感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率；而腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、藥物用量小、效果好、麻醉時(shí)間可延長、術(shù)后便于鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，對患者的心血管功能也有一定的保護(hù)作用［3］。

舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是μ阿片受體高選擇性的激動劑，其作用特點(diǎn)為起效快、不引起組胺釋放、血流動力學(xué)影響小、安全范圍大等［4］。蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼對下腹部和下肢手術(shù)患者的推薦劑量為2.5～10 μg，故本研究舒芬太尼分為2 μg、4 μg和6 μg三種劑量組。本研究選用小劑量、低濃度布比卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，以達(dá)到循環(huán)影響小、不良反應(yīng)少、作用效果穩(wěn)定的目的。舒芬太尼4 μg和6 μg均顯示首次感覺疼痛時(shí)間和開始PCEA鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長，與單用布比卡因組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能與舒芬太尼通過協(xié)同作用增強(qiáng)布比卡因鎮(zhèn)痛作用有關(guān)［5］。蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼10 μg可引起呼吸抑制等不良反應(yīng)［6-7］，本研究中舒芬太尼各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率隨著舒芬太尼的劑量增加而增加，在劑量大于4 μg時(shí)增大趨勢明顯，應(yīng)用6 μg舒芬太尼組有4例患者出現(xiàn)呼吸抑制引起的低氧血癥，提示舒芬太尼4 μg時(shí)較為安全。

綜上所述，小劑量布比卡因聯(lián)合舒芬太尼能安全應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，腰硬聯(lián)合麻醉中0.375%布比卡因5 mg加4 μg舒芬太尼2.5 mL在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可達(dá)到滿意的麻醉效果，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，不良反應(yīng)小，有臨床推廣價(jià)值。

［1］謝瑜.左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（28）：15-17.

［2］梁偉.小劑量左旋布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，3（26）：40-41.

［3］宋俊嶺.左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（16）：3893-3894.

［4］Rasooli S，Moslemi F，Parish M，et al.Spinal anesthesia with mini dose bupivacaine-fentanyl for cesarean section in preeclamptic parturients［J］.Saudi Med J，2008，29（3）：460-462.

［5］謝紅明，陸引江.不同劑量舒芬太尼 PCSA聯(lián)合氯諾昔康對老年患者全髖置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，12（4）：82-84.

［6］賀濤，賀亮，袁向華.不同劑量舒芬太尼復(fù)合布比卡因腰麻用于分娩鎮(zhèn)痛效果比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：294-295.

［7］閆琦，馮藝.等效鎮(zhèn)痛劑量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜效應(yīng)和不良反應(yīng)的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（7）：853-856.

R614；R681

B

1671-8194（2016）27-0139-02