譚蓮，羅維，甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

應(yīng)用品管圈提高醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率的研究

譚蓮，羅維，甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010）

目的探討品管圈（QCC）對(duì)提高醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率的有效性。方法在實(shí)施QCC活動(dòng)前的2015年4月隨機(jī)選取370次查房作為對(duì)照組，均采取常規(guī)方法管理醫(yī)護(hù)一體化查房；另在實(shí)施QCC活動(dòng)后的2015年9月隨機(jī)選取379次查房作為觀察組，均運(yùn)用QCC管理醫(yī)護(hù)一體化查房。比較QCC活動(dòng)前后醫(yī)護(hù)一體化查房的執(zhí)行率。結(jié)果 醫(yī)護(hù)一體化查房的執(zhí)行率由QCC活動(dòng)前的23.8%上升到活動(dòng)后的84.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論QCC活動(dòng)能夠提高醫(yī)護(hù)一體化查房的執(zhí)行率，提升護(hù)士專業(yè)水平。

護(hù)理工作；醫(yī)院管理；質(zhì)量控制；品管圈；醫(yī)護(hù)一體化；查房；執(zhí)行率

查房是醫(yī)療工作中保證醫(yī)療質(zhì)量安全和促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員成長(zhǎng)的重要環(huán)節(jié)，是掌握患者病情，制訂治療方案、護(hù)理計(jì)劃，以及評(píng)價(jià)計(jì)劃實(shí)施效果的主要方法［1］。傳統(tǒng)的“分體式”醫(yī)護(hù)查房模式，環(huán)節(jié)多、效率低，醫(yī)護(hù)質(zhì)量均受到影響。為了更好地提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量，更有效地掌握患者病情變化，多家醫(yī)院實(shí)行了醫(yī)護(hù)一體化查房這一舉措，但多項(xiàng)研究表明，醫(yī)護(hù)一體化查房的重要性被醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可，但其執(zhí)行率仍有待提高［2-5］。為改善這一情況，本院于2015年9月開(kāi)展以“提高醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率”為主題的品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料在實(shí)施QCC活動(dòng)前的2015年4月隨機(jī)選取370次查房作為對(duì)照組，并在實(shí)施QCC活動(dòng)后的2015年9月隨機(jī)選取379次查房作為觀察組。

1.2方法對(duì)照組采取常規(guī)方法管理醫(yī)護(hù)一體化查房，觀察組運(yùn)用QCC管理醫(yī)護(hù)一體化查房，具體如下。

1.2.1成立QCC小組本院心血管內(nèi)科于2015年 4月采取自愿報(bào)名的形式成立QCC小組，包括圈員10名、圈長(zhǎng)1名、輔導(dǎo)員1名，由護(hù)理骨干擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。小組遵循PDCA原則開(kāi)展活動(dòng)。圈員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”和投票表決，確定“同心圈”為這次QCC的圈名。

1.2.2確定主題和擬定活動(dòng)計(jì)劃圈員采用“頭腦風(fēng)暴”法，并根據(jù)“上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力”選題四要素原則，采用“5、3、1”打分法標(biāo)準(zhǔn)，選定“提高醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率”為本期QCC活動(dòng)的主題。以甘特圖擬定活動(dòng)計(jì)劃書，包括圈員分工和活動(dòng)周期。

1.2.3把握現(xiàn)狀

1.2.3.1擬定衡量指標(biāo)醫(yī)護(hù)一體化查房是指主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行查房［6］。醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率=醫(yī)護(hù)一體化查房次數(shù)/查房總次數(shù)×100%。

1.2.3.2現(xiàn)場(chǎng)查檢全體圈員討論并制作了“醫(yī)護(hù)一體化查房流程圖”，根據(jù)六何分析法“5W1H”原則，即誰(shuí)來(lái)做（Who）、做什么（What）、何時(shí)做（When）、在何處做（Where）、為什么要做（Why）、怎么做（How），從護(hù)士因素、醫(yī)生因素、患者因素等方面制訂“提高醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率查檢表”。運(yùn)用該查檢表，對(duì)照組中醫(yī)護(hù)一體化查房88次，醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率僅為23.8%。其中，護(hù)士不知曉自己所負(fù)責(zé)的患者，缺乏監(jiān)督機(jī)制，護(hù)士所負(fù)責(zé)的不同患者查房時(shí)間重合為醫(yī)護(hù)一體化查房未執(zhí)行的主要原因，分別為86、80次和64次，分別約占30.5%、28.3%和22.7%。根據(jù)“二八”定律，運(yùn)用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），將護(hù)士不知曉自己所負(fù)責(zé)的患者、缺乏監(jiān)督機(jī)制、護(hù)士所負(fù)責(zé)的不同患者查房時(shí)間重合確定為改善重點(diǎn)。

圖1　QCC活動(dòng)前醫(yī)護(hù)一體化查房未執(zhí)行原因柏拉圖分析

1.2.4設(shè)定目標(biāo)根據(jù)目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×圈能力＝23.8%+（1-23.8%）× 81.5%×75.0%＝70.4%，因此確定2015年9月醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率的目標(biāo)值為70.4%。

1.2.5解析原因首先，全體圈員利用魚骨圖，對(duì)所有可能造成醫(yī)護(hù)一體化查房未執(zhí)行原因進(jìn)行查找。其次，采用“5、3、1”打分法標(biāo)準(zhǔn)，從查找出的可能原因中找出要因。每項(xiàng)要因的總分為50分，共10名圈員，按照“80/ 20”原則，＞40分以上者選為要因（圖2）。最后，根據(jù)以上要因制訂“醫(yī)護(hù)一體化查房未執(zhí)行真因查檢表”，使用該查檢表進(jìn)行臨床查檢，找出真因。結(jié)果顯示，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)一體化查房未執(zhí)行的真因是：（1）缺乏責(zé)任護(hù)士管床實(shí)時(shí)更新信息；（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者病情不了解；（3）無(wú)專人監(jiān)督；（4）監(jiān)督時(shí)無(wú)可查詢證明資料；（5）同一名護(hù)士所管的多名患者查房醫(yī)生不同。

1.2.6擬定對(duì)策10名圈員根據(jù)“5W1H”原則，針對(duì)真因擬定對(duì)策，而后就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，根據(jù)效益性、經(jīng)濟(jì)性、可行性，采用“5、3、1”評(píng)分法，根據(jù)評(píng)分結(jié)果選定對(duì)策。每項(xiàng)對(duì)策的滿分為150分，選取總分大于120分的對(duì)策實(shí)施。將選定的措施進(jìn)行合并，最終確定5個(gè)對(duì)策群：應(yīng)用ISBAR溝通工作模式、建立責(zé)任護(hù)士管床患者一覽表、制定并使用責(zé)任護(hù)士參與查房記錄本、建立“四級(jí)”監(jiān)督機(jī)制、建立“醫(yī)護(hù)管床一一對(duì)應(yīng)”機(jī)制。

圖2　醫(yī)護(hù)一體化查房未執(zhí)行原因分析

1.2.7實(shí)施對(duì)策

1.2.7.1減少護(hù)士不知曉自己所負(fù)責(zé)患者的措施具體包括：（1）應(yīng)用ISBAR溝通工作模式。ISBAR溝通標(biāo)準(zhǔn)工具普遍應(yīng)用于護(hù)士與護(hù)士、護(hù)士與醫(yī)生之間的交流溝通。其是基于美國(guó)海軍危急情況下的構(gòu)架上，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的特點(diǎn)，形成的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，其中I（i dentification）為身份，S（situation）為病情，B（background）為背景，A（assessment）為評(píng)估，R（recommendation）為建議［7-8］。通過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具的運(yùn)用，能增加醫(yī)護(hù)溝通交流過(guò)程中有效信息的交換，降低因交接不清引起的醫(yī)療護(hù)理不良事件發(fā)生，保證患者的安全［6］。本科結(jié)合心血管疾病特點(diǎn)和治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)科內(nèi)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)討論后制訂了醫(yī)護(hù)一體化查房聯(lián)合ISBAR溝通工具模式的方案，研制了ISBAR溝通模式的病情匯報(bào)模板（表1）。提出此病情匯報(bào)模板的使用能夠進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)交接，保障患者治療和護(hù)理的連續(xù)性，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（2）建立責(zé)任護(hù)士管床患者一覽表。責(zé)任組長(zhǎng)將每位責(zé)任護(hù)士當(dāng)天分管的所有患者的床號(hào)寫于白板上，白板置于護(hù)士工作站處，實(shí)時(shí)更新。

表1　ISBAR溝通模式的病情匯報(bào)模板

1.2.7.2改善缺乏監(jiān)督機(jī)制的措施具體包括：（1）制定并使用責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房記錄本。本科結(jié)合心血管內(nèi)科疾病特點(diǎn)及治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)討論后制定了責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房記錄本。該記錄本內(nèi)容包括：當(dāng)天醫(yī)生查房?jī)?nèi)容；責(zé)任護(hù)士需觀察患者病情變化的要點(diǎn)；當(dāng)天醫(yī)囑更新內(nèi)容及該醫(yī)囑執(zhí)行情況。責(zé)任護(hù)士人手1本，在參與醫(yī)生查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士需對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行記錄并簽名。如醫(yī)生查房時(shí)有更新的醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行該醫(yī)囑。（2）建立“四級(jí)”監(jiān)督機(jī)制?！八募?jí)”監(jiān)督機(jī)制是指護(hù)士相互監(jiān)督，責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)督，醫(yī)生督查，護(hù)士長(zhǎng)抽檢。護(hù)士相互監(jiān)督是指護(hù)士之間口頭監(jiān)督。責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)督是指在每天責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房結(jié)束后，責(zé)任組長(zhǎng)審核該護(hù)士的參與醫(yī)生查房記錄本內(nèi)容是否完善，并予以簽字認(rèn)可。醫(yī)生督查是指責(zé)任護(hù)士在參與醫(yī)生查房后，查房醫(yī)生需在護(hù)士參與查房記錄本上進(jìn)行簽字認(rèn)可。護(hù)士長(zhǎng)抽檢是指護(hù)士長(zhǎng)不定期考核責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房執(zhí)行效果，并納入護(hù)士績(jī)效考核中。

1.2.7.3避免護(hù)士所負(fù)責(zé)的不同患者查房時(shí)間重合的措施建立“醫(yī)護(hù)管床一一對(duì)應(yīng)”機(jī)制。在QCC活動(dòng)實(shí)施前，本科醫(yī)生采取按順序輪流收治患者，而不固定床位的方式，這樣導(dǎo)致一名醫(yī)生負(fù)責(zé)的多例患者分布在不同護(hù)士管理的床位上，從而導(dǎo)致一名護(hù)士所負(fù)責(zé)的不同患者查房時(shí)間重合。“醫(yī)護(hù)管床一一對(duì)應(yīng)”機(jī)制是指：將本科醫(yī)生分為3大組，每組由正、副高級(jí)職稱醫(yī)生1～2人，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、碩士研究生、博士研究生等組成。護(hù)士分為3個(gè)責(zé)任組，每個(gè)責(zé)任組2人，負(fù)責(zé)10～15例患者，各組成員按照職稱、年齡、工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整體搭配。3個(gè)護(hù)士責(zé)任組分管的床位與醫(yī)生分組所管床位一致，這樣就可以有效避免責(zé)任護(hù)士所管的不同患者查房時(shí)間重合。

1.2.8觀察指標(biāo)（1）有形成果：觀察兩組醫(yī)護(hù)一體化查房的執(zhí)行情況，以及護(hù)士不知曉自己所有負(fù)責(zé)的患者、缺乏監(jiān)督機(jī)制、所負(fù)責(zé)的不同患者查房時(shí)間重合3個(gè)未執(zhí)行原因改善情況。（2）無(wú)形成果：從QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)能力、思維發(fā)展能力、解決問(wèn)題能力等方面，以“5、3、1”評(píng)分法，對(duì)圈員進(jìn)行無(wú)形成果調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1有形成果成立QCC活動(dòng)后，與對(duì)照組比較，觀察組醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率明顯提高，未執(zhí)行原因發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.2無(wú)形成果結(jié)果顯示，各項(xiàng)均有不同程度的提高，其中QCC手法運(yùn)用提升最多，由改善前的52分增長(zhǎng)到了改善后的85分（圖3）。

表2　兩組醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行情況比較［n（%）］

圖3　無(wú)形成果

3　討論

3.1QCC活動(dòng)可提高醫(yī)護(hù)一體化查房執(zhí)行率QCC是由同一個(gè)工作場(chǎng)所的人員為了解決現(xiàn)場(chǎng)工作問(wèn)題，提升工作績(jī)效，自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)（圈），圈員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理手法工具，解決工作場(chǎng)所的問(wèn)題以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)［9］。

本研究將QCC應(yīng)用于提高醫(yī)護(hù)一體化查房的執(zhí)行率，從護(hù)士不知曉自己所負(fù)責(zé)的患者、缺乏監(jiān)督機(jī)制、護(hù)士所負(fù)責(zé)的不同患者查房時(shí)間這3個(gè)改善重點(diǎn)出發(fā)，采取一系列措施，有效地提高了醫(yī)護(hù)一體化查房的執(zhí)行率。幫助護(hù)士更加全面地掌握患者病情變化特點(diǎn)及其治療方案，促進(jìn)醫(yī)護(hù)計(jì)劃實(shí)施的有序性、同步性及有效性。同時(shí)提升護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平，使護(hù)士關(guān)注學(xué)科新進(jìn)展。這些均與既往研究結(jié)果相一致［10-14］。

3.2QCC活動(dòng)能夠提升護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)參與質(zhì)量管理通過(guò)應(yīng)用QCC手法，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士在臨床工作中的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高了護(hù)士主動(dòng)參與質(zhì)量管理的意識(shí)。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，護(hù)士在QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)能力、思維發(fā)展能力、解決問(wèn)題能力等方面均有顯著提升（圖3）。這說(shuō)明護(hù)理管理者可以借鑒這一科學(xué)的管理工具，提高護(hù)士整體素質(zhì)，提升護(hù)理綜合質(zhì)量。

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Study on applying quality control circle for increasing implementation rate of doctor-nurse integrated ward round

Tan Lian，LuoWei，GanXiuni
（DepartmentofCardiology，SecondAffiliatedHospital，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010，China）

ObjectiveTo explore the effectiveness of the quality control circle（QCC）in improving the implementation rate of the doctor-nurse integrated ward round.MethodsTotally 370 times of ward-rounds in April 2015 were randomly extracted as the control group.The conventional method was adopted to manage the doctor-nurse integrated ward round before implementing QCC activities；the other 379 times of ward-round in September 2015 were randomly selected as the observation group. The doctor-nurse integrated ward round was performed by using the QCC management.The implementation rates of doctor-nurse integrated ward round were compared between before and after conducting the QCC activities.ResultsThe implementation rate of doctor-nurse integrated ward round was increased from 23.8%before the QCC activities to 84.7%after the QCC activities，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe QCC activities could improve the implementation rate of doctor-nurse integrated ward round and increases the professional level of nurses.

Nursing services；Hospital administration；Quality control；Quality control circle；Medical integration；Rounds；Implementation rate

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.016

A

1009-5519（2016）09-1326-03

譚蓮（1986-），護(hù)師，主要從事心血管內(nèi)科臨床護(hù)理工作。

（2016-01-15）