張　敏，李宏毅

(湖北省武漢市第九醫(yī)院，湖北 武漢 430081)

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強(qiáng)化降脂治療急性腦梗死的效果及對血清C反應(yīng)蛋白及OX40L水平的影響

張敏，李宏毅

(湖北省武漢市第九醫(yī)院，湖北 武漢 430081)

目的探討強(qiáng)化降脂治療急性腦梗死的臨床效果及對血清C反應(yīng)蛋白(CRP)及OX40L水平的影響。方法將128例急性腦梗死患者按照隨機(jī)、自愿的原則分為對照組和觀察組各64例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)劑量的阿托伐他汀(20 mg/d)治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化降脂(阿托伐他汀40 mg/d)治療，療程均為4周。比較2組患者治療后的臨床效果以及治療前后血清CRP、OX40L、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)水平差異。結(jié)果觀察組治療后總有效率明顯高于對照組患者(P<0.05)。2組治療前、后CRP與OX40L比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組下降更為明顯(P均<0.05)。治療后2組TC、TG和LDL-C均明顯降低，而HDL-C明顯上升，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組變化更為明顯(P均<0.05)。結(jié)論強(qiáng)化降脂能夠明顯降低急性腦梗死患者血清CRP和OX40L水平，提高治療效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

急性腦梗死；強(qiáng)化降脂；C反應(yīng)蛋白；OX40L；血脂

急性腦梗死具有較高的致殘率和復(fù)發(fā)率，已經(jīng)逐漸成為影響人類健康的主要疾病之一。腦動脈硬化斑塊突然破裂或原位血栓形成是重要的致病原因，而在腦動脈硬化的形成過程中炎癥反應(yīng)則起了重要的作用[1]。因此在對于急性腦梗死的一級預(yù)防和二級預(yù)防中將降脂治療提到了很高的位置，已經(jīng)成為預(yù)防心腦血管疾病的常規(guī)治療手段之一[2]。研究證實(shí)在腦梗死急性期給予強(qiáng)化降脂治療能夠明顯提高腦梗死患者的治療效果，并改善預(yù)后[3]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是血清中的一種急性期蛋白，在機(jī)體受到重大打擊、炎癥反應(yīng)、腫瘤等情況時其在血液中的含量會明顯升高，臨床上常用來反應(yīng)機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平[4]。OX40L是腫瘤壞死因子(TNF)家族中的一種亞型，主要在體內(nèi)一些抗原呈遞細(xì)胞表面表達(dá)，與其他眾多類型的細(xì)胞一起介導(dǎo)了動脈粥樣斑塊的破裂，因此在一定程度上也反映了機(jī)體的炎癥水平[5-6]。本研究中以治療前后血清CRP和OX40L水平的變化來反應(yīng)機(jī)體炎癥程度的強(qiáng)弱，旨在探討強(qiáng)化降脂治療與常規(guī)劑量的降脂治療對于急性腦梗死的臨床效果及機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，為臨床上治療急性腦梗死提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年10月—2015年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的128例急性腦梗死患者為研究對象，所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受急診頭顱CT及MRI檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年制定的《急性缺血性腦卒中診治指南(2010版)》[7]中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至就診時間≤24 h；③臨床資料完整且堅(jiān)持完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作者；②無癥狀性腦梗死、腦出血及梗死后出血者，合并血液病、自身免疫病以及嚴(yán)重的心肝腎疾病者；③發(fā)病前4周內(nèi)有服用降脂藥物者；④發(fā)病至就診時間>24 h；⑤接受溶栓治療者；⑥合并感染及妊娠者；⑦對試驗(yàn)藥物過敏及因各種原因未能完成研究者。本研究中所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行。將所有患者按照隨機(jī)、自愿的原則分為2組：對照組64例，男38例，女26例；年齡38～82(63.2±7.4)歲；發(fā)病至就診時間(8.4±2.3)h(30 min～22 h)。觀察組64例，男37例，女27例；年齡36～84(62.9±7.5)歲；發(fā)病至就診時間(8.2±2.1)h(45 min～23 h)。2組間性別、年齡和發(fā)病至就診時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法所有患者入院后均給予常規(guī)治療，包括吸氧、抗血小板聚集、改善循環(huán)、控制血壓和血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，根據(jù)病情加用脫水降顱內(nèi)壓藥物。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用常規(guī)劑量的阿托伐他汀(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407)，具體用法為每次20 mg，每日1次口服；觀察組患者給予強(qiáng)化降脂治療，即在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大劑量的阿托伐他汀(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407)，具體用法為每次40 mg，每日1次口服。2組患者均治療4周。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)來判斷，分為痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步和無效。痊愈：NIHSS降低91%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS降低46%～90%；進(jìn)步：NIHSS降低18%～45%；無效：NIHSS降低<18%；總有效率=(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)。②治療前后血清炎癥因子變化：治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和OX40L水平變化；其中CRP采用免疫比濁法進(jìn)行測定，OX40L采用ELISA法進(jìn)行測定，所有試劑盒均由武漢柏世德生物有限公司提供。③治療前后血脂水平變化。所有抽血檢查均于入院第2天和治療4周的清晨空腹進(jìn)行，抽取外周靜脈血5 mL送檢。

2　結(jié)　　果

2.12組治療后臨床效果比較觀察組治療后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后臨床效果比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=5.627，P<0.05。

2.22組治療前后血清CRP和OX40L水平比較2組治療前血清CRP和OX40L水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，2組治療后上述指標(biāo)均下降(P均<0.05)，且觀察組較對照組下降更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血清CRP和OX40L水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血脂水平比較2組治療前血脂水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后血脂水平均有改善(P均<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血脂水平比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3　討　　論

近年來對于急性腦梗死的研究越來越多，也發(fā)現(xiàn)了一些新的作用機(jī)制在腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。諸多研究已經(jīng)證實(shí)了動脈粥樣硬化在腦梗死的發(fā)病中所發(fā)揮的作用，而造成動脈硬化的機(jī)制中重要的一點(diǎn)就是炎癥反應(yīng)[9]。既往的研究多認(rèn)為腦梗死的發(fā)生主要是因?yàn)樵谀X動脈硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生原位血栓造成血管狹窄甚至閉塞所致，而最新的一些研究則認(rèn)為炎癥反應(yīng)活動導(dǎo)致了動脈硬化斑塊的破裂而引起血栓形成引起腦梗死，目前這種觀點(diǎn)已被大家普遍認(rèn)知和接受[10-12]。

對于炎癥反應(yīng)來說包括促炎因子和抗炎因子兩套系統(tǒng)，其中促炎因子和抗炎因子比例失衡是引起炎癥反應(yīng)活動的主要原因所在[13]。目前臨床上研究較多的炎癥因子如基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-16(IL-6)、IL-10和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，均已證實(shí)其在急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用。CRP是臨床上常用的反映炎癥活動程度的指標(biāo)之一，屬于一種急性期蛋白，其主要是通過促進(jìn)其他炎癥因子、單核巨噬細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)等多種途徑參與了炎癥反應(yīng)。CRP水平的高低在一定程度上反映了體內(nèi)炎癥水平的高低，因此常用來評價抗炎作用，而且這一點(diǎn)主要與CRP促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取IDL-C并產(chǎn)生泡沫細(xì)胞從而促進(jìn)粥樣硬化斑塊的發(fā)展有關(guān)。此外，血清CRP水平與頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)及頸動脈粥樣斑塊大小和硬化程度均具有密切聯(lián)系。在T細(xì)胞介導(dǎo)的眾多信號通路中，OX40/OX40L是研究較多的途徑之一。Van Wanrooij等[14]認(rèn)為OX40/OX40 L是迄今為止在所有的動物模型中篩選出的證據(jù)最為充分的與動脈粥樣硬化有關(guān)的易感基因。

阿托伐他汀是經(jīng)典的他汀類藥物，臨床上主要用于高血脂的治療。近年來的許多研究已經(jīng)證實(shí)阿托伐他汀除了常規(guī)的降脂作用以外還具有一些調(diào)脂以外的作用，如抗腫瘤、抗炎癥介質(zhì)、抑制平滑肌增生以及抑制血小板聚集等。研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀主要通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)和白細(xì)胞的生成，降低內(nèi)皮血管型一氧化氮合成酶的生成，從而減少易損斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞的數(shù)量，從而發(fā)揮抗炎作用。劉彬等[15]的研究發(fā)現(xiàn)動脈硬化型腦梗死患者使用20 mg/d的瑞舒伐他汀治療后血清CRP和OX40L明顯降低，并且提高治療效果，改善預(yù)后。肖家平[16]的研究顯示對于合并頸動脈軟斑和硬斑的患者分別給予常規(guī)劑量和強(qiáng)化劑量的立普妥治療2周后血清hs-CRP、IL-6和MMP-3水平均明顯降低，且強(qiáng)化治療組下降更為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)2組治療后血清CRP和OX40L水平均明顯降低，且觀察組血清CRP和OX40L水平下降更為明顯；相應(yīng)的，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，這一結(jié)果與劉彬等[15]的研究一致，再次證實(shí)了強(qiáng)化降脂治療可以有效降低急性腦梗死患者血清炎癥因子水平，改善神經(jīng)功能，提高治療效果。另外，本研究同步測定了2組治療前后血脂水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2組血脂水平均明顯改善，且強(qiáng)化治療組改善更為明顯。而在此治療期間并未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，具有良好的安全性。

本研究尚存在不足之處，未進(jìn)行更為長遠(yuǎn)的效果觀察，并且腦梗死急性期進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療是否可以進(jìn)一步降低遠(yuǎn)期的致殘率和致死率尚需要更多的研究來證實(shí)。

綜上所述，強(qiáng)化降脂能夠明顯降低急性腦梗死患者血清CRP和OX40L水平，提高治療效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]楊全玉，李時光，陳江波.急性腦梗死患者血清白介素-18、C-反應(yīng)蛋白水平變化的研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(5)：19-21

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):154-156

[3]江云東，鮮玉軍，楊思進(jìn)，等.強(qiáng)化降脂治療急性腦梗死臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(6)：897-898

[4]王燕飛，孫惠淳，夏海琴.強(qiáng)化降脂對急性腦梗死動脈粥樣硬化和炎性因子的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20(3):305-307

[5]張浩，王翠平.OX40/OX40L在動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊中的作用[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(1):180-181

[6]夏艷梅，賈永平，呂吉元.不同劑量的阿托伐他汀對急性冠脈綜患者血漿OX40L及hs-CRP水平的影響[J].中國醫(yī)療前沿，2011,6(1)：3-5

[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153

[8]李宏毅，張敏.阿托伐他汀鈣對急性腦梗死患者血脂和血清超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].中國綜合臨床，2015，31(5)：420-422

[9]徐夢怡，周俊山，劉宇愷.中青年腦梗死患者須動脈粥樣硬化及其血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1、超敏反應(yīng)蛋白水平的改變[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012,25(2)：85-88

[10] Camerlingo M，Valente L，Tognozzi M，et al.C-reactiveprotein levels in the first three hours after acute cerebral infarction[J].Int J Neurosci，2011，121(2)：65-68

[11] 劉俊艷，沈宏銳.阿托伐他汀抗動脈粥樣硬化的分子機(jī)制研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2006，14(2)：99-101

[12] 溫慧軍，楊金鎖，張建軍.急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊與血液炎癥因子水平的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(1)：54-56

[13] 周旭東，張力明，葉俊昌.阿托伐他汀強(qiáng)化降脂對腦梗死患者血漿和的影響及其療效觀察[J].中國藥師，2013,16(7)：1027-1028

[14] Van Wanrooij EJ,Van Puijvelde GH,De Vos P,et al.Interruption of the Tnfrsf4/Tnfsf4(OX40/OX40L) pathway attenuates atherogenesis inlow-density lipoprotein receptor deficient mice[J].Arterioscler Throm Vase Biol,2007,27(1):204-210

[15] 劉彬，王鳳軍，李緒領(lǐng)，等.不同劑量瑞舒伐他汀對ACI患者外周血淋巴細(xì)胞OX40L表達(dá)及血清OX40L和hs-CRP水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013,13(20)：3900-3903

[16] 肖家平.強(qiáng)化降脂治療對急性腦梗死患者血清炎性因子IL-6及MMP-3的影響[J].河北醫(yī)藥，2010，32(10)：1197-1199

李宏毅，E-mail:yimin39@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.024

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1008-8849(2016)28-3147-03

2016-04-30