魏佳琪　聶芳　董甜甜

超聲檢查在嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常篩查中的應(yīng)用價(jià)值

魏佳琪聶芳董甜甜

目的：探討嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常（DDH）的超聲特點(diǎn)。方法：對(duì)1004例0～8月齡嬰兒共2008個(gè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，用Graf法測(cè)量α、β角。結(jié)果：根據(jù)Graf法診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型髖關(guān)節(jié)1440個(gè)，Ⅱa型髖關(guān)節(jié)355個(gè)，Ⅱb型髖關(guān)節(jié)149個(gè)，Ⅱc型髖關(guān)節(jié)29個(gè)，D型髖關(guān)節(jié)13個(gè)，Ⅲ型14個(gè)，IV型8個(gè)。1004例嬰兒中，髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常陽(yáng)性率女性高于男性（P＜0.05），左側(cè)陽(yáng)性率高于右側(cè)（P＜0.05）。不同月齡組DDH檢出率不同。α角與月齡呈正相關(guān)（r=0.107，P＜0.05），β角與月齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.113，P＜0.05）。結(jié)論：超聲檢查是嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常簡(jiǎn)單、安全的篩查方法，可為DDH的早期診斷提供可靠依據(jù)。

嬰兒；超聲檢查；DDH

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指髖關(guān)節(jié)頭、臼發(fā)育不匹配引發(fā)的一組疾病。DDH不是總在出生時(shí)發(fā)生，也可發(fā)生在出生后。以往研究發(fā)現(xiàn)，DDH的高危因素包括女性、白種人、羊水過(guò)少、臀位產(chǎn)、母體雌激素過(guò)多以及有家族史等［1］。嬰兒出生時(shí)，髖關(guān)節(jié)大部分為軟骨成分，超聲可以穿透軟骨成分，可清晰顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況做出評(píng)價(jià)。本研究主要探討超聲在嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常診斷中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料檢查對(duì)象為2013年5月至2015年3月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院出生或就診的嬰兒1004例，男513例，女性491例，平均年齡（74.1±53.7）d。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器。使用Philips iU22超聲診斷儀，探頭頻率為3～9MHz，西門子S2000超聲診斷儀，探頭頻率5～9MHz，儀器自帶髖關(guān)節(jié)超聲測(cè)量軟件，測(cè)量三次取其平均值。

1.2.2超聲檢查方法。小兒取側(cè)臥位，父母或助手將其肩部及髖部固定，保持背部呈一直線且與床面垂直，被檢側(cè)大腿屈曲近30°，內(nèi)旋15°。探頭平行與軀體縱軸，沿股骨大粗隆進(jìn)行前后平移，取得標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面。可清楚地顯示髂骨下緣、平直的髂骨以及盂唇。同時(shí)還可以顯示股骨頭、骨-軟骨交界面、關(guān)節(jié)囊、滑模皺襞、骨性髖臼和軟骨性髖臼。標(biāo)準(zhǔn)切面圖像見(jiàn)圖1。

圖1　正常嬰兒髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面聲像圖

圖2　髖關(guān)節(jié)Graf測(cè)量方法

1.2.3超聲測(cè)量方法。在髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面上進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量，采用經(jīng)典的Graf法測(cè)量α、β角（圖2）。在標(biāo)準(zhǔn)切面上取三條線：基線、骨頂線及軟骨頂線?；€與骨頂線夾角為α角，基線與軟骨頂線夾角為β角。根據(jù)α、β角及患兒的年齡，Graf法將髖關(guān)節(jié)分為四型。見(jiàn)表1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　Graf分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2　結(jié)果

2.1左右髖關(guān)節(jié)陽(yáng)性率比較I型髖關(guān)節(jié)1440個(gè)，占71.7%，見(jiàn)圖3；Ⅱa型髖關(guān)節(jié)355個(gè)，占17.7%，見(jiàn)圖4；Ⅱb型髖關(guān)節(jié)149個(gè)，占7.4%；Ⅱc型髖關(guān)節(jié)29個(gè)，占1.4%；D型髖關(guān)節(jié)13個(gè)，占0.6%；Ⅲ型髖關(guān)節(jié)（圖5）14個(gè)，占0.6%；Ⅳ型髖關(guān)節(jié)8個(gè)，占0.4%。見(jiàn)表2。根據(jù)Graf分型診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅱb及以上診斷為DDH。女性與男性陽(yáng)性之比為1.69：1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.7，P= 0.00）。左、右側(cè)髖關(guān)節(jié)陽(yáng)性比為1.5：1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.71，P=0.02）。

表2　不同側(cè)髖關(guān)節(jié)分型比較［例（%）］

2.2不同月齡組DDH檢出率情況0～1月齡組DDH檢出率為3.6%，1～2月齡組DDH檢出率為8.3%，2～3月齡組DDH檢出率為2.7%，3～4月齡組DDH檢出率為31.7%，4～5月齡組DDH檢出率為28.4%，5～6月齡組DDH檢出率為20.8%，6～7月齡組DDH檢出率為38.8%，7～8月齡組DDH檢出率為35%（表3）。α、β角呈負(fù)相關(guān)（r=-0.188，P＜0.05），α角與月齡呈正相關(guān)（r=0.107，P＜0.05），β角與月齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.113，P＜0.05），不同月齡組DDH檢出率不同。

圖3　I型髖關(guān)節(jié)

圖4?、騛型髖關(guān)節(jié)

圖5?、笮腕y關(guān)節(jié)

表3　各月齡組嬰兒檢查結(jié)果構(gòu)成比［例（%）］

3　討論

DDH可能導(dǎo)致股骨頭的脫位或者半脫位。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒DDH發(fā)病率在（2～6）/1000。高危因素包括先天性因素（如女性、種族等）、機(jī)械性因素（如羊水過(guò)少，臀位產(chǎn)，蠟燭包等）以及功能性因素（如孕期雌激素過(guò)高、家族遺傳等）。以往關(guān)于種族對(duì)DDH發(fā)病率影響的研究較多，白種人發(fā)病率高而黑種人發(fā)病率低，我國(guó)北方發(fā)病率高于南方。郭志英［2］等研究發(fā)現(xiàn)，蒙古族與漢族DDH發(fā)病率無(wú)明顯差異，楊軍林等［3］通過(guò)對(duì)1273例漢、維族新生兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，正常漢、維族新生兒髖關(guān)節(jié)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，DDH患兒男女比1∶1.69（P＜0.05），與之前的研究相接近，說(shuō)明DDH的發(fā)病與性別相關(guān)，因此具有臀紋不對(duì)稱等表現(xiàn)的女?huà)敫鼞?yīng)注意有無(wú)本病的發(fā)生。左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)，左右側(cè)DDH之比為1.5∶1，與之前的報(bào)道一致［4］。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良這一術(shù)語(yǔ)現(xiàn)已取代了早期的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，因?yàn)閺某錾襟y關(guān)節(jié)發(fā)育成熟是一個(gè)過(guò)程，在長(zhǎng)期的研究中發(fā)現(xiàn)，DDH不是總在出生時(shí)發(fā)生，也可在生后數(shù)周發(fā)生，或者出生時(shí)正常髖關(guān)節(jié)也可能進(jìn)展為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，本研究中發(fā)現(xiàn)，不同月齡組DDH檢出率不同。張華珍［5］等對(duì)6個(gè)月內(nèi)正常嬰兒髖關(guān)節(jié)研究發(fā)現(xiàn)，正常髖關(guān)節(jié)α、β角各月齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中對(duì)各個(gè)年齡組嬰兒髖關(guān)節(jié)α角、β角分析發(fā)現(xiàn)，α角與月齡呈正相關(guān)，β角與月齡呈負(fù)相關(guān)。新生兒期Ⅱa型髖關(guān)節(jié)所占比例最大，隨后逐漸降低，說(shuō)明嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育是逐漸成熟的過(guò)程。大多數(shù)3個(gè)月內(nèi)新生兒及嬰兒與正常髖關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)一樣，屬于成熟髖關(guān)節(jié)［6］，也有部分小于3個(gè)月的嬰兒髖臼較淺，所以測(cè)得α角度數(shù)介于50°～59°之間，有學(xué)者認(rèn)為，在此階段應(yīng)該采取一定措施使髖關(guān)節(jié)盡早發(fā)育成熟［7］，而有些學(xué)者認(rèn)為此階段屬于生理性不成熟階段，不必治療也可發(fā)育至成熟髖關(guān)節(jié)。本研究通過(guò)對(duì)241例Ⅱa型髖關(guān)節(jié)隨訪，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)過(guò)特殊處理，大約有92.5%的髖關(guān)節(jié)最終可發(fā)育為正常成熟髖關(guān)節(jié)，與之前的研究結(jié)果基本一致［8］。所以，對(duì)于Ⅱa型髖關(guān)節(jié)需密切觀察，不能過(guò)度醫(yī)療，也不能任由發(fā)育不成熟髖關(guān)節(jié)持續(xù)進(jìn)展而錯(cuò)失最佳的治療機(jī)會(huì)。

髖關(guān)節(jié)超聲檢查的準(zhǔn)確性很大程度取決于切面是否標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量方法是否正確。正常髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面上應(yīng)清晰的顯示平直的髂骨，髂骨下緣及盂唇。Graf測(cè)量方法中基線是從軟骨頂?shù)捻敳孔鲼墓堑那芯€，而不能與髂骨直接重合。骨頂線是從髂骨下緣向骨頂做切線，要注意避免骨緣偽像。軟骨頂線是從骨緣到盂唇中點(diǎn)的連線，要明確骨緣的位置。基線、骨頂線和軟骨頂線不總是交于一點(diǎn)。而對(duì)于Ⅱc～Ⅳ型偏心及全脫位髖關(guān)節(jié)，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)本身頭、臼不匹配，標(biāo)準(zhǔn)切面很難顯示，此時(shí)只需確定正確切面，能清楚顯示頭、臼關(guān)系即可。標(biāo)準(zhǔn)切面一定是正確切面，但正確切面不一定是標(biāo)準(zhǔn)切面。

嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查在許多發(fā)達(dá)國(guó)家已成為篩查首選方法，在我國(guó)幾個(gè)發(fā)達(dá)城市也已經(jīng)建立了完善的篩查網(wǎng)［9］。目前，國(guó)內(nèi)外廣泛使用的還是Graf方法，操作者的經(jīng)驗(yàn)不同會(huì)大大影響檢查的結(jié)果，這種測(cè)量方法的一致性和準(zhǔn)確性是建立在標(biāo)準(zhǔn)的檢查手法和正確的測(cè)量方法之上的。有學(xué)者對(duì)超聲與X線銜接時(shí)間進(jìn)行研究［10］，并將超聲波診斷結(jié)果和X線診斷結(jié)果的一致性進(jìn)行比較，6～8個(gè)月組兩種測(cè)量方法的一致率最高，所以早期以超聲檢查為主，6～8個(gè)月后以X線檢查為主，有助于構(gòu)建完善的小兒髖關(guān)節(jié)篩查系統(tǒng)。

總之，超聲檢查嬰兒髖關(guān)節(jié)具有高度的敏感性、無(wú)放射損害、允許重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，可成為早期篩查嬰兒DDH的首選方法，對(duì)DDH高危因素進(jìn)一步探究，而且超聲檢查可用于對(duì)DDH患兒跟蹤隨訪，評(píng)價(jià)治療效果。

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乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其死亡率占所有女性惡性腫瘤死亡率的13.7%［1］。病因流行病學(xué)研究表明，內(nèi)/外源性雌激素水平與乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)度直接相關(guān)［2，3］。因此，對(duì)于ER/PR陽(yáng)性且不伴有癥狀的內(nèi)臟、骨、軟組織等轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，卵巢去勢(shì)成為一線選擇［4］。目前，常用卵巢去勢(shì)方式有手術(shù)卵巢切除、放射線照射和藥物去勢(shì)等。其中手術(shù)切除可以達(dá)到完全的卵巢功能去除，其治療有效率達(dá)30%～50%，最高有效率發(fā)生在ER/PR陽(yáng)性患者中［5，6］，但有創(chuàng)性和卵巢功能不可恢復(fù)是其缺點(diǎn)。放射線同樣可以有效地抑制卵巢功能，前瞻性研究表明其與手術(shù)去勢(shì)有著相似的臨床療效［7］，但對(duì)于卵巢功能的抑制有延后效應(yīng)，同時(shí)也存在卵巢功能恢復(fù)的問(wèn)題。戈舍瑞林通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合垂體GnRH大部分受體從而達(dá)到卵巢去勢(shì)的作用［10］，因其治療后卵巢功能的可恢復(fù)性，近年來(lái)在絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者中廣泛使用。但目前沒(méi)有充分的證據(jù)證明其與手術(shù)去勢(shì)相比能達(dá)到相同的腫瘤治療有效性［6］。因此，面對(duì)乳腺癌患者咨詢及醫(yī)生制定治療方案時(shí)必需考慮如何選擇的問(wèn)題。

Application value of ultrasonography on screening of developmental dysplasia of the hip

WeiJiaqi，Nie Fang，Dong Tiantian.Depart?ment of Ultrasound，Lanzhou University Second Hospital，Lanzhou 73030，China

Objective：To evaluate the characteristics of developmental dysplasia of the hip.Methods：A total of 2008 hips of 1004 infants were examined by ultrasonography.Results：According to the diagnostic criteria of Graf，type I were 1440；typeⅡa were 355；typeⅡb were 149；typeⅡc were 29；type D were 13；typeⅢwere 14；type IV were 8.The positive rate of DDH was higher among females than males，and positive rate for left was higher than that of right（P＜0.05）.There was significant difference of detection rate among Moon's age groups. Angle α had a positive correlation with age（r=0.107，P＜0.05），while Angle β had a negative correlation with age（r=-0.13，P＜0.05）.Conclu?sion：Ultrasonography is a simple and safe method for screening of DDH，and provide reliable evidence for early diagnosis.

infants；ultrasonography；DDH

A

1004-2725（2016）10-0721-03

蘭州市科技局民生計(jì)劃支撐項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2014-2-28）

730030甘肅蘭州，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科

聶芳，E-mail：Fang-nie@163.com