馬驍勇

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院普外科　項(xiàng)城　466200

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經(jīng)右肋緣下小斜切口膽囊切除術(shù)48例效果觀察

馬驍勇

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院普外科項(xiàng)城466200

目的探討經(jīng)右肋緣下小斜切口(小切口)膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征、方法和療效。方法選擇開腹膽囊切除術(shù)的68例膽囊結(jié)石患者，根據(jù)不同切口分為2組，各34例。對照組采取傳統(tǒng)切口，觀察組經(jīng)小切口。觀察2組患者治療效果。結(jié)果2組患者均順利完成膽囊切除術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前通過影像學(xué)檢查對膽囊的病變程度進(jìn)行評估、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)操作。小切口膽囊切除術(shù)同腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但其不需要特殊設(shè)備和器械且治療費(fèi)低廉，可根據(jù)術(shù)者自身?xiàng)l件等情況加以選擇。

膽囊結(jié)石；經(jīng)腹小切口；膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病，若未及時(shí)給予治療，可引起膽囊炎、膽源性胰腺炎，甚至誘發(fā)膽囊癌，嚴(yán)重影響患者身體健康和生命安全。因此對于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)給予手術(shù)治療[1-2]。近年我們對68例膽囊結(jié)石患者分別實(shí)施傳統(tǒng)切口膽囊切除術(shù)和經(jīng)右肋緣下小斜切口(小切口)膽囊切除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)效果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014-01—2016-01間在我科接受開腹膽囊切除術(shù)的68例膽囊結(jié)石患者為觀察對象。均經(jīng)彩超檢查確診。排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、膽囊惡性腫瘤及肝膽手術(shù)史等患者。男29例,女39例；年齡32～68歲，平均46.60歲。體質(zhì)量48～56 kg，體質(zhì)量指數(shù)19～21。根據(jù)不同切口分為對照組與觀察組，各34例。均簽署治療知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法2組均在腰-硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施膽囊切除手術(shù)。

1.2.1觀察組(1)平臥位，腰背部墊高10 cm，常規(guī)消毒鋪巾。取右肋緣下3 cm斜切口長約3～4 cm，依次切開腹壁各層進(jìn)入腹腔。(2)用兩把甲狀腺拉鉤牽開切口，顯露膽囊底部。用長柄無齒鑷夾持小鹽水敷料將覆蓋在膽囊周圍的大網(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲及十二指腸排開，顯露膽囊體部及頸部。(3)用卵圓鉗向前外方提起Hartmann袋，顯露Calot三角。(4)在Calot三角內(nèi)解剖出膽囊管、膽囊動脈后予以鉗夾、切斷、結(jié)扎，近端縫扎加強(qiáng)。采取順、逆行法將膽囊從膽囊床上剝離下來。(5)膽囊床徹底電凝止血后，生理鹽水沖洗術(shù)野。檢查無滲血及漏膽后，小網(wǎng)膜孔放置引流管，逐層關(guān)閉腹壁切口。術(shù)后抗感染治療3 d，如無異常，拔去腹腔引流管。

1.2.2對照組采用傳統(tǒng)的右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口，長約6～8 cm，手術(shù)步驟同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者均順利完成膽囊切除術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥(切口感染)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組治療效果比較

3　討論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石最有效的方法，采用傳統(tǒng)切口實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)雖有利于術(shù)野顯露和操作，但創(chuàng)傷大，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢、并發(fā)癥較高。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腸粘連發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但LC需要特殊的設(shè)備，對手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡操作水平要求較高，而且膽管損傷等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[4-5]，故在基層醫(yī)院的開展受到一定程度的限制。

小切口膽囊切除術(shù)無需特殊設(shè)備及建立CO2氣腹，加之在腰-硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施術(shù)，可顯著降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其適于在廣大基層醫(yī)院開展。但對于肥胖、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、萎縮性膽囊炎等患者，由于術(shù)野受限，術(shù)中不能充分暴露Colat三角，無法保證手術(shù)順利進(jìn)行。故在實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于：(1)膽囊炎急性發(fā)作期的患者。(2)肝內(nèi)外膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征、膽囊萎縮及膽囊惡性病變者。(3)體質(zhì)量指數(shù)>27、體態(tài)肥胖、腹壁皮下脂肪厚者。(4)有膽道手術(shù)史者。不宜實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)。此外，一旦Calot三角解剖不清、發(fā)生難以控制的出血或麻醉效果不滿意時(shí)，應(yīng)果斷改為全麻并延長切口。

我們在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間及切口感染率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)切口開腹手術(shù)，且與LC效果基本一致[4-5]。故在術(shù)前評估病變程度、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)操作的基礎(chǔ)上。實(shí)施經(jīng)小切口膽囊切除術(shù)同LC同樣具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。而且無需特殊設(shè)備和器械，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，可根據(jù)實(shí)際情況加以選擇。

[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:389.

[2]馬震星.小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊炎伴結(jié)石的臨床效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，13(3)：31.

[3]石運(yùn)振，胡安困.膽結(jié)石內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(2)：156-157.

[4]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科-膽囊切除術(shù)尚非平安無事[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(1):1-3.

[5]鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志,2011,22(1):33.

(收稿2016-04-27)

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