張 廷，徐思越，殷 敏，賀西京，沈維艷

膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎95例療效分析

張 廷，徐思越，殷 敏，賀西京，沈維艷

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 選取95例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，按入院時(shí)間段分為兩組，對(duì)照組（46例）單純采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，觀(guān)察組（49例）行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，觀(guān)察并比較兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、療效、血清白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子（TNF-α）水平及隨訪(fǎng)6個(gè)月期間不良反應(yīng)情況。結(jié)果 術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分升高（P＜0.05），且觀(guān)察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀(guān)察組治療的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組炎性因子明顯降低，觀(guān)察組降低程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。隨訪(fǎng)6個(gè)月期間，兩組不良反應(yīng)事件較少，均無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的治療效果，可以有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)的表達(dá)水平，無(wú)明顯并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

膝關(guān)節(jié)鏡；玻璃酸鈉；膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；療效

隨著我國(guó)人口老齡化速度加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)量呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由軟骨代謝異常產(chǎn)生的以疼痛為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，非手術(shù)療法效果不佳［1］。若患者病情加劇，以往后期只能通過(guò)膝關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。隨著臨床技術(shù)水平的不斷發(fā)展，現(xiàn)絕大多數(shù)采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療該病，可取得較為滿(mǎn)意的近期治療效果［2］。有報(bào)道稱(chēng)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物可取得更好的治療效果［3-4］。為了探究膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)融合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，筆者對(duì)本院收治的95例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2010年4月～2014年11月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者95例（116膝），入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）治療前采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分［6］＜66分；（3）經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨折、膝關(guān)節(jié)骨不連、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，膝關(guān)節(jié)炎伴半月板損傷、游離體等機(jī)械性關(guān)節(jié)紊亂的患者。按入院時(shí)間段分為兩組，以2010年4月～2012年10月入院患者為對(duì)照組 （46例，56膝），其中男性26例，女性20例，平均年齡（52.3±11.5）歲，平均病程（13.2±8.3）年；受累部位：左膝16例，右膝20例，雙膝10例。以2012年11月～2014年11月入院患者為觀(guān)察組（49例，60膝），其中男性24例，女性25例，平均年齡（51.6±10.5）歲，平均病程（10.3±8.8）年；受累部位：左膝21例，右膝17例，雙膝11例。

1.2 治療方案 對(duì)照組行單純性膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡入路，先行關(guān)節(jié)鏡［沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號(hào)：GJ-3型，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3221482號(hào)（更）］檢查，明確鏡下各組織結(jié)構(gòu)病變程度、類(lèi)型、骨贅與關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡的關(guān)系；然后刨削滑膜增生組織，修整破損的半月板，切除骨贅，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的軟骨碎片或增生骨塊，最后用3～5 L生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔。

觀(guān)察組在膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)完畢后，以髕骨下外側(cè)為常規(guī)穿刺點(diǎn)，5ml注射器（7號(hào)針頭）穿刺入膝關(guān)節(jié)腔，將2ml玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，規(guī)格：2ml∶20mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136）緩慢推入。注射完畢后，包扎針口?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)2min，使玻璃酸鈉注射液均勻分布在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每7 d注射1次，持續(xù)4～6 w。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）膝關(guān)節(jié)功能：根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前和治療后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好；（2）療效：根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共分為4級(jí)，評(píng)分＞87分為優(yōu)，77～87分為良，66～76分為可，＜66分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)× 100%；（3）IL-1β和TNF-α含量：取患者關(guān)節(jié)液，采用ELISA法測(cè)定患者治療前和治療后3個(gè)月關(guān)節(jié)液IL-1β和TNF-α含量；（4）不良反應(yīng)：患者出院后每月來(lái)院復(fù)查1次，X線(xiàn)片檢查膝關(guān)節(jié)情況，觀(guān)察記錄患者隨訪(fǎng)6個(gè)月期間不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），且術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組Lysholm評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 療效比較 術(shù)后3個(gè)月，觀(guān)察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2　術(shù)后3個(gè)月兩組療效比較（例）

2.3 血清IL-1β和TNF-α含量比較 術(shù)前兩組血清IL-1β和 TNF-α水平比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組血清IL-1β和TNF-α水平均明顯降低（P＜0.05），且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 隨訪(fǎng)6個(gè)月期間，觀(guān)察組出現(xiàn)1例膝關(guān)節(jié)積液，對(duì)照組出現(xiàn)2例膝關(guān)節(jié)積液。經(jīng)臥床休息及關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺抽液后積液癥狀消失；兩組均無(wú)皮下淤血、傷口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，兩組不良反應(yīng)相比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

表1　兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較

表3　-1β和TNF-a含量比較兩組IL

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高，據(jù)報(bào)道，我國(guó)60歲以上人群患病率為78.5%［5］。關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生是導(dǎo)致該病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的炎癥與磨損、關(guān)節(jié)周?chē)谴绦纬?、關(guān)節(jié)液渾濁、稠密等。該病使患者膝部酸痛不適、膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，影響患者的日常和生活質(zhì)量。該病的治療原則為消除關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常生理功能［6］。

膝關(guān)節(jié)鏡是近年來(lái)臨床廣泛采用的一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者膝功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在關(guān)節(jié)鏡下，手術(shù)視野清晰，可以精確地對(duì)軟骨刨削成形，取出關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎片及增生骨塊，修整半月板，減少關(guān)節(jié)的機(jī)械摩擦［7］，還能清理炎性滑膜，減少炎性介質(zhì)的分泌，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛度。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)退變的骨刺也能通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡取除，防止其脫落而形成游離骨碎片［8］。

玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，是軟骨基質(zhì)的成分之一。受炎性因子影響，患者關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)中的內(nèi)源性玻璃酸鈉濃度降低，對(duì)關(guān)節(jié)腔的潤(rùn)滑作用隨之降低，使軟骨的日常機(jī)械磨損增加，產(chǎn)生疼痛感［9］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可有效潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，緩和機(jī)械磨損，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子濃度，利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)受損軟骨愈合，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度［10］。

本研究中，術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分升高，且觀(guān)察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉能更好地減少患者術(shù)后疼痛感，提高其膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和日?；顒?dòng)度，減輕腫脹癥狀。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效方面，觀(guān)察組優(yōu)良率更高（P＜0.05），說(shuō)明先行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)去除病損的軟骨組織和變性的炎性滑膜組織，再行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可以更有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉雖然不能完全去除病因，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，但可清除或減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)，如IL-1β和TNF-α，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的含量，有利于膝關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生。本研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)后兩組炎性因子明顯降低，觀(guān)察組降低程度大于觀(guān)察組。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)較少，程度輕，主要不良反應(yīng)為膝關(guān)節(jié)積液，經(jīng)臥床休息及關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺抽液后積液癥狀消失，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，不會(huì)增加不良反應(yīng)，也無(wú)明顯的并發(fā)癥。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的治療效果，可以有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)的表達(dá)水平，無(wú)明顯并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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Efficacy of knee arthroscopy combined with sodium hyaluronate in treatmentof 95 cases of knee osteoarthritis

Zhang Ting1，Xu Siyue1，Yin Min2，He Xijing1，Shen Weiyan3

1.Second Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，710004，China；2.Department of Anesthesiology and Operation，the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，710004，China；3.Third Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，710004，China

Objective To explore the efficacy of knee arthroscopy combined with sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis.Methods A total of 95 patientswith knee osteoarthritiswere selected and divided into two groups according to the date of admission.The control group（n=46）was treated with knee arthroscopy only，and the observation group（n=49）was treated with knee arthroscopy combined with sodium hyaluronate.The Lysholm score，efficacy，the levels of IL-1βand TNF-αand the incidence of adverse reactionswithin the six-month follow-up visit in the two groupswere observed and compared.Results The knee scores in the two groups after the treatment increased（P＜0.05）；the scores in the observation group were higher than those in the control group（P＜0.05）.The fineness rate in the observation group wasmuch higher than that in the control group（P＜0.05）.Threemonths after the operation，the inflammatory factors in the two groups decreased greatly，and the reduction in the observation group was greater than that in the observation group （P＜0.05）.During the six-month follow-up visit，the adverse reactions in the two groupswere very few，and there were no obvious complications.Conclusion Knee arthroscopy combined with sodium hyaluronate has good effects on the treatment of knee osteoarthritis，can improve the knee function and lower the expression of inflammatory mediators in the joint withoutobvious complications.Therefore，it isworthy of clinical popularization and application.

knee arthroscopy；sodium hyaluronate；knee osteoarthritis；efficacy

R

A

1004-0188（2016）10-1144-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.019

2016-05-09）

710004西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科（張 廷，徐思越，賀西京），麻醉手術(shù)科（殷 敏），骨三科（沈維艷）

賀西京，E-mail：xijing_h@vip.tom.com