黃四碧龔向京胡曉晴劉永芬陳玉卿

病案情景模擬教學(xué)法在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用研究*

黃四碧①龔向京①胡曉晴①劉永芬①陳玉卿①

目的：觀察病案情景模擬教學(xué)法在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇本校2013-2014級(jí)四年制本科護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生120名為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組（采用病案情景模擬教學(xué)法）與對(duì)照組（采用常規(guī)教學(xué)法）各60名。采用基礎(chǔ)護(hù)理、各種醫(yī)療儀器的使用方法與技巧、護(hù)理常規(guī)技術(shù)考核評(píng)分的結(jié)果評(píng)價(jià)病案情景模擬教學(xué)法的教學(xué)質(zhì)量。結(jié)果：兩組護(hù)生護(hù)理基礎(chǔ)考核結(jié)果比較，護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)、床單位的準(zhǔn)備、生命體征的評(píng)估與護(hù)理、注射方法、不同的給藥方式與藥物過(guò)敏搶救方法、無(wú)菌技術(shù)、患者的清潔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、患者運(yùn)送、健康教育的評(píng)分結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組護(hù)生醫(yī)學(xué)儀器使用技巧考核結(jié)果比較，輸液泵、霧化吸入器、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、氧氣供氧裝置的使用技巧評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組護(hù)生護(hù)理常規(guī)技術(shù)考核結(jié)果比較，霧化吸入、心肺復(fù)蘇、輸氧、乙醇擦浴、灌腸、隔離技術(shù)、鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰技術(shù)的評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用病案情景模擬教學(xué)法能顯著提高護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)與技能的成績(jī)，有進(jìn)一步推廣應(yīng)用的價(jià)值。

病案情景模擬教學(xué)法； 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)； 護(hù)理操作技術(shù)； 考核評(píng)分

First-author's address：J iangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004，China

案例教學(xué)法是以案例為教材，讓學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的分析討論作出判斷，使學(xué)生將理論與實(shí)際相結(jié)合，解決臨床實(shí)踐的問(wèn)題［1］。情景模擬教學(xué)法是美國(guó)心理學(xué)家茨霍恩等首先提出的，它是一種行為測(cè)試手段。在教學(xué)中，它是指為達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的，根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容設(shè)置一定的情景，以直觀、形象、生動(dòng)的方式，讓學(xué)生融入到特定的情景中去，加深學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論的深刻理解和對(duì)實(shí)際操作的感性認(rèn)識(shí)［2-3］。國(guó)外對(duì)情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用與研究已有多年的歷史，其作為一種有效的教學(xué)方式在國(guó)外護(hù)理教育中也已被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)。

目前，我國(guó)的護(hù)理界對(duì)病案情景模擬教學(xué)研究還處于一種探索階段，主要涉及到臨床護(hù)理教學(xué)和理論教學(xué)領(lǐng)域，但如何在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)尚待研究。本課題將病案情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)訓(xùn)教學(xué)，教師設(shè)計(jì)生動(dòng)形象的臨床病案導(dǎo)入實(shí)訓(xùn)課中，將學(xué)生置于針對(duì)病案模擬的各種護(hù)理工作環(huán)境中開(kāi)展實(shí)訓(xùn)教學(xué)和考核，利用多種醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備，全程展現(xiàn)臨床護(hù)理操作過(guò)程，全面提高學(xué)生的臨床思維和綜合實(shí)踐操作能力，且可為學(xué)生能夠從學(xué)校教育到臨床實(shí)習(xí)做好銜接與過(guò)渡，架起護(hù)理理論與臨床實(shí)踐的橋梁。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本校四年制本科護(hù)理專(zhuān)業(yè)2013-2014級(jí)學(xué)生120名為研究對(duì)象，男20名，女100名，年齡19～21歲，中位年齡20歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組（采用病案情景模擬教學(xué)法）與對(duì)照組（采用常規(guī)教學(xué)法）各60名。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病案情景模擬教學(xué)法 （1）病案擬定：實(shí)訓(xùn)帶教教師根據(jù)每次實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容結(jié)合臨床實(shí)際，編寫(xiě)具有代表性、針對(duì)性的案例，設(shè)計(jì)極為貼近臨床的病房工作情景。課前一周將病案及操作流程發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生預(yù)習(xí)，分組討論，評(píng)估病案，計(jì)劃實(shí)訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)注相關(guān)疑問(wèn)。根據(jù)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)擬定患者的皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射、輸液、輸血、藥物過(guò)敏搶救方法、導(dǎo)尿術(shù)、灌腸術(shù)、鼻飼法、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等護(hù)理措施，提前一周提交給參與試驗(yàn)的護(hù)生。（2）病案情景模擬教學(xué)：病案情景模擬教學(xué)法在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實(shí)訓(xùn)教學(xué)中以智能型高級(jí)綜合模擬人（ECS）、KERI護(hù)理模型人、靜脈穿刺手臂、心肺復(fù)蘇訓(xùn)練模型人、導(dǎo)尿模型、洗胃模型等高端醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備為基礎(chǔ)，根據(jù)老師擬定的病案，護(hù)生完成皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射、輸液、輸血、藥物過(guò)敏搶救方法、導(dǎo)尿術(shù)、灌腸術(shù)、鼻飼法、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)；護(hù)理過(guò)程常用的醫(yī)療儀器及必須掌握的操作技術(shù)。（3）評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量的方法：實(shí)訓(xùn)課時(shí)，教師組織觀看操作教學(xué)錄像，然后學(xué)生每4～5人一組，根據(jù)案例分工承擔(dān)不同的角色進(jìn)行操作練習(xí)［4-5］。實(shí)訓(xùn)課結(jié)束前20 min，進(jìn)行小組競(jìng)賽，由學(xué)生交叉點(diǎn)評(píng)［6］，最后指導(dǎo)教師總結(jié)和評(píng)價(jià)。本學(xué)期所有實(shí)訓(xùn)課程結(jié)束后，教師設(shè)計(jì)導(dǎo)入各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作的綜合病案，對(duì)學(xué)生進(jìn)行期末情景模擬操作考核。

1.2.2 常規(guī)教學(xué)法 教師示教，學(xué)生分組單項(xiàng)技能訓(xùn)練，多媒體示范。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量的指標(biāo) 基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)、床單位的準(zhǔn)備、生命體征的評(píng)估與護(hù)理（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、注射方法（皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射）、不同的給藥方式（口服、吸入、滴入、栓劑、皮膚、舌下）與藥物過(guò)敏搶救方法、無(wú)菌技術(shù)、患者的清潔護(hù)理（口腔、頭發(fā)、指甲、皮膚、會(huì)陰）、患者運(yùn)送（輪椅、平車(chē)、擔(dān)架）、健康教育；各種醫(yī)療儀器的使用方法與技巧：輸液泵、霧化吸入器、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、氧氣供氧裝置的使用；護(hù)理常規(guī)技術(shù)：霧化吸入、心肺復(fù)蘇［7］、輸氧、乙醇擦浴、灌腸、隔離技術(shù)、鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰技術(shù)的掌握。

1.3.2 教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 技術(shù)考核組織7位中級(jí)以上職稱(chēng)的護(hù)理教師，通過(guò)錄像，根據(jù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按百分制給分，以平均分為最后得分。評(píng)分分值按優(yōu)（85～100分）、良（75～84分）、及格（60～74分）、不及格（60分以下）合計(jì)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，理論考試與技術(shù)操作考核均以100分計(jì)數(shù)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)分結(jié)果 兩組護(hù)生護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)考核結(jié)果比較，護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)、床單位的準(zhǔn)備、生命體征的評(píng)估與護(hù)理、注射方法、不同的給藥方式與藥物過(guò)敏搶救方法、無(wú)菌技術(shù)、患者的清潔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、患者運(yùn)送、健康教育的評(píng)分結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)療儀器使用技巧評(píng)分結(jié)果 兩組護(hù)生輸液泵、霧化吸入器、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、氧氣供氧裝置的使用技巧評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)理常規(guī)技術(shù)評(píng)分結(jié)果 兩組護(hù)生霧化吸入、心肺復(fù)蘇、輸氧、乙醇擦浴、灌腸、隔離技術(shù)、鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰技術(shù)的評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組護(hù)生護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)考核結(jié)果比較（±s） 分

表1 兩組護(hù)生護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)考核結(jié)果比較（±s） 分

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表2 兩組護(hù)生各種醫(yī)療儀器使用方法技巧考核結(jié)果比較（±s） 分

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表3 兩組護(hù)生護(hù)理常規(guī)技術(shù)考試考核結(jié)果比較（±s） 分

表3 兩組護(hù)生護(hù)理常規(guī)技術(shù)考試考核結(jié)果比較（±s） 分

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3 討論

案例教學(xué)法通過(guò)真實(shí)、典型的案例學(xué)習(xí)，可提高學(xué)生的認(rèn)知能力［8-9］。情景模擬演練則利用一個(gè)情景或活動(dòng)的真實(shí)場(chǎng)面，模擬臨床護(hù)理的各種技能、技巧、以達(dá)到教學(xué)目的［10-13］。本研究利用智能型高級(jí)綜合模擬人（ECS）、KERI護(hù)理模型人進(jìn)行情景教學(xué)，ECS與KERI由知識(shí)系統(tǒng)與智能計(jì)算機(jī)系統(tǒng)組成，其中知識(shí)系統(tǒng)由病例推理、模型推理組成，智能計(jì)算機(jī)系統(tǒng)包括遺傳算法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、模糊邏輯等［14-15］。它能真實(shí)地模仿：（1）神經(jīng)系統(tǒng)方面：雙側(cè)眼瞼自動(dòng)眨動(dòng)，眨動(dòng)速度可自行調(diào)節(jié)；瞳孔大小可有散大，縮小和正常三種變化；模擬患者的驚厥，患者全身會(huì)真實(shí)地抽搐。（2）呼吸系統(tǒng)方面：可模擬舌后綴、喉頭水腫、喉痙攣、氣道阻塞以及左右支氣管等各種呼吸道梗阻的臨床情況，插管誤入食道自動(dòng)引起肺內(nèi)氧血紅素壓積，心動(dòng)過(guò)速［16］。（3）循環(huán)系統(tǒng)方面：全身可以觸及雙側(cè)的頸動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈12處動(dòng)脈搏動(dòng)，可以聽(tīng)診心音、Korotkoff音等.對(duì)在真實(shí)的監(jiān)護(hù)儀上對(duì)心電圖、血壓、心輸出量、心律及血?dú)?、體溫等體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄及五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)。（4）消化系統(tǒng)方面：可聞及多種腸鳴音，進(jìn)行真實(shí)進(jìn)行腹腔灌洗練習(xí)，模擬因過(guò)度吸氣或插管錯(cuò)誤而造成的胃擴(kuò)張［17］。（5）泌尿生殖系統(tǒng)方面：練習(xí)專(zhuān)科護(hù)理操作。代謝系統(tǒng)：可以自主反應(yīng)動(dòng)脈血?dú)庵岛挽o脈血?dú)庵担ㄟ^(guò)模擬監(jiān)護(hù)儀顯示，數(shù)據(jù)根據(jù)CO2及O2濃度自主地變化；操作者通過(guò)對(duì)pH值地調(diào)節(jié)，可以模擬人體新陳代謝地酸中毒和堿中毒。（6）ECS配置的監(jiān)視器，可以顯示選中的患者的26種生理數(shù)據(jù)，它會(huì)隨著模型人內(nèi)部潛在的生理特征的變化，進(jìn)行實(shí)時(shí)更新（具體數(shù)據(jù)：心率、動(dòng)脈壓、心輸出量、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積、心肌缺血指數(shù)、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、左肺容量、右肺容量、潮氣量、肺泡二氧化碳分壓、肺泡氧氣分壓、自主呼吸頻率、動(dòng)脈二氧化碳含量、動(dòng)脈氧氣含量、pH值、血液溫度、體表溫度、患者體重）。（7）液體交換平臺(tái)：可以方便地控制各種類(lèi)型液體在模擬系統(tǒng)的交換情況，包括交換量控制和交換時(shí)間控制，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者自身生理狀況自動(dòng)反應(yīng)出這些液體在體內(nèi)的生理學(xué)變化情況，系統(tǒng)內(nèi)置可控液體類(lèi)型包括—液體丟失（全血）、液體丟失（血漿）、輸注膠體液、輸注晶體液、輸注壓縮紅細(xì)胞、輸注全血細(xì)胞、尿量排出。

由于ECS模擬教學(xué)再現(xiàn)了患者的臨床護(hù)理環(huán)境，形成“理論—模擬—實(shí)踐—理論”的學(xué)習(xí)過(guò)程［18］，不僅培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)思維方法，同時(shí)活躍了教學(xué)氛圍，調(diào)動(dòng)了同學(xué)們學(xué)習(xí)積極性［19］。本研究采用病案情景模擬教學(xué)法教學(xué)，使護(hù)生親臨其境，感受到臨床患者的現(xiàn)實(shí)病情，所有的護(hù)理技能操作均在模擬患者的身上完成［20］，因此本試驗(yàn)組護(hù)生護(hù)理基礎(chǔ)考核結(jié)果比較，護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)、床單位的準(zhǔn)備、生命體征的評(píng)估與護(hù)理、注射方法、不同的給藥方式與藥物過(guò)敏搶救方法、無(wú)菌技術(shù)、患者的清潔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、患者運(yùn)送、健康教育的評(píng)分均比對(duì)照組高。儀器使用技巧考核結(jié)果比較，輸液泵、霧化吸入器、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、氧氣供氧裝置的使用技巧，霧化吸入、心肺復(fù)蘇、輸氧、乙醇擦浴、灌腸、隔離技術(shù)、鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰技術(shù)等常規(guī)護(hù)理技術(shù)的評(píng)分也比對(duì)照組高，且有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

常規(guī)教學(xué)法，局限于教師示教，學(xué)生分組單項(xiàng)技能訓(xùn)練，多媒體示范。教學(xué)方法單一，學(xué)起來(lái)枯燥無(wú)味，印象不深刻，因此護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、儀器設(shè)備的使用、常規(guī)護(hù)理技術(shù)的掌握相對(duì)比較生疏，考核成績(jī)顯然低于接受病案情景模擬教學(xué)法的護(hù)生。

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Application of Medical Records and Scenario Simulation Teaching Method in “Basic Nursing Science” Teaching Training

HUANG Si-bi，GONG Xiang-jing，HU Xiao-qing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：068-071

Objective：To investigate the value of medical records and scenario simulation teaching in“Basic Nursing Science”training teaching.Method：120 subjects were called from four-year undergraduate nursing students of 2013-2014 level，they randomly were divided into the experimental group（using medical record scene and simulation teaching） and the control group（using conventional teaching）for each 60 cases.The scenario simulation teaching quality of medical records were evaluated by examination score results of primary care，various instrument using methods and techniques，routine care technical.Result：Writing of nursing records，bed preparation unit，assessment of vital signs and nursing，injection methods，different modes of administration and drug allergy rescue methods，aseptic technique，patients cleaning care，pressure ulcer care，patient transport and health education between the two groups in the examination results of fundamentals medical care，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Skills assessment rating with two groups of nursing students medical equipment in comparison infusion pumps，nebulizers，gastric lavage machine，electric aspirator，oxygen supply device were used of the score compared，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Two groups of nurses nursing assessment rating of aerosol inhalation， cardiopulmonary resuscitation， oxygen， alcohol sponge bath， enema，isolation technology， feeding， catheterization， suctioning techniques in conventional care were compared，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The scenario simulation teaching method of medical records can significantly improve basic nursing knowledge and skills of the nursing students，these achievements are worthy of further promotion applications.

Medical records and scenario simulation teaching method； Basic nursing science；Nursing skills； Assessment rating

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.018

江西中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)課題（2014jzyb-37）

①江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330004

黃四碧

（2016-08-11） （本文編輯：程旭然）